曾平，谷震，陳紅，陳昱云

(1.大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650000；2.云南省第二人民醫(yī)院，云南 昆明 650000)

0 引言

顱內(nèi)靜脈竇血栓(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)是指由多種因素引起的以顱內(nèi)靜脈回流障礙為主要特征的一種少見靜脈性腦卒中，約占腦卒中的0.5%～1%，中青年群體較為多發(fā)[1]。本病多數(shù)發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)不典型，容易漏診及誤診，病死率較高[2]。近年來隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，本病的診斷率有所提高，治療手段也趨向多樣化，但尚無規(guī)范、有效的治療共識(shí)。本文報(bào)道1例介入機(jī)械取栓及支架成形術(shù)治療顱內(nèi)靜脈竇血栓的成功病例并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以期對(duì)今后的臨床工作者提供參考。

1 病歷摘要

1.1 臨床資料

患者男，35歲；因“突發(fā)頭痛2天、意識(shí)不清6小時(shí)”入院?；颊呷朐?天前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以左額顳部為著，無肢體活動(dòng)障礙、言語不清、視物模糊等癥狀，送診途中出現(xiàn)惡心，嘔吐少量胃內(nèi)容物，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT示“上矢狀竇、竇匯、直竇、左側(cè)橫竇區(qū)高密度影”，予對(duì)癥治療后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)；入院前6小時(shí)患者意識(shí)狀態(tài)較前變差，呼之不應(yīng)，伴右側(cè)肢體肌力弱，遂轉(zhuǎn)入本院。入院查體：中度昏迷，查體欠合作，不睜眼，可發(fā)聲，四肢痛刺激躲避，GCS7分。雙側(cè)瞳孔等大等圓、直徑=2.5mm，對(duì)光反射遲鈍。面紋對(duì)稱，口角不歪。四肢肌張力正常，左側(cè)肢體痛刺激肌力2～3級(jí)，右側(cè)肢體痛刺激肌力1～2級(jí)，雙側(cè)腱反射(++)，右側(cè)巴氏征(+)，頸稍抵抗，雙側(cè)Kernig征、Brudzinski征陰性。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕性啰音，余查體無特殊。既往無特殊病史。入院輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞13.79×109/L，中性粒細(xì)胞百分比77.4%；凝血功能示凝血酶原時(shí)間13.8S，凝血酶時(shí)間32S，活化部分凝血活酶時(shí)間70.9S，D-二聚體1.2ug/mL。入院后急診頭顱CT示上矢狀竇、竇匯、直竇、左側(cè)橫竇區(qū)高密度影?？紤]患者病情危重，遂在全麻下行急診腦血管造影見上矢狀竇中、后三分之一血栓形成，雙側(cè)橫竇及直竇不顯影，左側(cè)大腦半球主要通過皮層靜脈、側(cè)裂靜脈、碟頂竇、海綿竇、巖下竇向同側(cè)頸外靜脈回流，左側(cè)頸內(nèi)靜脈起始部狹窄；右側(cè)大腦半球主要通過皮層靜脈、側(cè)裂靜脈、碟頂竇、海綿竇向右側(cè)頸外靜脈回流，部分通過Labbe靜脈向右側(cè)乙狀竇回流入右側(cè)頸內(nèi)靜脈。予行靜脈竇開通治療。

