劉超峰 許艷華 劉彥

昆明醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院第二門診部，昆明650000

在當今社會人們越來越關(guān)注面部美觀，改善頜面部的美觀已經(jīng)成為正畸治療的重要目標之一。許多正畸醫(yī)生[1-2]認為在進行正畸矯治設(shè)計時應(yīng)充分考慮患者的側(cè)貌外形，達到最大程度的軟組織外形的美觀是正畸治療的重要目標，因而對矯治結(jié)束病例能否達到美觀需求也是許多正畸醫(yī)生關(guān)注的重點。而在當今世界較為受正畸工作者推崇的用于矯治結(jié)束病例的評價標準為美國正畸學會客觀評分系統(tǒng)（American Board Orthodontic Objective Grading System，ABO-OGS）。ABO-OGS 有8個測量指標，分別是：排列、邊緣嵴高度、頰舌向傾斜度、咬合關(guān)系、咬合接觸、覆蓋、鄰牙接觸關(guān)系和根平行度。所有的指標均按特定的評分標準進行評價計分，其評分標準客觀、有效、可重復性高，能最大程度上避免評分時的主觀干擾，為美國正畸學會（American Board of Orthodontic，ABO）臨床考核的重要組成部分，并且為目前公認的用于正畸結(jié)束病例評價的標準指數(shù)。Andrews六要素是Andrews[3-4]最新提出的作為牙齒、牙弓和頜骨最理想的治療目標，主要包括6項：牙弓核心線差異、切牙前后位差異、Spee 曲線深度、牙弓頰舌向差異、上頜骨寬度差異和牙弓內(nèi)其他間隙變化。牙弓核心線與ABO-OGS中的鄰接關(guān)系這項指標均表示牙齒在牙列中是否存在擁擠或間隙的狀況，理想的切牙前后向位置包括：切牙位于基骨中心、牙齒排列于牙弓理想的位置、下切牙的位置與上切牙的理想位置相匹配以及上切牙的臨床冠中心（FA）點位于GALL 線前后2 mm 范圍內(nèi)這4 項指標，而前3 項指標正對應(yīng)于ABO-OGS 中切牙排列、前牙覆蓋、鄰接關(guān)系、根平行度這4項測量指標，只是第4項指標包含了上切牙的位置與面部軟組織側(cè)貌的聯(lián)系，Spee 曲線深度與ABOOGS 中邊緣嵴高度、咬合關(guān)系及咬合接觸相對應(yīng)，上頜骨寬度差異對應(yīng)于ABO-OGS中的后牙覆蓋這項指標，Andrews六要素中牙弓內(nèi)其他間隙變化這項測量指標與ABO-OGS的咬合關(guān)系也存在一定的關(guān)系，而且Andrews 六要素與ABO-OGS 均存在頰舌向傾斜度這項測量指標。雖然Andrews六要素與ABO-OGS 中存在相似的測量指標，但是測量的指標其對應(yīng)的參照點不同，Andrews六要素是以WALA 嵴及GALL 線作為參照標志的，主要是因為Andrews 曾研究發(fā)現(xiàn)人的WALA 嵴自2 歲以后就基本上不再發(fā)生變化，而ABO-OGS是以鄰牙、對頜牙或牙弓作為參考標志。本研究旨在將Andrews口頜面協(xié)調(diào)六要素與ABO-OGS對矯治結(jié)束病例進行測量分析比較，以確定Andrews六要素能否作為矯治結(jié)束病例新的評價體系。

1 材料和方法

1.1 研究對象

從2015 年7 月—2019 年7 月經(jīng)昆明醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院正畸醫(yī)生采用直絲弓矯治技術(shù)矯治結(jié)束的160 例病例，男46 例，女114 例。納入標準：1）既往無正畸治療史：2）正畸治療結(jié)束后的模型、X線曲面斷層片及其他基本資料齊全（包含矯治前中后的面相及口內(nèi)相）；3）全牙列無修復體，除矯治需要拔牙外無缺牙；4）簽署正畸治療知情同意書。排除標準：1）正畸正頜聯(lián)合治療的病例，包括有正頜手術(shù)指征[治療前X 線頭影測量分析上齒槽座點-下齒槽座點-鼻根點（ANB）角大于6°或小于-6°，上下頜骨骨性前突或后縮量大于3 mm]的病例；2）雙期矯治的病例；3）替牙期病例。

