袁玲 苑中甫 常蕾 賈叢 李志花

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科 鄭州 450052

子宮脫垂是一種常見的婦科疾病，主要表現(xiàn)為陰道腫物脫出、下腹墜痛、尿失禁、排尿困難、排便異常等，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［1］。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及患者對保留子宮的需求增高，腹腔鏡手術(shù)已廣泛用于子宮脫垂的治療。本研究通過對76例行腹腔鏡手術(shù)要求保留子宮的子宮脫垂患者的臨床資料進行分析，探討腹腔鏡下子宮腹壁懸吊術(shù)的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015-01—2019-05間我院行腹腔鏡手術(shù)的76例要求保留子宮的子宮脫垂患者的臨床資料。根據(jù)POP-Q分期系統(tǒng)進行臨床分度。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）盆腔脫垂定量（POP-Q）分度≥Ⅱ度。（2）符合保留子宮的適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）POP-Q＜Ⅱ度。（2）合并其他嚴(yán)重婦科疾病及嚴(yán)重器官功能不全等。按不同腹腔鏡術(shù)式分為子宮腹壁懸吊術(shù)組（研究組，40例）和子宮骶骨岬懸吊術(shù)組（對照組，36例）。研究組Ⅱ度脫垂13例，Ⅲ度脫垂25例，Ⅳ度脫垂2例；對照組Ⅱ度脫垂11例，Ⅲ度脫垂23例，Ⅳ度脫垂2例。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2 方法術(shù)前行1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴，口服復(fù)方聚乙二醇清潔腸道。氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。常規(guī)建立氣腹，維持腹壓14 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。置入腹腔鏡探查，排除手術(shù)相關(guān)禁忌證。研究組：單極電鉤于子宮前壁及相對應(yīng)的腹壁位置分別形成一約2 cm×2 cm大小的創(chuàng)面。用10號絲線從子宮體前壁右側(cè)進針，然后背帶式縫合子宮體，從子宮體前壁左側(cè)出針。拉緊縫線，在恥骨聯(lián)合上方約3 cm處做一個1 cm長的橫切口，自切口左側(cè)置入穿刺器，將左側(cè)尾線從穿刺器拉出，右側(cè)尾線做相同處理。在體外牽拉縫線，使子宮前壁緊貼于前腹壁，拉緊雙側(cè)縫線打結(jié)。對照組：分離子宮膀胱間腹膜反折、直腸反折腹膜，下推膀胱，暴露宮頸前壁、宮骶韌帶。在宮頸左右側(cè)闊韌帶打洞，將網(wǎng)帶橫臂繞宮頸并與宮頸縫合固定?？v臂沿右側(cè)結(jié)腸旁溝上拉，無張力縫合固定于第一骶骨前筋膜，妥善縫合結(jié)腸旁溝切口，將網(wǎng)帶包埋于腹膜后。合并陰道前后壁膨出者，行陰道前后壁修補。手術(shù)結(jié)束前需行婦科檢查確保子宮頸外口均在坐骨棘水平以上。術(shù)后留置尿管24 h，給予抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間。（2）術(shù)后1 a POP-Q分度。POP-Q分度≥Ⅱ度為復(fù)發(fā)。（3）采用盆腔臟器脫垂／尿失禁性功能問卷（PISQ-12）評分評價患者性生活質(zhì)量。（4）術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況2組手術(shù)均順利完成。研究組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組手術(shù)相關(guān)情況比較（±s）

表2 2組手術(shù)相關(guān)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）出血量（m L）術(shù)后住院時間（d）40 62.40±18.22 28.08±11.40 4.91±0.75對照組 36 104.11±17.66 66.31±9.86 5.94±0.76 t值研究組10.110 15.552 5.897 P值＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 術(shù)前及術(shù)后1 a時的POP-Q分度2組患者術(shù)前及術(shù)后1 a的POP-Q分度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但均顯著優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2值分別為7.463、6.258，均P＜0.05）。見表3。術(shù)后隨訪1 a內(nèi)，2組患者均無復(fù)發(fā)。

表3 2組患者術(shù)前及術(shù)后1 a時的POP-Q分度比較［n（%）］

2.3 術(shù)前及術(shù)后1 a時PISQ-12評分2組患者術(shù)前PISQ-12評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 a時2組的PISQ-12評分均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 2組患者術(shù)前及術(shù)后1 a時PISQ-12評分比較（±s）

表4 2組患者術(shù)前及術(shù)后1 a時PISQ-12評分比較（±s）

PISQ-12組別 例數(shù)評分術(shù)前 術(shù)后1 a t值 P值40 25.03±5.99 13.18±2.09 12.032 ＜0.05對照組 36 25.00±5.29 12.94±1.91 13.219 ＜0.05 t值研究組0.019 0.500 P值0.887 0.618

