于海洋

口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心四川大學華西口腔醫(yī)院修復科，成都610041

牙體預備通過磨除部分牙體組織，為各種修復體提供容納空間、粘接面與完成線等[1]。作為常規(guī)修復操作，牙體預備看似簡單，但要預備出正確的預備體形態(tài)，不僅要考慮患者預備牙體本身的基本情況，如牙體牙髓牙周狀態(tài)、咬合、形態(tài)等，更要考慮未來修復體的形態(tài)、位置、顏色、以及所選修復材料及功能設(shè)計等[2]。當基牙需要進行軸向、突度、尺寸增加減小等空間位置的改變，若不參照最終目標修復體位置進行磨除，則很容易出現(xiàn)因預備不足或過度造成的各種并發(fā)癥[3]。此外，隨著修復材料綜合性能的不斷進步和各種微創(chuàng)技術(shù)的普及應用，牙體預備量也呈逐漸減小趨勢，例如，在瓷美學中小于1 mm 的預備量設(shè)計已成主流，而0.1～0.3 mm 預備精度更高的手術(shù)設(shè)計在瓷貼面臨床實戰(zhàn)中已經(jīng)很常見[4-6]。

這種更高精度的專業(yè)需求預示著這種在人體最硬的器官上、做最微量的切割的手術(shù)，必須是精準的且可全程實測核查的。只有手術(shù)做準了，才能真正做實微創(chuàng)理念。否則，沒有精準的、可全程實測核查的預備手術(shù)，哪來的名副其實的微創(chuàng)操作。牙體預備的核心要素有兩個：量與形[7]。因此，如何確定和獲得正確的牙體預備的“量與形”，是實施精準牙體預備術(shù)的關(guān)鍵。本文著重探討牙體的預備量。

1 牙體預備的經(jīng)典數(shù)值要求

1.1 材料對牙體預備數(shù)值要求的影響

修復替代材料本身的各種性能規(guī)定了牙體預備的數(shù)值要求。金屬是最早并一直使用的修復材料，因其優(yōu)異的機械性能，預備量需求實屬微創(chuàng)。但金屬美學性差，金屬全冠、嵌體等常用于后牙修復，其中邊緣延展性良好的金嵌體是不少口腔醫(yī)生的選擇。金屬全冠的牙體預備中，要求0.5 mm 的肩臺、1 mm 的面預備量即可滿足臨床要求。20世紀60年代初，烤瓷熔附金屬全冠（porcelain fused to metal，PFM）出現(xiàn)[8]。PFM 表面飾瓷層極大地改善了金屬材料的美學不足，但其美學再現(xiàn)依賴瓷層的厚度，使得預備量需求明顯增加。PFM 應用于前牙，肩臺要求1.0～1.2 mm 的寬度，唇面要求進行1.5 mm 的預備，切端需要1.5～2.0 mm 的預備量，才能滿足前牙唇面的美學要求，而舌側(cè)也需要1.0～1.5 mm 的空間；PFM 應用于后牙時，因為瓷層需要承擔咬合力，通常需要最少2.0 mm 的預備量才能滿足咀嚼功能的需求，此時微創(chuàng)預備很難做到（表1）。

表1 各類修復材料全冠預備所需的最小空間Tab 1 Summary of minimum thickness required for various crowns mm

20 世紀80 年代開始，美學仿真度更好的全瓷材料日益完善并成為目前修復材料的主流[8]。其中二硅酸鋰增強玻璃陶瓷應用最為廣泛。這類材料美學效果出色，生物安全性能好，但其全冠的預備量要求依然受限于機械性能與美學需求、整體上看并未減少。二硅酸鋰玻璃陶瓷應用于前牙時，肩臺寬度要求為1.0 mm，唇面磨除1.0～1.2 mm，切端磨除1.5 mm，應用于后牙時咬合面需要磨除1.5 mm；但是玻璃陶瓷瓷貼面的預備量設(shè)計已經(jīng)可以減小到1 mm 以下，成為當下美學修復的常見選擇（表2）。而在20 世紀90 年代，陶瓷家族中另外一個分支——氧化鋯材料，因其出色的機械性能、適用于數(shù)字化加工成型等，應用于數(shù)字化口腔修復學領(lǐng)域，但初代的3-Y氧化鋯顏色層次效果差，需要使用飾面瓷來改善其美學效果[9]，全冠的預備量與PFM 相似；近年來適應數(shù)字化技術(shù)并集合了高強度高美學的高透氧化鋯材料發(fā)展迅速，配合外染技術(shù)，單層材料即可獲得較好的美學效果，預備量與二硅酸鋰玻璃陶瓷材料類似。還有一類不可燒結(jié)的復合瓷材料，因其樹脂成分含量較高，彈性好，廠家稱最小邊緣厚度可達0.2 mm。