1.2 分組與數(shù)據(jù)的初步處理

160例患者均用Andrews六要素測量尺與ABO測量尺進行測量計分及評價病例通過情況。

1.3 測量方法

1.3.1 Andrews 口頜面協(xié)調(diào)六要素測量方法與標準使用Andrews 六要素測量尺對選擇的160 例研究對象正畸治療結(jié)束后的模型、X線頭顱側(cè)位片及面相進行測量，并將結(jié)果記錄于Andrews六要素臨時核心差異（interim core discrepancy，ICD）診斷記錄表。測量指標參照Andrews 六要素診斷標準[3-4]，包括：牙弓核心線差異、切牙前后位差異、Spee曲線深度、牙弓頰舌向差異、上頜骨寬度差異和牙弓內(nèi)其他間隙變化（間隙、片切和過小牙等），其中ICD 值為上述各項指標計分值之和。本研究中，將總計分的計算定義為各單項指標的絕對值之和。根據(jù)Andrews六要素診斷標準，ICD 值處于-6～+4 的視為簡單病例，超過+4 分或低于-6 視為矯治難度大病例。本研究中，將ICD 值處于-6～+4的病例占總病例數(shù)的比例分別定為通過率。

1.3.2 ABO-OGS 測量方法與標準 使用ABO 測量尺對研究對象正畸治療結(jié)束后的模型進行測量，采用目測法對患者的X 線曲面斷層片進行測量計分。在ABO-OGS 標準[5-8]中，測量指標包括8 項：牙齒排列、邊緣嵴高度、頰舌向傾斜度、咬合接觸、咬合關(guān)系、覆蓋、鄰接關(guān)系及根平行度。根據(jù)ABO-OGS 臨床評測標準，評分低于20 分視為通過，超過30 分視為病例不通過，21～30 分認為還有通過的可能。本研究中，將評分低于30 分的病例占總病例數(shù)的比例定為通過率。

1.4 數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計學分析

所有測量數(shù)據(jù)均為同一測量者1 周內(nèi)3 次測量得平均值獲得，使用SPSS 17.0 軟件包所有病例應(yīng)用2種臨床評價通過率進行統(tǒng)計學檢驗，該資料是二分類計數(shù)資料，應(yīng)選用完全隨機設(shè)計四格表資料的X2檢驗。另外，并計算Andrews六要素及ABOOGS 的總計分與各單項計分的均值、標準差以及各單項計分占總計分的比例。

2 結(jié)果

2.1 2種不同評價標準病例評價情況

經(jīng)Andrews 六要素測量尺測量后，有134 例病例通過評價標準，26 未通過評價標準，通過率為83.8%，經(jīng)ABO 測量尺測量后，有138例病例通過評價標準，22 未通過評價標準，病例通過率為86.3%。經(jīng)統(tǒng)計學分析，Kappa 值為0.626，處于0.61～0.80，說明2 種評價方法具有高度的一致性。經(jīng)X2檢驗得X2值為0.196，P值為0.658＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，故可認為Andrews 六要素與ABO-OGS對矯治結(jié)束病例的評價存在一致性。

2.2 研究對象Andrews六要素評價的單項計分、總計分

在Andrews六要素的各單項評價標準中，上切牙前后位差異的計分均值（3.91±1.15）最高，其次為上頜骨寬度差異（1.93±1.09）、下切牙前后位差異（1.71±1.25） 及上牙弓頰舌向差異（1.34±0.44）、下牙弓頰舌向差異（1.44±0.82）。而上、下牙弓核心線計分在所有單項中最低，其均值分別為0.27±0.15 與0.31±0.13。因此可以認為上切牙前后位差異、上下牙弓頰舌向差異及上頜骨寬度差異對總計分的影響較大，而牙弓核心線對總計分的影響較?。ū?）。

表1 Andrews六要素單項計分及總計分情況Tab 1 The single score and total score of Andrews six elements

2.3 研究對象ABO-OGS評價的單項計分、總計分

在ABO-OGS 的各單項評價標準中，牙齒排列與邊緣嵴高度的計分均值分別為5.22±2.95、4.92±1.83，占總計分的比例最高。頰舌向傾斜度與咬合關(guān)系在總計分中所占的比例僅次于牙齒排列與邊緣嵴高度，均值分別為4.13±2.55 與4.04±2.07。在咬合接觸單項中計分的均值與覆蓋接近，分別為3.32±2.83 與3.48±2.16。鄰接關(guān)系計分在所有單項中最低（0.51±0.69），僅占到總計分的1.99%（表2）。

