曹天帥

河南溫縣人民醫(yī)院骨外科 溫縣 454850

踝關(guān)節(jié)包括距骨滑車與脛腓骨下端關(guān)節(jié)面，是完成行走、跳躍等活動的重要關(guān)節(jié)。踝關(guān)節(jié)面積雖小但需承擔(dān)較大壓力，因此骨折發(fā)生率較高，常合并三角韌帶損傷，治療難度較大而影響患者的活動能力及生活質(zhì)量，并給患者帶來較大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［1-2］?；诖?，我們開展此項小樣本前瞻性研究，旨在比較錨釘修復(fù)聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折并三角韌帶損傷的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)院倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。納入2018-01—2020-01間于我院行手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)CT檢查確診，無手術(shù)禁忌證［3］。（2）臨床資料與影像學(xué)資料完整。（3）無意識障礙或精神疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折。（2）有酗酒或藥物依賴史。（3）近2個月內(nèi)服用過抗凝藥物。根據(jù)不同術(shù)式分為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)組（對照組）和錨釘修復(fù)聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)組（觀察組）。

1.2 方法對照組：腰硬聯(lián)合麻醉，取健側(cè)臥位，墊高患肢。置充氣止血帶止血，充氣時間＜90 min。逐層切開暴露外踝并行骨折復(fù)位。于腓骨外側(cè)取合適腓骨遠(yuǎn)端鋼板固定，可采用克氏針鉆取通道以盡量保留骨量。行弧形切口暴露內(nèi)踝，探查內(nèi)踝狀況，清理軟組織，復(fù)位踝關(guān)節(jié)。于骨折線垂直方向采用克氏針固定。應(yīng)用可吸收線修補三角韌帶。C型臂X線機透視檢查脛腓穩(wěn)定性，不穩(wěn)定則用復(fù)位鉗緊收下脛腓聯(lián)合，并用螺釘貫穿1層脛骨和2層腓骨皮質(zhì)，以固定外踝脛腓前聯(lián)合和韌帶脛矩關(guān)節(jié)面，縫合切口。以石膏托固定患肢，并行消腫處理。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合錨釘修復(fù)。三角韌帶修復(fù)改為：淺層韌帶斷裂，以可吸收線直接修補；內(nèi)踝附著點撕脫，置入帶線錨釘并縫合固定三角韌帶；體部或距骨附著點斷裂，距骨內(nèi)置帶線錨釘，內(nèi)踝尖鉆骨孔，1對釘尾縫線用于韌帶修補，另1對穿出內(nèi)踝骨孔用于固定。術(shù)后處理同對照組。

1.3 評價指標(biāo)（1）患者的基線資料。（2）手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后住院時間、骨折愈合時間。（3）分別于術(shù)后1、6個月采用視覺模擬評分法（VAS）［4］評價患者疼痛程度（0分表示無痛，10分表示劇痛）。根據(jù)踝關(guān)節(jié)Baird-Jackson評分標(biāo)準(zhǔn)［5］評估踝關(guān)節(jié)功能（包含跑步、活動范圍、疼痛、穩(wěn)定性等項目，滿分100分。得分越高表示功能越強）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，以χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料共納入92例患者，2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2 手術(shù)時間等指標(biāo)2組手術(shù)時間與術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組住院時間、骨折愈合時間比對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組手術(shù)時間等指標(biāo)比較（±s）

表2 2組手術(shù)時間等指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）住院時間（d）骨折愈合時間（周）觀察組 46 105.34±10.38 60.10±8.76 14.27±1.83 12.05±0.89對照組 46 108.25±10.20 58.67±8.83 18.24±2.26 14.12±1.13 t值1.356 0.780 9.259 9.760 P值0.178 0.438 0.000 0.000

2.3 VAS、Baird-Jackson評分術(shù)后1個月時，觀察組患者VAS評分比對照組低，Baird-Jackson評分比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后6個月時，2組患者Baird-Jackson評分比第1個月高，且觀察組比對照組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但2組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 術(shù)后2組患者VAS、Baird-Jackson評分比較（±s，分）

表3 術(shù)后2組患者VAS、Baird-Jackson評分比較（±s，分）

注：與同組術(shù)后1個月比較，*P＜0.05

評分術(shù)后1個月 觀察組時間 組別 例數(shù) VAS評分 Baird-Jackson 46 5.31±1.20 62.36±8.32對照組 46 6.64±1.35 52.10±6.30 t值4.994 6.668 P值 0.000 0.000術(shù)后6個月 觀察組 46 2.47±0.56* 86.84±5.38*對照組 46 2.55±0.42* 74.52±5.35*t值0.775 11.013 P值0.440 0.000

3 討論

踝關(guān)節(jié)主要包括脛骨遠(yuǎn)端、腓骨遠(yuǎn)端與距骨，是維持人體平衡與提供負(fù)重能力的重要關(guān)節(jié)。踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性由所有結(jié)構(gòu)共同維持，因此較為脆弱，任何損傷均會影響穩(wěn)定性［6］。三角韌帶為踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)，對穩(wěn)定性的維持起重要作用，同時也是較易受損部位。其主要由淺、深兩層組成。淺層作用為維持踝關(guān)節(jié)與距骨的穩(wěn)定性，防止踝關(guān)節(jié)外旋外翻，主要包括脛矩韌帶與脛舟韌帶；深層由前后脛矩韌帶組成，主要維持關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性，亦可防止距骨外側(cè)偏移［7-8］。

三角韌帶解剖結(jié)構(gòu)及其與周圍關(guān)系十分復(fù)雜，部分學(xué)者曾認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后形成的瘢痕組織可促使三角韌帶自行修復(fù)，術(shù)中無須修補。而近年來大量臨床研究證實，術(shù)中未行三角韌帶修復(fù)，術(shù)后患者易出現(xiàn)站立與步行不穩(wěn)、踝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀［9］。三角韌帶損傷最明顯的臨床表現(xiàn)是踝關(guān)節(jié)活動度降低。目前切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)已廣泛應(yīng)用于治療踝關(guān)節(jié)骨折并三角韌帶損傷。在C型臂X線機引導(dǎo)下可有效復(fù)位骨折端，并通過可吸收線對三角韌帶進行修補。但傳統(tǒng)的縫線固定修補法操作復(fù)雜、創(chuàng)傷較大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)［10］；帶線錨釘修復(fù)法是一種操作簡便的新型修補方式。本研究探討了錨釘修復(fù)聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的臨床效果，結(jié)果顯示：觀察組患者的住院時間與骨折愈合時間比對照組短，術(shù)后1個月時的VAS評分比對照組低，術(shù)后1個月、6個月時的Baird-Jackson評分比對照組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。包毅敏［12］的研究報告也指出，錨釘修復(fù)聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷的應(yīng)用價值較高，可有效減輕早期疼痛癥狀，促進踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。分析其中原因在于：（1）帶線錨釘采用高低螺紋設(shè)計，釘尾帶有縫線，用于三角韌帶修復(fù)時，其釘尾縫線分別用于修補與固定，操作簡單。（2）錨體可植入骨組織，因此創(chuàng)傷較小，不影響韌帶愈合，患者術(shù)后早期可行康復(fù)訓(xùn)練，進而促進關(guān)節(jié)恢復(fù)［11］。

綜上所述，錨釘修復(fù)聯(lián)合切開復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷，能有效促進患者術(shù)后恢復(fù)、改善患者疼痛癥狀和增強踝關(guān)節(jié)功能，臨床效果顯著。但仍需更大樣本前瞻性隨機對照研究予以證實。