表2 各類修復材料前牙瓷貼面預備所需的最小空間Tab 2 Summary of minimum thickness required for various anterior veneers mm

1.2 加工制作方式對牙體預備數(shù)值要求的影響

20 世紀80 年代開始，計算機輔助設(shè)計（computer aided design，CAD）/計算機輔助制造（computer aided manufacturing，CAM）開始在口腔行業(yè)內(nèi)應用，現(xiàn)在已成為修復體的主要制作方式[10]，對修復空間的需求略有增加。常用的失蠟鑄造法工藝升級為數(shù)字化切削，制作工藝的轉(zhuǎn)變也對修復體的最小厚度產(chǎn)生影響，如同為二硅酸鋰玻璃陶瓷類材料，IPS e.max Press 采用壓鑄法，制作貼面時邊緣最小厚度要求為0.3 mm；而IPS e.max CAD 需要切削，制作貼面時邊緣的最小厚度要求卻增大為0.5 mm。因此，牙體預備操作前就要充分考慮所選修復材料的最小空間需求以及制作工藝限制，必須滿足其最小厚度要求，才能讓修復體順利實現(xiàn)對應的修復替代功能。

1.3 牙體形態(tài)對牙體預備數(shù)值要求的影響

在獲得美學效果同時最大限度地保留患者牙體組織，已經(jīng)成為每位美學修復醫(yī)師共同需要追求的目標[11]。2003 年，意大利學者Gürel[12]提出了APT（aesthetic pre-contouring technique）技術(shù)，即使用臨時材料翻制蠟型為患者制作診斷飾面（mock-up），口內(nèi)轉(zhuǎn)移獲得最終修復體形態(tài)后進行牙體預備。這種方法理論上可實現(xiàn)材料厚度的控制，減少了不必要的預備。但其并未闡述牙體形態(tài)與牙體預備數(shù)量關(guān)系，尤其遇到需要內(nèi)收等的病例時，需要在制作診斷飾面之前預先目測磨除多余的牙體組織，同時臨時材料飾面在制備時很容易破損脫落，實際操作中存在很大局限，精準度不高。

2014 年筆者提出了目標修復體空間（target restoration space，TRS）分析技術(shù)。TRS 是擬定的各種修復體所占據(jù)的最小空間，根據(jù)其與當前牙體的空間位置關(guān)系可分成體內(nèi)空間（internal target restoration space，ITRS）、體外空間（external target restoration space，ETRS）以及混合空間（mixed target restoration space，MTRS）[13]。ITRS 常見于僅需復制原有牙體形態(tài)或縮小原有牙體形態(tài)的病例，修復體完全位于原有牙體內(nèi)部；ETRS 常見于過小牙等擴大牙體外形的病例，修復體完全位于原有牙體外部；MTRS最為常見，修復體一部分位于目標預備牙體內(nèi)，另一部分位于目標預備牙體外，是美學修復中最常見的情況（圖1）。應用TRS 分析方法，可以準確界定已有修復空間和需增量空間大小，根據(jù)所選修復方式與材料的最小空間需求，準確設(shè)計預備量，在滿足臨床要求與制作需求的前提下最大限度減少過度的牙體預備的可能。TRS 分析技術(shù)總結(jié)歸納了牙體與目標修復體之間的空間位置關(guān)系，是進行精準、微創(chuàng)牙體預備分析設(shè)計及臨床實施的理論依據(jù)。

