王松茂 侯秀偉 徐永輝 胡軍華 劉雅普 李鵬 吳廣良

河南漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院 漯河 462300

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是常見的腰椎退行性疾病，常合并椎間盤退變。腰腿痛、下肢麻木等為主要臨床癥狀。對非手術(shù)治療無效的患者需要進行手術(shù)治療，臨床常用的術(shù)式有后路半椎板切除開窗髓核摘除術(shù)、顯微鏡下椎間盤摘除術(shù)，以及經(jīng)皮椎間孔鏡（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）髓核摘除術(shù)［1］。經(jīng)椎間孔入路和經(jīng)椎板間入路是PTED常用的兩種入路方法。我院一項回顧性研究表明，兩種手術(shù)入路均可顯著改善患者的VAS評分及ODI指數(shù)評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。基于此，我們開展了此項小樣本前瞻性研究，以探討經(jīng)皮椎間孔入路與經(jīng)皮椎板間入路PTED治療LDH的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)院倫理委員會審批，患者及其家屬均簽署知情同意書。納入2015-10—2019-03間于我院行PTED治療的125例LDH患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有明顯的下肢神經(jīng)根性疼痛、腰痛伴下肢放射痛等癥狀。（2）經(jīng)影像學(xué)檢查顯示單節(jié)段腰椎間盤突出。（3）經(jīng)正規(guī)保守治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)提示節(jié)段性腰椎不穩(wěn)或滑脫者。（2）心肺功能不佳、全身感染、凝血功能障礙等無法耐受手術(shù)者。（3）多節(jié)段病變或術(shù)后復(fù)發(fā)者。根據(jù)手術(shù)入路方式分為經(jīng)椎間孔入路組（椎間孔組）和經(jīng)椎板間入路組（椎板間組）。

1.2 手術(shù)方法患者取俯臥位，骨突處墊枕，腹部懸空，C臂X線機透視定位目標(biāo)間隙。常規(guī)消毒、鋪巾，0.5%利多卡因局部浸潤麻醉。椎間孔組：C臂X線機透視穿刺目標(biāo)間隙。置入導(dǎo)絲，穿刺點做8 mm切口，逐級套筒擴張軟組織并行椎間孔成型。置入工作通道并再次透視確認通道位置。應(yīng)用德國Joimax椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)清除通道內(nèi)凝血塊，鏡下雙極射頻電凝止血。髓核鉗取出突出的髓核組織，并用射頻刀頭將破損纖維環(huán)成型。鏡下確認硬膜囊搏動良好，神經(jīng)根松弛，患肢變輕松，取出脫出物量與影像學(xué)檢查結(jié)果相符，結(jié)束手術(shù)，全層縫合切口。椎板間組：正中線旁開1.5～2.0 cm做8 mm切口，擴張?zhí)淄仓鸺墧U張后置入工作套筒。透視確認目標(biāo)節(jié)段無誤后應(yīng)用德國Joimax椎間孔鏡系統(tǒng)，清理軟組織、黃韌帶破口并逐漸擴大。酌情使用磨鉆擴大椎板間隙，沿椎板間隙外側(cè)緣緊貼關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)逐層咬開黃韌帶進入椎管，顯露神經(jīng)根。椎板咬骨鉗咬除骨性結(jié)構(gòu)暴露神經(jīng)根。摘除致壓髓核，尋找纖維環(huán)破口后行射頻消融、止血。確認硬膜囊搏動良好，神經(jīng)根松弛，患肢變輕松，取出脫出物量與影像學(xué)檢查結(jié)果相符，全層縫合切口，結(jié)束手術(shù)。2組患者術(shù)后遵醫(yī)囑在腰圍保護下適時下床活動；出院后注意休息，避免持重物；腰圍保護3個月后可逐步脫離腰圍恢復(fù)正常生活。

1.3 觀察指標(biāo)（1）患者一般資料及圍術(shù)期指標(biāo)。（2）統(tǒng)計術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后3個月及12個月患者的腰腿痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；術(shù)前、術(shù)后各隨訪時間點的腰腿痛VAS評分及ODI指數(shù)采用重復(fù)測量的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料及圍術(shù)期指標(biāo)2組患者的年齡、性別，以及術(shù)中出血量、住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；椎板間組手術(shù)時間和術(shù)中透視次數(shù)均顯著短（少）于椎間孔組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 2組術(shù)后各時間點VAS評分、ODI評分2組患者術(shù)前的VAS評分、ODI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第1天、6個月、12個月的VAS評分、ODI評分均較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 2組患者的基線資料及圍術(shù)期指標(biāo)比較

表2 2組手術(shù)前后各時間點VAS評分、ODI評分比較（±s）

表2 2組手術(shù)前后各時間點VAS評分、ODI評分比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

