劉帥 張寧

1）鄭州頤和醫(yī)院普通外科一病區(qū) 鄭州 450000 2）河南省中醫(yī)院（河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）肛腸科一區(qū) 鄭州 450000

環(huán)狀混合痔屬于重度痔，常因反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致貧血、痔核嵌頓、感染、壞死，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作［1-2］。外剝內(nèi)扎術(shù)和吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）是治療環(huán)狀混合痔最常用的兩種手段［3］。本文回顧性分析2019-04—2020-04間我院收治的62例環(huán)狀混合痔患者的臨床資料，以比較外剝內(nèi)扎術(shù)與PPH的療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前均經(jīng)電子結(jié)腸鏡檢查及兩位高級(jí)職稱肛腸科醫(yī)生檢查明確診斷。（2）治療依從性好，且隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重心、肺、腎臟等器官功能不全或血液、免疫系統(tǒng)疾病者。（2）直腸惡性腫瘤。（3）合并肛門失禁、肛門狹窄、肛裂、肛瘺等肛周疾病患者。（4）既往痔手術(shù)史者。根據(jù)手術(shù)方案不同分為外剝內(nèi)扎組和PPH組，各31例。2 組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2 方法（1）外剝內(nèi)扎：硬膜外麻醉，取右側(cè)臥位，肛門及肛周消毒、鋪巾。擴(kuò)肛，以腸鏡觀察直腸，清潔后暴露痔核。確定痔核大小、數(shù)量、位置。提起外痔隆起點(diǎn)，自根部向內(nèi)做倒“V”字形切口，剝離外痔靜脈叢至內(nèi)痔（齒狀線上方）部分。內(nèi)痔基底部鉗夾，采用7號(hào)絲線行“8”字縫扎，距縫扎處0.5 cm切除痔團(tuán)。止血，加壓包扎。（2）PPH組：連續(xù)硬膜外麻醉，取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。擴(kuò)肛，置入肛管擴(kuò)張器，痔核外翻。插入肛鏡縫扎器，于齒狀線上方4 cm處用2-0滑線做直腸黏膜下荷包縫合一周；將PPH專用管狀圓形吻合器置入，收緊荷包縫線并持續(xù)拉緊，旋閉吻合器后擊發(fā)（保持20 s）。旋開(kāi)吻合器，縫合出血點(diǎn)，修剪皮贅，加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量。（2）術(shù)后24 h采用視覺(jué)模擬痛覺(jué)量表（VAS評(píng)分）評(píng)估患者的疼痛程度。分值0～10分，分值越高表示疼痛越嚴(yán)重。（3）術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)通過(guò)SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)PPH組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于外剝內(nèi)扎組，術(shù)中出血量少于外剝內(nèi)扎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）術(shù)中出血量（ml ）31 35.79±5.67 5.07±1.53 25.43±6.36外剝內(nèi)扎組 31 59.48±10.24 8.19±2.28 61.04±10.18 t值PPH組11.269 6.327 16.518 P值＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 VAS評(píng)分術(shù)后24 h時(shí)PPH組患者的VAS評(píng)分為（2.38±0.95）分，顯著低于外剝內(nèi)扎組的（4.52±1.06）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝8.371，P＜0.001）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥隨訪3個(gè)月期間PPH組發(fā)生并發(fā)癥3例（9.68%），分別為出血1例、尿潴留2例。外剝內(nèi)扎組發(fā)生并發(fā)癥10例（32.26%），分別為出血3例、尿潴留4例、肛門失禁2例、肛門狹窄1例。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.769，P＝0.029）。

3 討論

外剝內(nèi)扎術(shù)殘余痔核較多，需二次手術(shù)，如組織切除較多，則易出現(xiàn)瘢痕而導(dǎo)致肛門狹窄。PPH根據(jù)“肛墊下移”學(xué)說(shuō)，通過(guò)吻合器切除齒狀線上3～4 cm處的直腸黏膜及黏膜下層并同時(shí)將斷端釘合，將肛墊懸吊上移，使肛墊解剖位置恢復(fù)正常，而且確保了肛門的控便功能［4］。同時(shí)PPH阻斷了直腸上動(dòng)脈分支對(duì)痔瘡區(qū)的血供，可在有效緩解癥狀的同時(shí)，使痔體發(fā)生缺血性萎縮［5］。該術(shù)式自20世紀(jì)90年代應(yīng)用于臨床以來(lái)，因具有操作簡(jiǎn)單、術(shù)后疼痛程度輕、肛門功能保護(hù)性好等優(yōu)勢(shì)，已在國(guó)內(nèi)外廣泛開(kāi)展［6-7］。

劉揚(yáng)等［8］研究的結(jié)果顯示，PPH治療Ⅲ期環(huán)狀混合痔效果確切，且對(duì)肛門生理功能有重要保護(hù)作用。但亦有文獻(xiàn)報(bào)告PPH手術(shù)存在懸吊不充分及處理部分外痔及皮贅的效果一般。因此，術(shù)前應(yīng)完善檢查，術(shù)中充分評(píng)估病情，根據(jù)不同情況科學(xué)選擇聯(lián)合（超聲刀）痔切除術(shù)式，以解決肛墊懸吊不充分及降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［8-9］。

本研究收集了近年來(lái)我院收治的62例環(huán)狀混合痔患者，通過(guò)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，PPH組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后24 h疼痛程度、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間等指標(biāo)，均顯著優(yōu)于外剝內(nèi)扎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分說(shuō)明PPH治療環(huán)狀混合痔的效果與安全性。

綜上所述，PPH應(yīng)用于環(huán)狀混合痔的治療中具有手術(shù)及住院時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后患者無(wú)痛苦、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，是有效、可行的手術(shù)方法。

由于本研究是回顧性研究，樣本量小、隨訪時(shí)間短，結(jié)果可能存在一定偏移。其遠(yuǎn)期效果可待擴(kuò)大樣本量并遠(yuǎn)期隨訪后進(jìn)一步驗(yàn)證。