由此可見，前面1.1 提及的各種修復材料的最小空間要求不一定就是實操中的牙體預備量，也可以理解為是不改變牙體軸向、突度來進行的“理想化”牙體預備量，而這種理想狀態(tài)其實就是體內(nèi)TRS 分型[13-14]。而患者牙齒形態(tài)、排列情況各異，遇到需進行突度調(diào)整的情況時，如果依然按照1.1 中的預備量進行預備，需要內(nèi)收的牙體通常預備量不足，而需要外凸的牙體則會被磨除大量健康的牙體組織，無法準確制備。其實這類情況就是體外或混合TRS分型[14-15]。

圖1 3種不同的TRS分類Fig 1 Three different types of TRS

因此，牙體預備前一定要確定TRS 分型和目標修復體空間需求，并根據(jù)遴選的修復材料的最小厚度需求進行加減抵扣，獲得需增加的空間量，才能正確設(shè)計目標牙體預備量，并根據(jù)其精度需求選擇正確的引導方式，才能把控預備量與形，實現(xiàn)精準備牙。值得一提的是：只有當所需的預備量微小時，才有可能是微創(chuàng)的牙體預備。微創(chuàng)是修復理念，只有當目標修復體在牙體內(nèi)所需空間微小時，才有可能實現(xiàn)微創(chuàng)理念。

2 牙體預備量的序列多步數(shù)量關(guān)系轉(zhuǎn)移

引導式牙科學（guided dentistry）是近期出現(xiàn)的新名稱，也代表了牙科的各種引導技術(shù)已經(jīng)成為國際牙科專業(yè)前沿熱點。將其命名引入口腔修復學中，就是引導式口腔修復學（guided prosthodontics），各種修復引導技術(shù)尤其是數(shù)字化的修復引導技術(shù)如種植導板、導航等十分熱門。其內(nèi)涵與數(shù)字化修復學（digital prosthodontics）交叉，但更強調(diào)臨床實操。

當正確設(shè)計了預備量后，下一步的核心重點就是如何將預設(shè)的預備量準確投射到目標牙上，也就是預備量的序列多步數(shù)量關(guān)系轉(zhuǎn)移。根據(jù)實際需求，醫(yī)生可以采用精度不同的引導技術(shù)進行轉(zhuǎn)移。下面將梳理一下目前牙體預備相關(guān)的引導技術(shù)，供大家思考。

2.1 經(jīng)驗類比目測引導下的牙體預備

使用經(jīng)驗“指導”牙體預備是當前主流的牙體預備技術(shù)。早在20 世紀70 年代左右，在牙體表面制備定深溝指導預備的方法就被提出[16]。這種方法簡便易行，實用性強，但因其僅憑醫(yī)生的目測判斷和臨床經(jīng)驗確定磨除，面對需要更改突度或軸向的牙體預備手術(shù)，很容易出現(xiàn)預備過度或不足的情況，嚴重影響修復效果和患者牙體健康，是一種學習曲線長、靠經(jīng)驗累積且被證明預備精度低的牙體預備方法[17-19]。

目測經(jīng)驗引導的方法主要參考牙體原有表面或鄰牙空間位置，難以應對目標修復空間關(guān)系復雜的ETRS、MTRS 情況，雖然市場上推出了各種技術(shù)及產(chǎn)品試圖改進其便利性與精確性，但仍難以從容應對復雜的臨床情況（圖2），其精準度早已無法滿足百微米級實操精度的要求。

圖2 定深溝引導的牙體預備Fig 2 Tooth preparation guided by depth groves

2.2 以診斷蠟型（wax-up）基礎(chǔ)制作的導板或診斷

飾面（mock-up）引導的牙體預備

經(jīng)虛擬或?qū)嶓w設(shè)計的診斷蠟型，常用于醫(yī)患溝通目標修復體外形排列等，并指導最終修復體的制作，又稱作蠟型預告。進一步可以使用硅橡膠等材料在口外翻制蠟型形態(tài)，以形成導板或在口內(nèi)使用臨時美學修復材料制作診斷飾面用于指導牙體預備，是美學區(qū)牙體預備較為經(jīng)典的方法。1）以診斷蠟型為基礎(chǔ)制作的導板引導預備方式，因硅橡膠導板可預先進行切齦向、唇舌向及近遠中向方的切割，更易觀測目標牙體各軸向的預備形態(tài)與預備量變化，因此易用于體內(nèi)或混合空間如全冠修復的預備。2）以診斷蠟型基礎(chǔ)制作的診斷飾面引導的牙體預備，是指在口內(nèi)參考診斷飾面的表面進行牙體預備（即APT 技術(shù)）。由于診斷飾面引導預備常使用口內(nèi)預告方式，故易用于體外空間如貼面修復、過小牙修復等的預備。