表2 ABO-OGS單項計分及總計分情況Tab 2 The single score and total score of ABO-OGS

3 討論

有學者[6]使用ABO-OGS 對矯治結(jié)束病例進行客觀評價，取得了一定成效，證實其在評價矯治結(jié)束病例切實可行。也有學者[8-12]按照ABO 制定的客觀評分標準，對采用直絲弓矯治技術(shù)治療完成的安氏Ⅱ1分類錯畸形病例的拔牙組和不拔牙組的石膏模型和全景片分別進行測量計分（累計扣分，最滿意者為0 分），統(tǒng)計分析整體及各分組間的客觀療效。亦有學者[6-8]將患者的石膏模型和X線曲面斷層片作為研究對象，以ABO-OGS體系作為手段，對正畸治療結(jié)果進行評價，評估目前醫(yī)院臨床正畸醫(yī)師所采用的治療標準與ABO-OGS臨床評價標準存在的差異。ABO-OGS 也存在一些不足之處，主要表現(xiàn)在：指標大多是標志點與標志點間的線距，僅僅反映牙弓內(nèi)牙齒的排列情況，缺乏上切牙的位置與面部軟組織側(cè)貌的聯(lián)系的指標，各項指標分配不夠平衡，沒有引入權(quán)重系統(tǒng)，這些都是影響指數(shù)可靠性的重要方面。今后的研究中要善于利用ABO-OGS 的牙齒排列考核部分，學會揚長避短、優(yōu)勢互補以綜合利用。

在Andrews 六要素中，病例總計分大部分在-4～+6，計分均值在上下頜分別為2.53±1.32 與2.33±1.41。而在ABO-OGS中病例總計分的計分均值為25.68±7.42，處于20 到30 分之間。盡管目前ABO 正畸醫(yī)師資格認證考試中，治療結(jié)束病例臨床評價計分通過的最高分數(shù)為20，但是有學者[7]的研究表明，26 分是一個臨界分數(shù)，即計分在26 以內(nèi)的病例仍然有很大的可能通過ABO 認證的臨床評測部分。而本研究中，病例在治療結(jié)束前并沒有依據(jù)ABO-OGS標準進行預評估及有針對性的治療方案改進，治療過程中也并沒有建立類似于ABO-OGS 這種監(jiān)督性機制，所以在治療結(jié)束時ABO-OGS 的各單項計分就會相應(yīng)增加，從而影響了ABO-OGS 臨床評分的整體通過率。在Andrews六要素中計分最高的是切牙前后向差異，而切牙前后向位置包括切牙排列、前牙覆蓋、鄰接關(guān)系、根平行度及與面部軟組織的協(xié)調(diào)這5項指標，而前4 項指標正對應(yīng)于ABO-OGS 中的4 項測量指標，而ABO-OGS中計分最高的是牙齒排列，由此可見對每個矯治結(jié)束病例來說牙齒排列這項指標較易出現(xiàn)偏差。Andrews 六要素與ABO-OGS 中均出現(xiàn)了牙弓頰舌向差異這一指標，而且評分均處于較高水平，而且牙齒的頰舌向傾斜度也會影響其他測量指標的偏差，如在Andrews六要素中會影響上頜骨寬度差異的計分，而在ABO-OGS中會影響邊緣嵴高度的計分，而這2項指標在各自評價標準中的計分也處于較高水平，因此對每一個矯治病例而言控制牙齒的頰舌向傾斜度顯得尤為重要。在Andrews 六要素中計分最低的為牙弓核心線差異，即上下牙列無擁擠無間隙，此項正對應(yīng)于ABOOGS 中的鄰接關(guān)系，可見正畸醫(yī)生對每個矯治結(jié)束病例的牙列間隙控制得較好。

綜上所述，雖然2種評價標準測量方法及指標完全不同，但是對矯治病例的計分情況存在相似情況，因此Andrews六要素可以作為一種新的評價體系進行矯治結(jié)束病例的評價。而且在當代美觀與功能并重的矯治理念下，Andrews六要素將與面部軟組織側(cè)貌的關(guān)系納入測量體系，這將會是一次完美的跨越。此外，在2種評價標準中，牙齒的排列及頰舌向傾斜度對正畸結(jié)束病例的療效影響最大，因而此2項指標是影響正畸矯治效果的重要因素，臨床矯治中應(yīng)密切關(guān)注。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。