VAS評分（分）ODI評分（分）組別 例數(shù)個月椎間孔組 68 7.11±0.87 1.47±0.62* 0.74±0.44* 0.24±0.91* 39.35±3.67 14.65±3.06* 11.76±2.28* 9.76±3.17術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后6個月 術(shù)后12*椎板間組 57 7.04±0.79 1.53±0.69* 0.67±0.51* 0.36±0.85* 38.94±3.99 15.72±3.48* 11.25±1.91* 8.97±4.05*t值 0.467 0.512 0.824 0.757 0.598 1.829 1.340 1.22 3 0.641 0.610 0.412 0.451 0.551 0.07 0.183 0.224 P值

3 討論

隨著椎間孔鏡技術(shù)的發(fā)展和相關(guān)手術(shù)器械的改進，PTED技術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切、花費少等優(yōu)點，已成為治療LDH的主要手段［2-3］。諸多研究結(jié)果也證實了PTED 技術(shù)治療LDH 的有效性及可行性［4-7］。其中經(jīng)椎板間入路的優(yōu)勢為［8-9］：（1）與常規(guī)后路開放手術(shù)相似，學(xué)習(xí)曲線相對較短。（2）與椎間孔入路比較，其手術(shù)入路更寬，定位簡單；而且術(shù)中透視次數(shù)較少，可操作空間更大。（3）工作通道能在椎間隙內(nèi)自由旋轉(zhuǎn)、擺動，進而提高術(shù)者手術(shù)操作性，尤其適用于遠處脫垂游離型的LDH患者。（4）手術(shù)操作難度相對較低，手術(shù)視野較大，對神經(jīng)根的分離和鈣化病灶的切除程度較高。其主要不足有：（1）術(shù)中對硬膜及神經(jīng)根牽拉刺激較多，尤其位于硬膜腹側(cè)的突出髓核，取出時對周圍神經(jīng)組織騷擾較大，局麻下手術(shù)患者術(shù)中體驗差，追加局麻藥物效果不佳，而且有椎管內(nèi)麻醉風(fēng)險。（2）術(shù)中發(fā)生椎管內(nèi)麻醉時，患者無法及時、準(zhǔn)確對刺激反饋，不但增加了椎管內(nèi)手術(shù)操作風(fēng)險，而且提高了神經(jīng)根和硬膜損傷的概率，尤其在通道進入椎管時，在原有椎間盤突出、椎管狹窄的基礎(chǔ)上增加椎管內(nèi)內(nèi)容物，會進一步對神經(jīng)根造成損傷［10］。（3）椎板間間隙隨著位置升高，逐漸變窄，尤其在上腰椎，上位椎板下緣覆蓋椎間隙，且椎管內(nèi)內(nèi)容物較低位椎間隙多，手術(shù)風(fēng)險相應(yīng)增加。經(jīng)椎間孔入路的優(yōu)勢有：（1）不打開椎板及黃韌帶等后方結(jié)構(gòu)，由生理間隙進入，對周圍組織干擾小，不破壞后方結(jié)構(gòu)，大大降低了術(shù)后粘連的發(fā)生率［11］。（2）對無法耐受長時間俯臥位的高齡老年患者可取側(cè)臥位完成手術(shù)。（3）隨著內(nèi)鏡技術(shù)的提高及手術(shù)器械的改進，尤其是椎間孔擴大成型技術(shù)的運用，更適用于遠處游離型、鈣化型等LDH的患者［12-13］。（4）經(jīng)椎間孔自然孔道操作，對腰椎穩(wěn)定性無明顯影響，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短［14］。其主要不足有：（1）良好的靶點穿刺是手術(shù)成功的重要保證，因此對術(shù)者的操作水平要求較高，術(shù)者需熟悉腰椎間孔的解剖、功能及病理變化，學(xué)習(xí)曲線相對較長［15-17］。（2）L5／S1節(jié)段的局部解剖結(jié)構(gòu)與上位腰椎區(qū)別較大，橫突間隙較其他腰椎橫突間隙更為狹窄，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)更靠外側(cè)，橫突較其他節(jié)段更寬，且更靠下，常常向尾側(cè)彎曲；再加上側(cè)方髂骨的阻擋，在部分病例中實施側(cè)后方椎間孔入路手術(shù)困難重重，需要對椎間孔進行較多的成型，甚至需髂骨打孔。這往往限制了通道的角度，使鏡下視野進一步縮小，增加了手術(shù)失敗風(fēng)險。因此針對高髂嵴、L5橫突寬大或L5／S1椎間孔狹窄合并遠處脫垂游離、鈣化等特殊類型的LDH，椎間孔入路會延長手術(shù)時間，增加并發(fā)癥風(fēng)險［18］。

本研究結(jié)果顯示，兩種入路均有滿意療效，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但椎間孔組對周圍組織干擾??；對特殊類型L5／S1的LDH，后路椎板間入路術(shù)中透視次數(shù)及手術(shù)時間明顯減少，在特殊類型的LDH中仍起著不可替代的作用。

綜上所述，PTED技術(shù)是治療LDH的常用技術(shù)，兩種入路方式均有確切的效果、獨特的功能和作用，亦有各自的不足。但仍需更大樣本前瞻性隨機對照研究予以證實。