除了用硅橡膠進行導板制作外，自凝塑料或透明膜片等材料也可用于診斷飾面導板的制作，早在1984 年就有醫(yī)生使用并配合牙周探針檢查預備量[20]。研究[21]顯示，這類方法能有效保留釉質(zhì)，提高粘接效果。這類引導方式使用最終修復體形態(tài)作為參考，不再只依賴術(shù)者的個體經(jīng)驗，相比經(jīng)驗類比引導方式更加準確（圖3）。

圖3 硅橡膠指示導板引導的牙體預備Fig 3 Tooth preparation guided by silicone index

但這類方式也存在一定局限，主流的硅橡膠指示導板（silicon index）其預備量的控制僅為硅橡膠導板切割面，無法覆蓋全部預備面，整體上看仍不精確；并且診斷飾面引導中使用的牙周探針測量的刻度為1 mm，小于1 mm 數(shù)值依然是估算，與0.1～0.3 mm 的百微米級牙體預備精度不通洽；另外面對過度扭轉(zhuǎn)或傾斜的基牙時，診斷飾面制作困難或需要預先磨除多余部分才能進行診斷飾面的制作，故此類方法適合于難度較小的改形病例或二次修復。這類方法操作簡便，效果相對可靠，適用于簡單美學修復病例。

2.3 樹脂或金屬材質(zhì)的TRS 導板引導的牙體預備

TRS 分析技術(shù)總結(jié)了牙體與擬接納的目標修復體間的三維空間關(guān)系。它將現(xiàn)有主流技術(shù)中模糊的預備量關(guān)系轉(zhuǎn)化為了具體數(shù)字，使用具體數(shù)字引導牙體預備，有力地提升了牙體預備的精確度。TRS 導板引導的牙體預備技術(shù)采用顯微修復的技術(shù)，配合定深孔引導牙體預備，可實現(xiàn)更精準的牙體預備[15,22-23]。

根據(jù)TRS 導板制作的方式不同可以分為三類：1）簡易TRS 導板可使用膜片在三維打印模型或石膏上熱壓而成，復制蠟型形態(tài)后放置于口內(nèi)，使用帶有刻度的專用車針制備定深孔后進行牙體預備，適用于簡單病例（圖4）；2）最常用的TRS導板為3D 打印等厚TRS 樹脂導板，掃描初始模型與蠟型并擬合，預設(shè)定深孔位點并計算空間插值，使用初始模型3D 打印等厚導板，在患者口內(nèi)密合就位后按預定鉆孔深度預備定深孔，標記再進行牙體預備，適用于包括基牙扭轉(zhuǎn)等大多數(shù)病例情況（圖5）；3）為了簡化定深的操作流程，提高臨床效率，3D 打印不等厚TRS 樹脂或金屬材質(zhì)的導板應運而生，導板設(shè)計制作與預備量的計算均由制作室完成，配合帶有止動環(huán)的專用車針，臨床醫(yī)生只需簡單將定深位點制備到車針預設(shè)深度，標記后再進行牙體預備（圖6）。此外，還可以通過多個導板交錯定深位點設(shè)計、增加定深孔數(shù)量等方式，進一步將定深控制點覆蓋全預備面（完成面），提高預備的精確度，甚至通過數(shù)字化的設(shè)計，將牙體預備、種植等導板進行二合一的一體化設(shè)計。

TRS 導板引導的牙體預備做到了全預備面上牙體預備量的數(shù)字引導，提升了牙體預備的精確性，臨床使用過程已經(jīng)驗證在使用3D 打印不等厚TRS 指導牙體預備后，將虛擬預備的模型與實際預備后的掃描模型擬合，有良好的精確度[24]，說明TRS 導板可以作為牙體預備數(shù)量關(guān)系轉(zhuǎn)移過程中，百微米級數(shù)值要求的良好引導工具，并且可以在簡化臨床操作的同時提高臨床工作質(zhì)量。因此，TRS 導板引導下的定深孔牙體預備也成為顯微修復代表性的臨床新技術(shù)[22-24]。

