郭東東

河南西平縣人民醫(yī)院骨科 西平 463900

股骨頸骨折是臨床常見的骨折類型，多見于合并骨量疏松、關(guān)節(jié)周圍肌群退變，以及反應(yīng)力下降的老年人群［1］。非手術(shù)治療患者需長(zhǎng)時(shí)間臥床，以引發(fā)壓瘡、呼吸道感染、下肢深靜脈血栓形成（DVT）等并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的預(yù)后；手術(shù)治療有利于避免臥床相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［2］。收集2017-01—2019-10間于我院骨科行手術(shù)治療的120例老年股骨頸骨折患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，以探討人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）均有明確外傷史，受傷至就診時(shí)間不足72 h，未合并其他部位骨折及內(nèi)臟損傷。（2）術(shù)前均經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查確診為有明顯移位的GardenⅢ、Ⅳ型骨折。（3）患者未并存嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病、手術(shù)耐受性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，以及股骨頸病理性骨折和陳舊性骨折。（2）合并多種內(nèi)科系統(tǒng)疾病，手術(shù)耐受性差。（3）各種原因未能完成隨訪者。按手術(shù)方法分為2組，各60例。股骨頭置換組：男29例，女31例；年齡65～83歲，平均72.88歲。摔傷39例，交通事故傷21例。GardenⅢ型36例，Ⅳ型24例。全髖關(guān)節(jié)置換組：男28例，女32例；年齡64～83歲，平均71.67歲。摔傷40例，交通事故傷20例。GardenⅢ型38例，Ⅳ型22例。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

1.2 治療方法［4-5］氣管插管全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。經(jīng)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)15～18 cm弧形切口，逐層切開進(jìn)入關(guān)節(jié)囊。髖關(guān)節(jié)置換組：測(cè)量股骨頭并與術(shù)前影像學(xué)資料的測(cè)量結(jié)果進(jìn)行比較。將股骨頭取出后行股骨頸截骨。將匹配的全關(guān)節(jié)假體以前傾15°、俯傾45°置入?；顒?dòng)髖關(guān)節(jié)確認(rèn)復(fù)位以及無阻力后，創(chuàng)面嚴(yán)密止血，放置負(fù)壓引流，縫合切口。股骨頭置換組：股骨頸截骨，將股骨頭取出。徹底清理髖臼，髓腔銼擴(kuò)髓。置入合適的股骨頭假體。活動(dòng)髖關(guān)節(jié)確認(rèn)復(fù)位滿意后，嚴(yán)密止血，放置負(fù)壓引流，縫合切口。2組均于術(shù)后72 h拔除負(fù)壓引流管。患肢置于外展、旋轉(zhuǎn)中立位。指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)行床上活動(dòng)、床邊站立、不負(fù)重拄拐及棄拐行走直至完全負(fù)重［2-3］。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)（1）手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后引流量和住院時(shí)間。（2）術(shù)后隨訪12個(gè)月期間的并發(fā)癥，包括切口血清腫、髖部疼痛、下肢深靜脈血栓形成（DVP）、假體脫位。（3）末次隨訪，依據(jù)髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［6］評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能：包括功能、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、畸形4項(xiàng)，總分100分。優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：70～78分；差：＜70分。優(yōu)良率＝（優(yōu)+良）例數(shù)／總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況與術(shù)后指標(biāo)全髖關(guān)節(jié)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量多于股骨頭置換術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組術(shù)后引流量和住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組術(shù)中情況和術(shù)后指標(biāo)比較（±s）

表1 2組術(shù)中情況和術(shù)后指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后引流量（mL） 術(shù)后住院時(shí)間（d）髖關(guān)節(jié)置換組 60 114.89±12.71 621.51±91.42 71.81±13.09 15.41±3.61股骨頭置換組 60 89.09±9.49 438.39±76.78 76.79±16.41 17.09±3.18 t值8.910 8.401 1.305 1.933 P值＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率術(shù)后隨訪期間髖關(guān)節(jié)置換組患者的髖部疼痛和假體脫位發(fā)生率低于股骨頭置換組，但2組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組術(shù)后隨訪期間的并發(fā)癥比較比較［n（%）］

2.3 髖關(guān)節(jié)功能末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)置換組患者的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于股骨頭置換組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能比較［n（%）］

3 討論

隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化加劇，老年股骨頸骨折的發(fā)病率亦逐年升高。雖然手術(shù)治療可利于患者早期進(jìn)行功能鍛煉，有效降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，但由于老年患者常并存多系統(tǒng)內(nèi)科疾病，對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)、方式，以及圍術(shù)期的管理提出了更高的要求［7-8］。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)［9-10］目前對(duì)股骨頸骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的界定尚未達(dá)成共識(shí)。有研究并認(rèn)為早期（骨折后24～72 h內(nèi)）手術(shù)有利于縮短臥床時(shí)間、降低術(shù)后病死率；而72 h后延遲施術(shù)則可增加手術(shù)難度，而影響手術(shù)成功率；但有學(xué)者認(rèn)為，晚期手術(shù)（入院至手術(shù)時(shí)間≥48 h）有利于提升患者對(duì)手術(shù)的耐受性而顯著改善預(yù)后。我們同意有關(guān)報(bào)道的觀點(diǎn)：早期手術(shù)（入院至手術(shù)時(shí)間≥48 h）可降低術(shù)后病死率，而對(duì)于并存內(nèi)科疾病較多的患者，在控制內(nèi)科疾病后晚期手術(shù)，可以讓患者最大程度受益。

3.2 手術(shù)方式［11-12］對(duì)于骨折移位不明顯的GardenⅠ、Ⅱ型老年股骨頸骨折或?qū)κ中g(shù)耐受性差的患者，應(yīng)選擇創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)用時(shí)短、出血少等的內(nèi)固定手術(shù)。對(duì)于有明顯移位的GardenⅢ、Ⅳ型老年股骨頸骨折患者，則應(yīng)首選術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。我們對(duì)120例老年股骨頸骨折患者分別實(shí)施人工股骨頭置換術(shù)及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。結(jié)果顯示：人工股骨頭置換術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。但術(shù)后長(zhǎng)期行走引起的髖臼軟骨繼發(fā)性磨損、疼痛、假體脫位或下沉等并發(fā)癥多，影響髖關(guān)節(jié)功能的遠(yuǎn)期效果，故適用于對(duì)術(shù)后活動(dòng)性要求不高、并存嚴(yán)重多系統(tǒng)內(nèi)科疾病、對(duì)手術(shù)耐受性差的65歲以上的患者。而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)因可避免股骨頭與髖臼軟骨的直接接觸，故術(shù)后髖部疼痛和假體脫位發(fā)生率低，更利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。但其需置換髖臼，術(shù)中出血多、手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)，故適用于手術(shù)耐受性好、術(shù)后活動(dòng)量較大，以及預(yù)期壽命較長(zhǎng)的老年患者。

綜上所述，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折各有優(yōu)劣，前者更有利于患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，后者創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少。應(yīng)依據(jù)患者的一般情況、骨折類型、移位程度、對(duì)功能的要求等，權(quán)衡利弊，采取最適宜的手術(shù)治療方法。