王家興 任建莊

鄭州大學第一附屬醫(yī)院放射介入科 鄭州 450052

膽汁分泌亢進在臨床上較為罕見，國內外鮮有報道［1-3］。其特征性表現是膽道引流術后或膽道梗阻緩解后，肝臟大量分泌膽汁，有的日分泌量甚至可達3 000～5 000 mL，嚴重者可導致血容量不足、酸堿失衡及電解質代謝紊亂，甚至肝衰。目前臨床上對膽汁分泌亢進多采用內科補液作為應對策略，治療周期長，方法繁瑣且無法取得較為滿意的療效。本研究回顧性分析23例惡性梗阻性黃疸一期經皮肝穿膽管外引流（biliary external drainage，BED）術后并發(fā)膽汁分泌亢進患者的臨床資料，探討介入治療的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017-04—2019-12間我院收治的23例惡性梗阻性黃疸一期BED術后出現膽汁分泌亢進患者的臨床資料。男14例，女9例。原發(fā)性膽管癌13例，胰頭癌3例，壺腹癌2例，其他轉移癌侵及膽管5例?；颊咭黄谛g后1～3 d出現膽汁分泌異常增多，引流量＞1 500 mL／d且持續(xù)＞3 d。患者均因膽汁大量丟失導致血容量不足，其中18例合并不同程度的低鉀血癥或低鈉血癥，繼而出現乏力、納差、口渴等癥狀。最大引流量達1 900～6 000 mL／d，平均3 039 mL／d，引流的膽汁顏色淺淡，多呈稀水樣。

1.2 治療方法確診膽汁分泌亢進后，根據患者病情選擇二期治療方案。12例行內外引流術（biliary internal-external drainage，BIED），7例行膽道支架置入（percutaneous transhepatic cholangial stent，PTCS），4例無法開通閉塞段繼續(xù)行BED+空腸營養(yǎng)管置入。PTCS術中常規(guī)置入內外引流管，PTCS和BIED術后內外引流管均關閉外口行單純內引流。BED+空腸營養(yǎng)管置入者，收集膽汁于腸內營養(yǎng)袋中，將4 h內分泌的膽汁經無菌紗布過濾凈化后加溫至35℃～40℃，經營養(yǎng)管回輸，輸完后用無菌生理鹽水沖管。術后每隔1 d復查電解質、肝功能，給予保肝和糾正水電解質代謝紊亂等治療。

1.3 觀察指標及療效判斷（1）患者二期術前已行一期外引流3～5 d，直接膽紅素有所下降，因此主要觀察患者二期術前及術后2周肝功能、電解質變化等指標。（2）并發(fā)癥（胰腺炎、膽道出血、引流管堵塞、菌血癥等）及住院時間。（3）二期術后2周用直接膽紅素（Direct Bilirubin，DBIL）下降程度及臨床癥狀（乏力、納差、口渴等）改善情況評價治療效果。顯效：DBIL下降程度≥50%，臨床癥狀完全改善。有效：DBIL下降程度≥50%，臨床癥狀部分改善。無效：DBIL下降程度＜50%，無論臨床癥狀是否改善。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數據進行統(tǒng)計分析。對資料進行正態(tài)性檢驗；計量資料符合正態(tài)分布的用（±s）表示，進行配對樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 肝功能及電解質變化術后2周患者的DBIL、GGT、ALP均較二期術前顯著下降，血K+、Na+水平亦較術前顯著改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。18例術前因膽汁大量丟失合并不同程度的低鉀血癥或低鈉血癥者，電解質于二期術后2～3 d迅速糾正，此后電解質穩(wěn)定在正常水平。4例BED患者引流量分別于術后的第7天、9天、10天降至1 000 mL以下，此后維持在500～800 mL左右，出院前拔除空腸營養(yǎng)管。

2.2 并發(fā)癥1例BIED患者于二期術后第10天出現引流管堵塞，給予疏通清洗后復通。1例BIED患者于二期術后第2天出現胰腺炎，給予空腸營養(yǎng)管置入、營養(yǎng)支持，以及其他對癥治療后好轉。其余患者均順利出院，住院時間（25.8±2.7）d。

2.3 療 效顯 效18 例（78.26%），有 效4 例（17.39%），無效1例（4.35%）?？傆行蕿?5.65%（22／23）。

表1 二期術前、術后2周肝功能、電解質變化

3 討論

惡性梗阻性黃疸是由膽管癌、胰頭癌、膽囊癌或各種轉移癌壓迫肝管或膽管引起膽汁排出受阻，從而出現一系列梗阻性黃疸的表現［4］。經皮肝穿刺膽管引流術（PTBD）和膽道支架作為姑息性的減黃策略，可以改善肝功能，延長生存時間［5］。正常成人肝臟每天膽汁分泌量為800～1 000 mL，膽道術后膽汁分泌亢進患者通常＞1 500 mL／d。隨著大量膽汁丟失，患者會出現不同程度的水和電解質代謝紊亂、酸堿失衡及肝功能嚴重損傷。

膽道術后發(fā)生膽汁分泌亢進的機制至今尚不明確。郭小青［6］認為與早期肝硬化有關。夏中平［7］認為其直接原因與膽道梗阻有關，長期膽道梗阻導致毛細膽管通透性改變，梗阻解除后肝臟血管張力驟然減低，肝內血流增加，肝臟細胞功能代償性增加，膽汁分泌增多。但本組僅有8例合并肝硬化，其發(fā)病機制是否與肝硬化有關有待進一步的研究證實。鄭培秋［8］認為肝內膽管明顯擴張時膽汁分泌亢進發(fā)生率很高，肝內膽管的擴張程度可作為預示膽汁分泌亢進的主要指標。本組中23例患者均存在不同程度的膽管擴張，這與鄭培秋的觀點相符。本組中1例引流量達到6 000 mL／d，臨床上極為罕見。該患者術前ALP為1 624 U／L，GGT為2 104 U／L，兩項反映膽道壓力的指標均明顯高于其他患者，這在一定程度上反映了膽汁分泌亢進患者膽汁分泌量的多少與膽道壓力有關。