圖4 透明膜片制作的TRS備牙導板Fig 4 TRS tooth preparation guide made by pressure-modeled transparent films

圖5 3D打印等厚TRS備牙導板Fig 5 3D printed TRS tooth preparation guide with same thickness

圖6 CAD設(shè)計不等厚TRS備牙導板Fig 6 TRS tooth preparation guide with various thickness designed by CAD

3 牙體預備的數(shù)字追問

雖然牙體預備量的各種規(guī)定中涉及到最小百微米級數(shù)值要求，但是今天的修復牙體預備實操中經(jīng)驗類別邏輯模型依然主導，總體上對數(shù)值要求的重視和把握不足。結(jié)合臨床實際，針對數(shù)值要求的含真度，筆者提出7 個數(shù)字追問，拋磚引玉，與同道們一起求證。

3.1 追問①

當前的牙體預備是以經(jīng)驗類別邏輯模型為內(nèi)核的不可逆有創(chuàng)操作，術(shù)者能夠在盡可能保存牙體組織的基礎(chǔ)上達到教科書上要求或材料所需的空間數(shù)值及精度要求嗎？裸眼引導的徒手操作能夠有效地實操0.1～0.3 mm精度的牙體預備嗎？

3.2 追問②

教材或?qū)Ｖ扑]的預備量其本質(zhì)是某種修復方式所需修復空間大小，能與真實實操預備量一樣嗎？術(shù)中能直接按照推薦值預備嗎？

3.3 追問③

數(shù)字的產(chǎn)生離不開測量，測量廣義上是一種量化的過程，而狹義上的測量則是一種數(shù)值的比較。測量包含4個要素，包括測量的對象、測量的方法、計量單位和測量的準確度。測量的對象需要明確，即測量的起止點和被測參數(shù)的定義需要確定，而測量的方法根據(jù)測量工具的邏輯次序，需要根據(jù)測量對象選擇適合的測量方法。根據(jù)測量的參數(shù)，如長度、寬度等，還需要選擇不同的測量單位，種植的測量單位多為毫米級，冠橋修復中為百微米級。準確度也是測量的一個重要因素，與測量工具和方法直接相關(guān)，由于測量存在誤差，測量結(jié)果都是一個近似值，但這個近似值越準確越好，精度越佳越好。但是，當前臨床實操中尚無百微米級的測量工具，也無共識性的測量方案（起止點、測量平面、準確度校驗等），現(xiàn)有數(shù)值要求是從哪來的？沒有統(tǒng)一的實測方法，這些數(shù)值又如何比較？實操中又如何核查？沒有有效準確的數(shù)值核查，已有的數(shù)值要求又有多少是真的依賴數(shù)字的？

3.4 追問④

口腔修復臨床實操中，不同實操能夠到達的精度數(shù)值量級是不同的，例如：種植體植入的精度要求為毫米級，牙體預備的精度要求為百微米級，而預備后牙體拋光及咬合調(diào)整的精度要求通常為十微米級等。但是主流的徒手修復實操，通常在裸眼視野下進行精度要求量級不同的操作，術(shù)者能夠真正實現(xiàn)其中的高精度操作需求嗎？即使結(jié)合采用顯微視野與穩(wěn)定的牙科電動手機馬達等實現(xiàn)了精準的牙體初預備，但如何又能保證在最終修復體咬合面的拋光過程中不會因為拋光磨損而失去0.02～0.05 mm的咬合精度需求呢？

3.5 追問⑤

當修復體發(fā)生返修或返工時，非數(shù)值的“經(jīng)驗類”指標如何分析改錯？沒有準確的引導方式，裸眼徒手操作如何準確地預判TRS 是否恰當正確？時髦的數(shù)字化術(shù)前分析與醫(yī)技溝通，沒有基礎(chǔ)層面的數(shù)字臨床技術(shù)支撐實施，溝通預告后最終修復體無法兌付預設(shè)修復目標，這一切如何改變？沒有對數(shù)字指標的求真，能做到醫(yī)技間精良的配合嗎？