2.4 術(shù)后并發(fā)癥研究組術(shù)后發(fā)生尿頻1例，2個月后自行緩解；對照組術(shù)后發(fā)生網(wǎng)片暴露1例，行網(wǎng)片修補術(shù)后癥狀改善。

3 討論

子宮脫垂常見于中老年經(jīng)產(chǎn)婦，隨著脫出物伴隨的一系列癥狀，對患者的生活質(zhì)量帶來極大影響［2］。手術(shù)是治療子宮脫垂的有效手段，其目的是緩解癥狀，恢復(fù)盆腔的正常解剖位置及臟器功能，并維持良好的性功能質(zhì)量。目前尚無治療子宮脫垂的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，應(yīng)依據(jù)子宮脫垂程度、生育及性生活需求等因素綜合考慮。子宮切除術(shù)是治療子宮脫垂的常用方法，但術(shù)后盆底支持結(jié)構(gòu)進一步削弱，陰道殘端有再次脫垂的可能［3］。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及患者對保留子宮需求的增高，腹腔鏡下保留子宮的術(shù)式得到越來越廣泛應(yīng)用［4］。

腹腔鏡下子宮骶骨岬懸吊術(shù)是利用網(wǎng)片將宮頸縫合固定于第一骶骨前筋膜，對盆底支持結(jié)構(gòu)進行恢復(fù)。有文獻［5］論述了其可行性。但是該術(shù)式由于使用了網(wǎng)片，操作相對困難。同時存在一定的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，如周圍臟器的損傷及感染等近期并發(fā)癥，遠期并發(fā)癥如網(wǎng)片暴露侵蝕周圍組織或形成肉芽組織，導(dǎo)致排尿排便困難等。此外，使用網(wǎng)片也增加了治療費用。

腹腔鏡下子宮腹壁懸吊術(shù)是根據(jù)以往剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮與腹壁粘連導(dǎo)致子宮上提的經(jīng)驗設(shè)計。由于位于腹前壁的腹直肌鞘組織堅韌，具有較強的抗拉力作用，將子宮懸吊于腹壁，對于子宮具有較好的保留作用，同時使陰道軸得以恢復(fù)。其手術(shù)操作關(guān)鍵點為在子宮體前壁與相對應(yīng)的腹壁形成創(chuàng)面使其發(fā)生粘連，并用絲線加固，使子宮上升至坐骨棘水平，從而達到改善子宮脫垂癥狀的目的［6］。其主要適用于有保留生育愿望的年輕患者或有子宮脫垂而陰道前后壁膨出不嚴(yán)重的中老年患者。謝海容等［7］的研究證明腹腔鏡下子宮腹壁懸吊術(shù)治療子宮脫垂療效確切，既保留了子宮，又恢復(fù)了陰道長度，為提高患者術(shù)后性生活質(zhì)量提供了保障。該術(shù)式因腹直肌鞘周圍沒有豐富的神經(jīng)和血管，操作安全簡單，同時又避免了網(wǎng)片使用帶來的術(shù)后并發(fā)癥，并且降低了患者的住院費用。由于該手術(shù)方式要求保留子宮，故對于合并有宮頸、陰道潰瘍的患者，需在潰瘍愈合后再行手術(shù)。此外，手術(shù)過程中需注意懸吊子宮于適當(dāng)?shù)母叨?，避免出現(xiàn)過高或者過低的情況，以免術(shù)后發(fā)生下腹部牽扯痛和尿頻等并發(fā)癥。

本研究對腹腔鏡下子宮腹壁懸吊術(shù)與腹腔鏡下子宮骶骨岬懸吊術(shù)的效果進行比較。結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方式均可有效改善患者脫垂分度、性生活質(zhì)量，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但腹腔鏡下子宮腹壁懸吊術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間均明顯優(yōu)于腹腔鏡下子宮骶骨岬懸吊術(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。充分表明腹腔鏡下子宮腹壁懸吊術(shù)的操作更為簡便、創(chuàng)傷更小，有利于縮短手術(shù)時間和促進患者術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后并發(fā)癥方面，子宮腹壁懸吊術(shù)后發(fā)生尿頻1例，可能與子宮懸吊位置不當(dāng)有關(guān)，但2個月后患者自行緩解；而子宮骶骨岬懸吊術(shù)后發(fā)生網(wǎng)片暴露1例，且需行再次手術(shù)進行網(wǎng)片修補。所有患者術(shù)后隨訪1 a內(nèi)均無復(fù)發(fā)，其長期療效有待進一步研究。

綜上所述，腹腔鏡下子宮腹壁懸吊術(shù)治療子宮脫垂，操作簡單、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后住院時間短，能有效恢復(fù)盆底結(jié)構(gòu)、改善盆底功能、提高患者性生活質(zhì)量，是一種操作簡單、療效確切、經(jīng)濟安全的手術(shù)方式。