朱少功 張德志 劉猛 楊麗

河南鄭州人民醫(yī)院 1）普外科 2）消化內(nèi)鏡中心 鄭州 450000

結(jié)直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，僅次于肺癌和胃癌之后居第3位，病死率高居惡性腫瘤的前5位［1-2］。雖然腹腔鏡根治術(shù)是主要和有效的治療手段，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍是導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)和影響患者生存的主要原因［3］。有研究結(jié)果表明，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)比值（metastatic lymph node ratio，MLNR）可顯著影響非Ⅴ期患者的預(yù)后［4］。選擇一種有效的示蹤劑用于對(duì)結(jié)直腸癌及淋巴結(jié)進(jìn)行定位標(biāo)記，指導(dǎo)手術(shù)切除和淋巴結(jié)清掃范圍，可使患者最大受益?；诖?，我們參考有關(guān)文獻(xiàn)資料［5-6］開(kāi)展一項(xiàng)小樣本前瞻性研究，以初步探討術(shù)前內(nèi)鏡下注射納米碳在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審批。納入2019-01—2020-06間于我科行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)結(jié)腸鏡及病理學(xué)檢查確診，并符合相關(guān)手術(shù)指征［7］。（2）患者精神狀況及依從性良好。結(jié)腸鏡可順利通過(guò)腫瘤部位。（3）患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變及凝血功能障礙患者。（2）有腹腔手術(shù)史，腹腔粘連嚴(yán)重或腫瘤轉(zhuǎn)移者。（3）非根治性手術(shù)者。根據(jù)術(shù)前是否行內(nèi)鏡下注射納米碳分為納米碳標(biāo)記組和非標(biāo)記組。

1.2 方法非標(biāo)記組術(shù)前不行內(nèi)鏡下注射標(biāo)記納米碳。納米碳標(biāo)記組于術(shù)前1天行內(nèi)鏡下注射標(biāo)記納米碳。

1.2.1 標(biāo)記試劑和設(shè)備 納米碳混懸液原液（商品名：卡娜琳，重慶萊美藥業(yè)股份有限公司；濃度：0.25 mg／0.5 mL）。電子結(jié)腸鏡（CF-Q260AI，日本奧林巴斯公司）。內(nèi)鏡注射針（nm-200U-0423，日本奧林巴斯公司）。

1.2.2 標(biāo)記方法［8-9］常規(guī)腸道準(zhǔn)備，行結(jié)腸鏡檢查，尋找腫瘤病灶。將內(nèi)鏡注射針距腫瘤病灶外緣1cm的范圍分4～6個(gè)注射點(diǎn)以45°角進(jìn)針刺入腸壁內(nèi)，每個(gè)點(diǎn)緩慢注射納米碳混懸液原液0.25 mL，注意勿穿透腸壁，以防發(fā)生滲漏。

1.2.4 手術(shù)方法 2組均在全麻下依據(jù)中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)結(jié)直腸癌診療指南2019版中的有關(guān)要求實(shí)施結(jié)直腸癌根治手術(shù)［10］。將清掃的淋巴結(jié)（其中黑染的淋巴結(jié)予以標(biāo)記）送常規(guī)病理學(xué)檢查。

1.4 觀察指標(biāo)（1）患者的臨床資料。（2）手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院時(shí)間。（3）淋巴結(jié)清掃數(shù)及陽(yáng)性轉(zhuǎn)移數(shù)，＜5 cm的淋巴結(jié)清掃數(shù)及陽(yáng)性轉(zhuǎn)移數(shù)，腫瘤與病灶環(huán)周切緣距離（CRM）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料2組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組患者的一般資料比較

2.2 手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)納米碳標(biāo)記組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均顯著短（少）于非標(biāo)記組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較（±s）

表2 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 肛門排氣時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）納米碳標(biāo)記組 43 178.25±16.52 110.42±10.79 3.27±1.04 9.34±1.36非標(biāo)記組 43 213.63±20.48 120.68±16.26 4.35±1.32 13.32±1.73 t值9.120 3.566 4.395 12.267 P值0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 并發(fā)癥2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組并發(fā)癥比較［n（%）］

2.4 淋巴結(jié)檢出情況及CRM納米碳標(biāo)記組的淋巴結(jié)清掃數(shù)、陽(yáng)性轉(zhuǎn)移數(shù)，＜5 cm的淋巴結(jié)清掃數(shù)和腫瘤與CRM 均優(yōu)于非標(biāo)記組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但＜5 cm的淋巴結(jié)陽(yáng)性轉(zhuǎn)移數(shù)2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2組淋巴結(jié)檢出情況及CRM比較（±s）

表4 2組淋巴結(jié)檢出情況及CRM比較（±s）

組別 例數(shù) 淋巴結(jié)清掃數(shù)（枚）淋巴結(jié)陽(yáng)性轉(zhuǎn)移數(shù)（枚）＜5 cm淋巴結(jié)清掃數(shù)（枚）＜5 cm淋巴結(jié)陽(yáng)性轉(zhuǎn)移數(shù)（枚） CRM（cm）納米碳標(biāo)記組 43 19.36±3.68 7.15±2.25 6.68±3.46 3.38±1.79 6.42±1.62非標(biāo)記組 43 15.44±2.86 5.35±1.56 3.55±2.26 2.96±1.41 4.76±1.54 t值5.515 4.311 4.966 1.209 4.870 P值0.000 0.000 0.000 0.230 0.000

3 討論

文獻(xiàn)資料顯示，近20年來(lái)，結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率逐漸上升，越來(lái)越成為威脅國(guó)人健康的重要疾?。?1］。對(duì)可切除結(jié)直腸癌的患者，手術(shù)是首選的治療方式。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)已廣泛應(yīng)用于臨床［12］。但術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍是導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和死亡的主要原因。因此選擇一種有效的示蹤劑行淋巴結(jié)示蹤，對(duì)指導(dǎo)術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍，改善患者的預(yù)后具有重要意義［13］。納米碳混懸液是近年來(lái)臨床研究較多的淋巴結(jié)示蹤劑。

本研究前瞻性納入近年來(lái)于我科行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者，在術(shù)前1天行內(nèi)鏡下注射納米碳。經(jīng)與未行納米碳標(biāo)記的患者比較，結(jié)果顯示：納米碳標(biāo)記組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短（少）于非標(biāo)記組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納米碳標(biāo)記組的淋巴結(jié)清掃數(shù)、陽(yáng)性轉(zhuǎn)移數(shù)，以及＜5 cm的淋巴結(jié)清掃數(shù)和CRM均優(yōu)于非標(biāo)記組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且未增加并發(fā)癥的發(fā)生率。充分表明了術(shù)前內(nèi)鏡下注射納米碳在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。與相關(guān)研究的結(jié)果相符合［13］。其主要原因在于：（1）利于術(shù)者迅速確認(rèn)病灶及淋巴結(jié)清掃范圍，可縮短手術(shù)時(shí)間。（2）術(shù)中可依據(jù)納米碳標(biāo)記的病灶部位及淋巴結(jié)進(jìn)行精準(zhǔn)切除和淋巴結(jié)清掃，有利于減少術(shù)中出血量及手術(shù)創(chuàng)傷，患者術(shù)后恢復(fù)快。

綜上所述，在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)前行內(nèi)鏡下注射納米碳，可提升淋巴結(jié)檢出率和準(zhǔn)確進(jìn)行病理分期，有助于縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，以及促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)和減少住院時(shí)間，手術(shù)效果滿意。但仍需多中心、更大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究予以證實(shí)。