3.6 追問⑥

同樣都是用手操作，為什么手術(shù)精度平均為1～2 mm 的種植手術(shù)推薦使用導板技術(shù)來獲得正確位點，而精度需求在0.1～0.3 mm 要求更精細的牙體預備靠經(jīng)驗就行了？

3.7 追問⑦

數(shù)字化修復能否成功建立在經(jīng)驗類別邏輯基礎(chǔ)上？不在基礎(chǔ)層面建構(gòu)依賴數(shù)字的臨床技術(shù)，全程數(shù)字化能是真的嗎？

4 對數(shù)字追問的初步論證

4.1 追問①的初步論證

盡可能保存牙體、牙周健康及功能和諧已成為行業(yè)共識。如今微創(chuàng)的理念反過來大大提高了牙體預備手術(shù)操作的技術(shù)敏感性[25-26]。僅憑經(jīng)驗來實現(xiàn)精準的牙體預備已經(jīng)不太可能了。牙體預備術(shù)作為不可逆有創(chuàng)操作，若修復前不分析TRS 的類型，選擇合適的修復材料，不進行精準的預備量分析設(shè)計，而是簡單地以目測經(jīng)驗為導向進行牙體預備，這種缺乏數(shù)字基礎(chǔ)及數(shù)量關(guān)系轉(zhuǎn)移的預備術(shù)將很難精確地達到所需的空間數(shù)值要求[27-29]。

只有在手術(shù)前進行詳細的TRS 空間分析設(shè)計，才能獲得適宜的精確牙體預備量，隨后將數(shù)字轉(zhuǎn)移體現(xiàn)在TRS 導板上并進一步作為數(shù)量關(guān)系轉(zhuǎn)移的引導工具，指導牙醫(yī)進行牙體預備，使得剩余牙體組織最大化并實現(xiàn)最終目標修復，最大可能地保存牙體組織及牙髓，從而實現(xiàn)微創(chuàng)治療的目標[13-14]。

以經(jīng)驗類別邏輯模型為內(nèi)核的目測引導的牙體預備，因其缺乏數(shù)字基礎(chǔ)模型，沒有數(shù)字分析基礎(chǔ)，雖有實施的便利性，但其內(nèi)核與微創(chuàng)理念本質(zhì)相悖。

另外，人裸眼下能分辨的最小間距為0.2 mm，且近距離觀察目標物會容易產(chǎn)生視覺疲勞[30]。在裸眼分辨率的限制下進行牙體預備，常常無法精確控制預備形態(tài)及預備量，而顯微鏡可以提供3～20 倍或更多的放大倍率，使口腔醫(yī)生可以識別出細小的牙齒結(jié)構(gòu)并進行更精確的治療[31]。從臨床實施的角度來看，0.1～0.3 mm 的實操精度更離不開專用放大鏡或顯微鏡的使用。

4.2 追問②的初步論證

眾所周知，不同的修復方式所需修復空間的大小不盡相同，教材或?qū)Ｖ扑]的預備量考慮的多為以標準牙模為參考進行預測的[32]，其本質(zhì)是某一種修復類型所需要的包容空間大小，不一定是最終的預備量。而在實際病例中，每位患者現(xiàn)有的牙齒情況、咬合情況、未來的目標修復體等情況均不同，因此真實的預備量應該是在某種修復材料的最小尺寸限度外、再抵扣已有目標修復空間值。因此，進行術(shù)前的TRS 類型分類及預備量個性化分析，得到精準的數(shù)字牙體預備方案，再配合嚴謹?shù)臄?shù)量關(guān)系轉(zhuǎn)移的引導式備牙，才是完整且準確的個性化牙體預備方案。只有當TRS類型為體內(nèi)空間時，推薦的預備量才是對的。這也說明空間分析對牙體保存的重要性。

