張五德

河南汝州市第一人民醫(yī)院普外科 汝州 467599

急性穿孔是胃十二指腸潰瘍的常見并發(fā)癥，其發(fā)病急劇，病情進展快，病情篤重，需急診給予干預(yù)［1］，其中手術(shù)是最佳的治療手段。由于高效抗?jié)兒涂褂拈T螺旋桿菌藥物的應(yīng)用，穿孔修補術(shù)已成為首選的術(shù)式［2］，

腹腔鏡和開腹穿孔修補術(shù)是目前臨床常用的兩種手術(shù)方法［3］。本研究收集我科行穿孔修補術(shù)的76例急性胃十二指腸潰瘍穿孔患者的臨床資料，進行回顧性分析，以探討腹腔鏡穿孔修補術(shù)的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018-01—2020-08間我科行穿孔修補術(shù)的76例急性胃十二指腸潰瘍穿孔患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、

X線等影像學(xué)檢查，以及術(shù)中探查確診。（2）病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心、肺、肝、腎功能不全，有腹部手術(shù)病史，以及合并上消化道出血和幽門梗阻者。（2）術(shù)中病理學(xué)檢查提示胃癌穿孔的患者。依據(jù)修補術(shù)式分為腔鏡組（39例）和開腹組（37例）。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。患者及其家屬均簽署早期同意書。

1.2 方法腔鏡組［4-5］：全身麻醉，取頭高足低仰臥位。臍下緣作1 cm切口，建立氣腹，維持CO2腹壓12～14 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。置入10 mm Trocar和腹腔鏡探查。于兩側(cè)鎖骨中線肋緣下各置入一枚5 mm Trocar和腔鏡器械。用2號絲線沿胃腸縱軸全層間斷縫閉穿孔3～4針，將大網(wǎng)膜覆蓋和固定其上。對疑似胃癌穿孔者，應(yīng)切除潰瘍組織送病理學(xué)檢查，以排除胃癌穿孔。生理鹽水沖洗腹腔，放置腹腔引流管，縫合切口。開腹組在全麻下經(jīng)上腹正中切口行穿孔修補術(shù)。術(shù)后2組均行正規(guī)內(nèi)科抗?jié)冎委煛?/p>

1.3 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)時間、術(shù)中出血量。（2）術(shù)后24 h、48 h依據(jù)視覺模擬評分法（VAS）［6］評價患者術(shù)后的疼痛程度（分值為0～10分，0分為無痛，10分為劇痛）和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)。（3）術(shù)后第1天的C反應(yīng)蛋白（CRP）、粒細胞百分比，以及白介素-6（IL6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。（4）術(shù)后首次下床活動時間、肛門排氣時間、進食時間、住院時間。（5）并發(fā)癥（切口感染、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者的一般資料比較

2.2 術(shù)中情況腔鏡組的手術(shù)時間短于開腹組、術(shù)中出血量少于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者術(shù)中情況比較（±s）

表2 2組患者術(shù)中情況比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL）39 61.62±6.14 34.75±7.47開腹組 37 86.68±11.45 52.66±9.48 t值腔鏡組- 11.976 9.173 P值-0.000 0.000

2.3 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)腔鏡組術(shù)后VAS評分、鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)，以及首次下床活動時間、肛門排氣時間、進食時間、住院時間等指標(biāo)均優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

表3 2組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

VAS評分（分）組別 例數(shù)術(shù)后24 h 術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛藥使用（次）首次下床活動時間（h）首次排氣時間（h）首次進食時間（d）術(shù)后住院時間（d）41.23±4.27 2.34±0.16 6.64±2.35開腹組 37 2.44±0.09 3.24±0.15 5.42±2.12 33.46±5.13 72.14±6.27 4.58±0.12 10.24±3.16 t值 17.297 29.460 7.764 19.656 25.234 68.758 5.65腔鏡組 39 2.04±0.11 2.26±0.14 2.20±1.45 13.86±3.44 5 P值0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 術(shù)后第1天應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)術(shù)后第1天腔鏡組的CRP、粒細胞百分比，以及IL-6、TNF-α水平均低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組第1天應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