膽汁分泌亢進多見于T管外引流或BED術后，BIED術后較少見。本組23例患者均于BED術后診斷為膽汁分泌亢進，未發(fā)現BIED術后并發(fā)膽汁分泌亢進的患者。其原因在于：（1）由于膽汁經充分的內引流后直接進入腸道，即使存在膽汁分泌亢進，但膽汁中的電解質未出現大量丟失，因此不會有相應的臨床癥狀。（2）BIED術后通常立即關閉外口或內外同時開放3 d后關閉外口，這就導致觀察到的引流量可能不＞1 000 mL／d，或無法觀察到具體引流量。同時，膽汁分泌亢進是一個漸進的過程，存在高峰期，在外口關閉前尚未出現引流量急劇增多。這些都可能是該病在BIED術后不易被發(fā)現的原因。

膽汁中富含大量膽色素、膽固醇、Na+、K+、HCO3-等，膽汁大量丟失易造成血容量不足、嚴重酸堿失衡及電解質代謝紊亂等并發(fā)癥。有學者［9-10］主張多應用生長抑素或大量補液治療膽汁分泌亢進，但單純補液及藥物治療周期較長，增加了患者住院時間及經濟負擔。對于老年患者，大量補液會加重心臟負荷，增加了心衰風險。代鴻［11］等報道了45例膽道術后膽汁大量丟失的患者行補液治療，但其中3例老年腫瘤患者因心肺功能較差，死于心肺功能衰竭。而介入治療避免了膽汁丟失，不必通過長時間大量補液維持內環(huán)境。本組18例電解質代謝紊亂的患者于術后1～3 d電解質迅速得以糾正，后續(xù)無須輸液維持水電解質平衡。住院期間所有患者均未出現心肺相關并發(fā)癥，住院時間為（25.8±2.7）d，較國內報道［6，11］的（42.5±15.8）d和（50±18）d明顯縮短。

無論BIED還是PTCS其實質都是內引流，其治療膽汁分泌亢進具有其獨到優(yōu)勢：（1）有利于修復黏膜層和恢復腸黏膜屏障功能［12］。（2）可順應正常生理解剖回納膽汁，維護了肝腸循環(huán)，避免進一步損傷肝腎功能。國內外均有膽汁大量丟失致腎功能損傷的報道［13-14］。有研究［15-16］證實應用經鼻腸管膽汁自體回輸或口服膽汁亦可取得良好的臨床效果。但留置鼻管及口服膽汁給患者帶來的生活不便及不適感是顯而易見的，而內引流只需夾閉外口即可，便于護理，提高了患者的生活質量。本組中4例因無法開通閉塞段行外引流聯合經鼻空腸營養(yǎng)管膽汁自體回輸，患者術后恢復良好，引流效果明顯，但均訴咽喉部輕度不適。內引流和膽道支架置入在減黃方面并無明顯差異，但支架的遠期通暢率較引流管高，能顯著延長患者生存期，提高患者舒適度及減輕患者心理壓力［17-19］。膽道支架與內引流管均可有效減黃，但膽道支架術后膽道感染發(fā)生率更低［20］。因此，我們認為在不考慮經濟因素的條件下，對于合并有膽汁分泌亢進的惡性梗阻性黃疸患者，可以優(yōu)先考慮膽道支架置入，以使患者最大受益?；谔岣呋颊呱钯|量，應以內引流為首選，其次再考慮經鼻空腸營養(yǎng)管膽汁自體回輸。

本組總有效率為95.65%（22／23）。其中4例有效的患者，二期術后2周DBIL下降程度＞50%且水電解質代謝未見紊亂，但患者仍存在納差、乏力等不同癥狀，考慮與其年齡偏大、腫瘤晚期體質較差有關。1例BIED治療無效的患者為術后第10天引流管堵塞導致引流不暢所致，給予引流管疏通清洗后3天膽紅素下降至二期術前的50%以下。本組中有1例BED、1例PTCS患者分別于術后7個月、13個月時出現引流管及支架堵塞，因無法開通閉塞段，給予留置外引流管，均于術后第1天再次出現膽汁分泌亢進，單日最大引流量分別為1 900 mL及2 500 mL，我們再次給予經鼻空腸營養(yǎng)管膽汁自體回輸，術后第8天、10天引流量降至1 000 mL以下。我們認為既往存在膽汁分泌亢進的患者即使膽道梗阻解除、引流量恢復至正常水平，仍存在再次并發(fā)膽汁分泌亢進的某種“易感”因素，再次出現膽道梗阻時很可能再次并發(fā)膽汁分泌亢進，臨床應高度警惕。

綜上所述，膽汁分泌亢進的治療主要在于減輕膽道壓力和回納膽汁。介入治療可同時做到這兩點，技術成熟且安全、有效、方便。雖然BIED及PTCS患者未能觀察到引流量是否穩(wěn)定在正常范圍內，但膽紅素明顯下降、電解質代謝紊亂得以糾正，以及臨床癥狀消失，已經達到了臨床治療膽汁分泌亢進的目的。

本研究為回顧性分析，樣本量較小，具有一定的局限性。同時，是否可以將內外引流應用于T管引流術后并發(fā)膽汁分泌亢進中，需要臨床實踐驗證。目前，針對膽汁分泌亢進，哪種治療方式更具優(yōu)勢仍需要臨床進一步探索。