4.3 追問③的初步論證

牙體預備是一個復雜的三維磨削運動過程[33]，其一大特點為操作具有不可逆性。目前主流的以經(jīng)驗類別邏輯模型為內(nèi)核的牙體預備，缺乏預備量設(shè)計的數(shù)字基礎(chǔ)及數(shù)量關(guān)系轉(zhuǎn)移的數(shù)字引導工具，操作中既沒有目標預備量的標定，也沒有任何測量的參考坐標，自始至終預備量的大小均為未知數(shù)或模糊數(shù)，不是精確的牙體預備，也缺乏預備量的實時核查手段，僅有預備后的“馬后炮”式的評估[34]。在臨床實施過程中，醫(yī)生要達到更加精確科學的預備值，需要對預備量進行全程實測及核查。應用TRS 數(shù)字導板技術(shù)可以創(chuàng)建標準的牙體預備實測參考平面，結(jié)合術(shù)前TRS 預備量分析，術(shù)中任何階段均可對每一孔位進行預備量的實時核查。而實測工具的測量精度也不容忽視。傳統(tǒng)的牙周探針刻度為1 mm，不是專門的預備量實測工具，無法滿足0.1～0.3 mm 的測量精度，因此，根據(jù)測量的四要素要求，需要百微米級或十微米級的實測核查工具、針對空間大小的實用測量方法，以滿足數(shù)值核查過程的精度匹配性，才能獲得準確有效的實測數(shù)值，也才能辨識現(xiàn)有數(shù)值要求的真?zhèn)巍?/p>

4.4 追問④的初步論證

在口腔修復臨床操作中面對不同量級數(shù)值要求的實操時，醫(yī)生應做到如下操作以保證不同數(shù)量級的精準操作：首先，百微米的牙體預備及十微米級的拋光或調(diào)整咬合操作應在顯微鏡下進行，只有在放大清晰的視野下才能保證操作的精細度；其次，醫(yī)生應采用顯微配套的切磨系統(tǒng)以保證精細操作的穩(wěn)定性，如可調(diào)參數(shù)的電動手機及馬達等；更重要的是，當使用TRS 導板及刻度定深車針行顯微鏡下牙體預備時，當采用的車針具有切削拋光二合一的特點，牙體預備完成后即可形成光滑的表面，無須再使用拋光專用車針進行預備體表面拋光流程，使得預備精度與設(shè)計精度保持一致。

4.5 追問⑤的初步論證

在固定修復過程中，返修返工的產(chǎn)生具有諸多相關(guān)因素[35]，而最終修復體頸緣不密合、咬合關(guān)系欠佳的情況時有發(fā)生[36]，不良修復效果將大大增加相關(guān)修復并發(fā)癥的發(fā)生概率。因此在臨床工作中，醫(yī)技間的良好配合不容忽視[37-38]。而現(xiàn)階段的醫(yī)技配合僅僅建立在雙方各自經(jīng)驗下的，是一個粗糙的信息傳遞過程[39]。醫(yī)生在裸眼徒手下進行牙體預備，僅憑經(jīng)驗判斷目標修復空間，其過程缺乏判斷預備量是否精確的手段，且一旦遇到患者張口度不足、視野不佳等情況，經(jīng)驗將受到考驗，往往會導致技師操作時發(fā)現(xiàn)TRS 出現(xiàn)問題，而因醫(yī)技間缺少數(shù)量分析與溝通的媒介，技師無法精確地告知醫(yī)生具體的改錯方案，醫(yī)生也無法對出現(xiàn)問題的預備體進行精確的修改；同時醫(yī)生在裸眼下進行牙體預備，因視野分辨率等局限情況，所得預備體的頸緣等細節(jié)部分容易出現(xiàn)瑕疵，可能為返修返工及并發(fā)癥埋下伏筆。

現(xiàn)階段基于數(shù)字化技術(shù)的醫(yī)技溝通，缺乏對預備量的數(shù)字分析，術(shù)前分析及預告后缺乏精確的數(shù)量關(guān)系轉(zhuǎn)移手段，導致設(shè)計與實施脫節(jié)、臨床與制作脫節(jié)，最終修復體無法準確實現(xiàn)術(shù)前設(shè)計的目標修復體效果。若沒有數(shù)字臨床技術(shù)的基礎(chǔ)，醫(yī)技間默契的配合將永遠是水中月鏡中花！