表4 2組第1天應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) CRP（mg／L）粒細胞百分比（%）IL-6（ng／L）TNF-α（ng／L）腔鏡組 39 98.32±11.24 76.41±12.36 28.68±6.84 62.16±10.24開腹組 37 176.59±19.11 86.15±13.76 39.66±7.47 85.57±11.56 t值21.899 3.250 6.688 9.357 P值0.000 0.002 0.000 0.000

2.5 并發(fā)癥腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 2組并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討論

急性胃十二指腸潰瘍穿孔。依據(jù)潰瘍病病史，突發(fā)上腹部刀割樣疼痛，迅速向全腹蔓延，明顯腹膜刺激癥狀，典型“板狀腹”，肝濁音界消失、X線透視膈下可見游離氣體等，便可確診。對于年輕、空腹穿孔、全身情況較好、腹膜炎體征較輕且局限在右上腹的患者，可采取體位、禁飲食、持續(xù)胃腸減壓、全腸內(nèi)營養(yǎng)支持、抗?jié)兯幬镆约邦A(yù)防水電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿失衡等非手術(shù)治療外，大多患者一旦確診應(yīng)及時予以手術(shù)治療。近年來由于高效抗?jié)兯幬锏膽?yīng)用，胃十二指腸潰瘍已取得了非常顯著的療效，也使手術(shù)方式發(fā)生了改變，穿孔修補術(shù)聯(lián)合術(shù)后正規(guī)抗?jié)兯幬镏委?，已基本取代了胃大部切除術(shù)。尤其是隨著腹腔鏡技術(shù)的日漸成熟和微創(chuàng)器械的更新，腹腔鏡穿孔修補術(shù)因具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，已成為治療急性胃十二指腸潰瘍穿孔的主要手術(shù)方式［8］。

與傳統(tǒng)開腹穿孔修補術(shù)比較，腹腔鏡穿孔修補的主要特點有：（1）切口小，不但對腹壁的脂肪、肌肉等組織的損傷小，而且Trocar還可保護切口，避免被腹腔內(nèi)漏出的胃腸內(nèi)容物及感染的滲出液沾染。（2）CO2氣腹擴大了手術(shù)空間，不但可對腹腔進行全面探查，避免發(fā)生誤診或漏診，而且可全方位徹底清洗腹腔。（3）手術(shù)野被腹腔鏡鏡頭清晰放大在監(jiān)視器的屏幕上，不但便于術(shù)者明確穿孔位置和精準(zhǔn)施術(shù)，而且可減小手術(shù)創(chuàng)傷，減輕手術(shù)導(dǎo)致的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)［9］。（4）在相對封閉的腹腔內(nèi)通過微創(chuàng)器械實施手術(shù)，對腹腔內(nèi)的臟器和內(nèi)環(huán)境干擾小。（5）患者術(shù)后疼痛輕，有利于早期下床活動。因此腹腔鏡穿孔修補的手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快、進食時間早，以及術(shù)后切口感染、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率低，患者術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短。

本研究對腹腔鏡和開腹穿孔修補術(shù)治療急性胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床應(yīng)用價值進行了比較，結(jié)果顯示，腔鏡組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、VAS評分、鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)、下床活動時間、肛門排氣時間、進食時間、并發(fā)癥總發(fā)生率和住院時間等指標(biāo)，均顯著優(yōu)于開腹組。與諸多的研究結(jié)果相仿［10-11］。

綜上所述，與開腹手術(shù)比較，腹腔鏡穿孔修補術(shù)治療急性胃十二指腸潰瘍穿孔，創(chuàng)傷小、疼痛輕、應(yīng)激反應(yīng)輕、患者術(shù)后恢復(fù)快。但需嚴(yán)格掌握手術(shù)指征、規(guī)范進行手術(shù)操作、把握中轉(zhuǎn)開腹的時機，以及術(shù)后行正規(guī)的內(nèi)科抗?jié)冎委煛?/p>