王小栩 曹華

鄭州大學第一附屬醫(yī)院咽喉頭頸外科 鄭州 450052

喉癌是耳鼻喉頭頸外科臨床較為常見的一種惡性腫瘤，早期聲門型喉癌是其主要類型［1］。目前放療、開放性手術及經(jīng)支撐喉鏡顯微手術是早期喉癌的主流干預措施［2］。近年來我科開展了一項小樣本前瞻性研究，旨在探討常規(guī)喉裂開術與經(jīng)支撐喉鏡鼻內鏡下聯(lián)合低溫等離子射頻消融切除術治療早期聲門型喉癌的臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)我院倫理委員會審批。納入2016-11—2018-01間于我院行手術治療的早期聲門型喉癌患者。納入標準：（1）均符合《耳鼻咽喉頭頸外科學》中喉癌及癌前病變相關診斷標準且經(jīng)病理證實。（2）均為鱗癌。（3）患者均簽署知情同意書。排除標準：（1）凝血功能障礙者。（2）合并循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病及嚴重肝、腎功能不全者。（3）術前進行放、化療者。（4）存在咽喉部位先天性發(fā)育不良或畸形者，以及既往有頸部手術史和隨訪資料不全者。根據(jù)不同手術方式分為常規(guī)喉裂開術組（對照組）和在全身麻醉下經(jīng)支撐喉鏡鼻內鏡下低溫等離子射頻消融切除術組（觀察組）。

1.2 手術方法術前完善喉鏡等檢查了解腫瘤生長部位、波及范圍、聲帶的活動度等情況。觀察組：氣管插管全麻，患者取平臥位，支撐喉鏡經(jīng)口置入后將聲門充分暴露，采用鼻內窺鏡對聲門病灶實施探查。設置等離子射頻系統(tǒng)參數(shù)，喉鉗提起腫物，應用低溫等離子刀經(jīng)腫物基底部腫物邊緣4～5 mm處開始消融切除。根據(jù)腫物所在位置確定消融切除范圍（Tis期腫瘤可保留聲韌帶，T1期可切除聲韌帶及部分聲帶肌，若喉前聯(lián)合部分病變，可將前聯(lián)合病變部位至甲狀軟骨內膜一并切除）。取各個方向切緣組織送冰凍切片檢查，如切緣陽性，須繼續(xù)擴大切除范圍，再次取切緣送冰凍切片檢查，直至切緣陰性為止。等離子系統(tǒng)或電凝止血，結束手術。對照組：患者仰臥位，墊肩頭后仰，局部麻醉下行氣管切開。經(jīng)氣管切口插管進行全身麻醉。經(jīng)頸正中做T形切口，保證術野清晰。觀察頸部淋巴結，逐層切開皮膚、皮下組織。切開會厭兩側緣，暴露喉咽腔，明確腫瘤位置及浸潤情況。輔以電刀切除腫瘤，灼燒邊緣，保證病灶周圍0.5 cm范圍內無殘余腫瘤組織。切除聲帶癌部位和下聲帶肌，修復喉創(chuàng)面，封閉喉腔后逐層縫合。2組患者術后均予以常規(guī)抗感染1～3 d，防止術區(qū)感染及喉黏膜水腫［3-4］。

1.3 觀察項目（1）手術時間、術中出血量和術后住院時間。（2）術后疼痛程度應用視覺模擬疼痛評分法（VAS）評價。（3）采用黏膜恢復評分標準［5］評價術后4周黏膜恢復情況。分值0～5分，分值越高說明恢復越好。（4）術后并發(fā)癥及隨訪期間復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學分析數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件記性分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料應用百分率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者的基線資料本研究周期內共納入符合標準的患者96例，2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2 手術時間等指標觀察組患者的手術時間、術后住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，術后VAS評分及4周時黏膜恢復評分優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 術后隨訪期間并發(fā)癥及復發(fā)率觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2組患者術后隨訪期間復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 2組手術時間等指標比較（±s）

表2 2組手術時間等指標比較（±s）

組別 例數(shù) 手術時間（min） 術出血量（mL） 術后住院時間（d） 術后VAS評分（分） 黏膜恢復評分（分）觀察組 48 18.90±3.56 11.39±3.10 7.24±1.09 2.70±0.4 4.10±0.59對照組 48 51.26±7.81 89.40±13.62 11.38±2.17 3.68±0.69 2.68±0.44 χ2值7 26.121 38.682 11.812 8.133 13.367 P值0 0 0 0 0

表3 2組患者術后并發(fā)癥及復發(fā)率比較

3 討論

聲門型喉癌因病變初期即可出現(xiàn)明顯聲嘶癥狀，早期診斷率較高。喉裂開術等開放性手術治療早期聲門型喉癌由于術野暴露理想，故病變切除徹底，適應證廣。但手術創(chuàng)傷大，術中常行氣管切開等操作，頸部切口瘢痕美容效果差，術后患者聲學異常且吞咽功能及生活質量受到嚴重影響。所以僅適于腫瘤范圍大、暴露困難、放療不敏感等患者。近年隨著微創(chuàng)外科技術的迅速發(fā)展，支撐喉鏡等腔鏡微創(chuàng)治療早期聲門型喉癌已得到臨床認可，其中支撐喉鏡低溫等離子治療早期喉癌的優(yōu)勢在于：（1）通過射頻能量使病灶組織凝固、壞死。相對于開放手術創(chuàng)傷更小，術后不易發(fā)生感染、前聯(lián)合粘連等并發(fā)癥，創(chuàng)面愈合快、恢復時間短，切口美容性好。（2）與CO2激光手術相比，其操作溫度更低，對周邊組織的熱損傷小，不僅能夠減少周圍組織燒傷、水腫，同時可最大限度減輕患者術后疼痛感。（3）集切割、止血、沖洗、吸引于一體，術區(qū)清潔度更為理想，減少了煙霧及血液對視野的不利影響；配合高清內鏡多角度探查，組織層次辨識度得到顯著提高，使直視下辨認困難的隱蔽病變區(qū)域能夠有效暴露，提高了腫瘤切割范圍的精確性，手術盲區(qū)得到進一步縮小，從而避免了殘留和降低復發(fā)風險［6］。

本研究結果顯示，與常規(guī)喉裂開術比較，經(jīng)支撐喉鏡鼻內鏡下聯(lián)合低溫等離子射頻消融切除術治療早期聲門型喉癌，具有手術時間短、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)勢，且術后隨訪期間復發(fā)率無明顯增加，效果滿意。此外，為提高該術式的效果及安全性，實施期間需注意：（1）術前應熟悉患者喉內聲帶旁間隙、舌骨甲狀會厭間隙等天然屏障薄弱處的腫瘤病灶，如發(fā)現(xiàn)其靠近或侵犯以上部位時，應將手術范圍適當擴大。（2）術中操作溫度低，對其止血效果產(chǎn)生一定影響，對于動脈或較大靜脈性出血應輔助雙極及長柄電刀等止血措施，以降低術后遲發(fā)出血的風險［7］。（3）微創(chuàng)手術后可結合低劑量放射治療，以有效殺滅或抑制常規(guī)開放術中難以察覺的遺留腫瘤細胞，從而最大限度降低復發(fā)和轉移概率［8-9］。（4）鑒于本次研究樣本量有限及隨訪時間不長，其確切應用結果尚需進一步研究論證。