4.6 追問⑥的初步論證

在以修復為導向的種植手術(shù)中，植體的三維位置是種植修復成功的重要因素[40]。雖然影響數(shù)字化種植導板手術(shù)精確性的因素有很多，包括導板類型、導航工具、導板設(shè)計及加工、種植位置、是否翻瓣等，但數(shù)字化導板技術(shù)仍較徒手種植術(shù)更加準確[41]。

精度影響因素眾多的種植手術(shù)需要利用更高精度的引導技術(shù)來提高手術(shù)位點準確性，同理在牙體預備中，雖然手術(shù)環(huán)境相對單一，但面對精度需求越來越高的牙體預備，為了達到更高數(shù)量級的手術(shù)精度，相應導板技術(shù)的完善及使用將是必然的，數(shù)字導板引導式牙體預備必然將是未來數(shù)字化修復發(fā)展的前沿熱點。

4.7 追問⑦的初步論證

隨著CAD/CAM 技術(shù)的飛速發(fā)展，多樣的數(shù)字化技術(shù)進入了修復領(lǐng)域[42-45]。數(shù)字工作流程，包括術(shù)前的數(shù)字化牙齒設(shè)計，數(shù)字化口內(nèi)掃描及面部掃描于軟件中整合的目標修復體設(shè)計，以及數(shù)字化切削修復體技術(shù)等[46]。臨床醫(yī)生及技師在CAD/CAM 軟件上可以輕松地在術(shù)前設(shè)計目標修復體的形態(tài)，對修復類型進行分類并計算目標修復體所需的空間。

但若數(shù)字化修復仍然建立在經(jīng)驗類別的邏輯基礎(chǔ)之上，沒有構(gòu)建數(shù)字基礎(chǔ)，數(shù)字化修復將永遠無法在計算機與人之間搭建互通的橋梁，也無法在醫(yī)生與技師中搭建通洽的橋梁，數(shù)字化修復的優(yōu)勢無法全面落地。

5 總結(jié)

通過對牙體預備量的數(shù)值要求和序列多步數(shù)量關(guān)系轉(zhuǎn)移的總結(jié)分析，圍繞數(shù)值要求的含真度，筆者小結(jié)如下。

1）牙體預備的數(shù)值要求與數(shù)量關(guān)系轉(zhuǎn)移是精準預備術(shù)的內(nèi)核，也是全程數(shù)字化修復的基礎(chǔ)，選擇小空間需求的數(shù)字化修復材料來盡可能設(shè)計小的預備量和修復全程可實測核查是實現(xiàn)微創(chuàng)精準修復的兩大思路。

2）在保證修復效果的前提下，不斷優(yōu)化手術(shù)引導方式，不斷充實引導式修復學新內(nèi)涵，將有利于最大限度的保存健康牙體組織。顯微鏡下采用3D 打印TRS 導板引導聯(lián)合定深孔預備手術(shù)方式在準確度、精度及全程TRS 的數(shù)字傳遞轉(zhuǎn)移中連續(xù)性好、最具便利。

3）關(guān)于精準牙體預備中數(shù)字七大追問涉及口腔修復學科基礎(chǔ)的再認識，提示盡快構(gòu)建一大批依賴數(shù)字的臨床技術(shù)將是今后的突破點，而依據(jù)測量的對象、測量的方法、計量單位及測量的準確度等測量四要素判斷預備量的數(shù)值要求真?zhèn)?，明確實測空間數(shù)量值的方法，研發(fā)對應的百微米級、十微米級及角度的測量工具，減少步驟誤差提高數(shù)字關(guān)系轉(zhuǎn)移質(zhì)量，將是未來數(shù)字化修復學、引導式修復學以及顯微修復學等的數(shù)字內(nèi)核基礎(chǔ)。

4）引導式修復學（guided prosthodontics）是數(shù)字化修復的最新內(nèi)涵，更完整的名稱用數(shù)字引導式修復學（digital guided prosthodontics）可能更貼切，與顯微修復學整合后又可叫數(shù)字引導式顯微修復學（digital guided micro prosthodontics），這些最新的口腔修復學的分支學科，其修復重建替代的目標是一致的，只是解決問題的手段和思考的角度不同、側(cè)重不一而已。無論叫啥名稱，口腔修復學未來真正的健康發(fā)展都要立足于臨床端和制作端數(shù)字內(nèi)核基礎(chǔ)的建立。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。