李昌安 白麗慧

1）中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院普外科 鄭州 450000；2）鄭州市婦幼保健院 鄭州 450000

膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎是因結(jié)石的長期刺激膽囊壁，造成膽囊功能異常的膽囊良性疾病。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治療膽囊良性疾病的“金標準”［1］。文獻報道，膽囊三角解剖變異、術(shù)中粘連緊密、術(shù)者經(jīng)驗＜100例是影響LC術(shù)中膽管損傷的危險因素，而且與Calot三角解剖與腔鏡入路途徑密切相關(guān)［2-3］。鑒于此，本研究開展一項小樣本前瞻性研究，旨在探討膽囊后三角解剖入路與經(jīng)膽囊三角入路LC的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)院倫理委員會審批。納入2018-01—2020-06間于我院普外科行LC的膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎患者。納入標準：（1）均經(jīng)超聲、CT檢查明確診斷且符合相關(guān)手術(shù)指征。（2）由同一組醫(yī)生完成LC。（3）患者均簽署知情同意書。排除標準：（1）合并心、肝、腎等重要臟器功能不全及凝血功能障礙者。（2）合并消化或其他系統(tǒng)惡性腫瘤者。（3）既往有上腹部手術(shù)史患者。（4）妊娠期或哺乳期婦女或存在其他手術(shù)禁忌證患者。依據(jù)術(shù)中解剖膽囊三角的入路不同分為經(jīng)膽囊后三角解剖入路組（后三角入路組）和經(jīng)膽囊三角入路組（膽囊三角入路組）。

1.2 手術(shù)方法全麻，取仰臥位，臍緣做1 cm切口，穿刺建立氣腹，置入10 mm Trocar和腹腔鏡探查。常規(guī)4孔法分離膽囊周圍的粘連，充分暴露膽囊三角。后三角入路組：電凝鉤從膽囊底與壺腹和膽囊管的交界處切開漿膜，直至膽總管上段約0.5 cm。鈍性分離膽囊后三角疏松組織，顯露壺腹部與膽囊管大部分。將壺腹部向下翻轉(zhuǎn)，暴露壺腹三角。橫行切開壺腹三角內(nèi)的漿膜，分離壺腹前后三角，暴露膽囊管、肝總管。夾閉、切斷膽囊管，開放膽囊三角。夾閉膽囊血管后切斷，順行切除膽囊。膽囊三角入路組：切開三角區(qū)漿膜層，解剖膽囊管和膽囊動脈，確認膽囊管、膽總管和肝總管之間關(guān)系后，常規(guī)將膽囊切除。術(shù)后2組均留置引流2～3 d。

1.3 觀察指標（1）患者的基線資料。（2）中轉(zhuǎn)開腹率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。（3）術(shù)前、術(shù)后第3天炎癥因子及免疫功能指標：取靜脈血5 mL，離心后分離血清，以酶聯(lián)免疫吸附法測定腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）水平；以流式細胞檢測儀測定CD4+、CD8+水平。

1.4 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基線資料研究周期內(nèi)除18例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管結(jié)石退出外，共納入250例患者，每組125例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 中轉(zhuǎn)開腹率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率后三角入路組術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于膽囊三角入路組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 2組患者的基線資料比較

2.3 炎癥因子及免疫功能指標2組術(shù)后TNF-α、IL-6水平均高于術(shù)前，CD4+、CD8+水平均低于術(shù)前；但后三角入路TNF-α、IL-6水平低于膽囊三角入路組，CD4+、CD8+高于膽囊三角入路組。差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 2組中轉(zhuǎn)開腹部率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

表3 2組患者的炎癥因子、免疫功能指標比較（±s）

表3 2組患者的炎癥因子、免疫功能指標比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

時間 組別 例數(shù) TNF-α（ng／L） IL-6（ng／L） CD4+（%） CD8+（%）術(shù)前 后三角入路組 125 15.09±3.27 8.01±1.28 41.34±6.97 29.07±3.45膽囊三角入路組 125 15.13±3.31 8.18±1.11 41.01±6.68 28.85±3.62 t值0.096 1.122 0.382 0.492 P值 0.924 0.263 0.703 0.623術(shù)后 后三角入路組 125 19.28±3.64* 20.08±3.17* 34.95±3.04* 24.07±2.52*膽囊三角入路組 125 23.06±5.13* 32.61±4.37* 29.02±3.51* 21.74±3.05*t值6.719 25.949 14.278 6.584 P值0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

由于LC手術(shù)操作系非直視下進行手術(shù)，加之膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎患者的膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)由于粘連變異較大，故常因較大范圍分離粘連、創(chuàng)傷較大而引起免疫抑制、強烈炎癥反應(yīng)和膽管損傷［4］。經(jīng)膽囊后三角解剖入路時，其左前界為膽囊管，頂部為膽囊壺腹與膽囊管交界，右前界為膽囊壺腹部后壁、膽總管上段，后界為肝右葉臟面，呈尖端向前的三角形間隙。該間隙內(nèi)為疏松結(jié)締組織，膽囊動脈后支很少通過，故是游離、處理膽囊管和膽囊動脈的理想入路。本研究結(jié)果顯示，2組患者雖然術(shù)后的TNF-α、IL-6水平均高于術(shù)前，CD4+、CD8+水平均低于術(shù)前，但后三角入路組患者的TNF-α、IL-6水平低于膽囊三角入路組，CD4+、CD8+高于膽囊三角入路組。說明LC手術(shù)中經(jīng)膽囊后三角解剖入路與膽囊三角入路相比，不僅可清晰顯示膽囊后三角，且可充分暴露膽囊壺腹、膽囊管、膽總管上段及其相互間的關(guān)系。故有利避開了膽囊三角內(nèi)的膽囊動脈，按照“從簡至繁，從易至難”原則可清晰顯示和處理膽囊三角內(nèi)的結(jié)構(gòu)。不但簡化了手術(shù)程序，縮短術(shù)者的學習曲線，減少膽管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率；而且可降低中轉(zhuǎn)開腹率、患者的應(yīng)激反應(yīng)程度，以及對免疫功能造成的不利影響，更利于患者術(shù)后康復［5-7］。

綜上所述，對膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎患者采用經(jīng)膽囊后三角解剖入路實施LC，患者炎癥反應(yīng)輕、對免疫功能影響小、患者術(shù)后恢復快。