1.2 治療過程

全麻成功后，Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入6F血管鞘。5F單彎造影導(dǎo)管在.035泥鰍導(dǎo)絲輔助下，超選至左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈頸段用于術(shù)中造影觀察靜脈回流情況。穿刺左側(cè)頸內(nèi)靜脈，置入8F血管鞘。6F導(dǎo)引導(dǎo)管在微導(dǎo)管及Traxcess導(dǎo)絲輔助下超選至左側(cè)頸內(nèi)靜脈與乙狀竇匯合處，微導(dǎo)管超選至上矢狀竇中份，微導(dǎo)管減影證實(shí)靜脈竇血栓形成，皮層靜脈逆流，交換并留置Transend導(dǎo)絲備用。采用“橄欖頭”技術(shù)，使用125cm造影導(dǎo)管輔助6F Envoy DA導(dǎo)引導(dǎo)管，頭端錨定Gateway球囊導(dǎo)管2.75mm×9mm，將導(dǎo)引導(dǎo)管超選至上矢狀竇前、中1/3處，撤出球囊，交換Select-Plus灌注導(dǎo)管至上矢狀竇中份，支架微導(dǎo)管在另一根Transend導(dǎo)絲輔助下超選至上矢狀竇中份，兩根微導(dǎo)管內(nèi)分別以2枚6mm×30mm的SolitaireAB神經(jīng)血管重塑裝置先后行30余次支架取栓，取出大量血栓后再次造影見上矢狀竇中后份及雙側(cè)橫竇、右側(cè)乙狀竇顯影，腦循環(huán)時(shí)間明顯改善?？紤]左側(cè)頸內(nèi)靜脈起始部狹窄，遂置入Wallstent頸動(dòng)脈支架9mm×50mm1枚。術(shù)后造影見顱內(nèi)靜脈竇顯影較前明顯改善。術(shù)后復(fù)查頭顱CT未見顱內(nèi)出血。術(shù)后3天復(fù)查CT示靜脈竇密度增強(qiáng)情況基本恢復(fù)。術(shù)后予外周靜脈肝素抗凝3天，之后過渡為口服華法林抗凝治療半年，并維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)在2.0～3.0；并給予脫水、防治癲癇、腦保護(hù)、維持水鹽電解質(zhì)平衡等治療。患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，出院前神志、言語清楚，四肢活動(dòng)良好，不遺留神經(jīng)功能障礙，改良Rankin評(píng)分0分。

1.3 隨訪結(jié)果

術(shù)后隨訪半年、1年，患者無頭痛、癲癇發(fā)作，恢復(fù)正常工作、生活，復(fù)查MRV、DSA示靜脈竇通暢，未出現(xiàn)血栓復(fù)發(fā)。

2 討論

2.1 病因

CVST的病因復(fù)雜，大致可分為感染性因素與非感染性因素，感染性因素有中耳炎、副鼻竇炎、面部癤癰、腦膜炎等，隨著抗生素的廣泛運(yùn)用，感染性CVST已相對(duì)少見[3]。妊娠、脫水、長期口服避孕藥、外科手術(shù)等非感染性因素所致CVST的發(fā)生率有上升趨勢(shì)[4]。其中妊娠及分娩是相對(duì)多見的危險(xiǎn)因素，妊娠或產(chǎn)褥期CVST患病率是正常時(shí)期的5倍，每10萬例分娩中發(fā)生12例[5]。本例患者是健身教練，發(fā)病時(shí)無明顯誘因，顱內(nèi)靜脈竇血栓形成可能與其大量運(yùn)動(dòng)后脫水有關(guān)。

2.2 臨床表現(xiàn)

CVST的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐、視乳頭水腫等單純顱高壓癥狀，也可出現(xiàn)癲癇、失語、偏癱、意識(shí)障礙等局部神經(jīng)功能缺損癥狀。臨床癥狀的輕重，與血栓形成部位、血栓堵塞范圍、引流靜脈的結(jié)構(gòu)、患者體質(zhì)等有關(guān)。本例患者首發(fā)頭痛、嘔吐，病情進(jìn)展快，很快意識(shí)不清，與顱內(nèi)多發(fā)血栓形成、顱內(nèi)壓急劇升高有關(guān)[6]。

2.3 診斷

CVST的診斷以影像學(xué)檢查為主。急診CT對(duì)于早期診斷具有重要提示作用，其直接征象有束帶征、空三角征等，間接征象表現(xiàn)為腦水腫、出血性或缺血性梗死及大腦鐮和小腦幕增厚等。對(duì)急診CT正常的可疑病例，應(yīng)行MRI及MRV檢查，二者聯(lián)合是診斷CVST的首選無創(chuàng)檢查方法[7]。MRI表現(xiàn)為受累靜脈竇節(jié)段流空消失，MRV表現(xiàn)為不規(guī)則充盈缺損及引流靜脈的異常擴(kuò)張。DSA是確診CVST的最有效方法，能清晰地顯示各靜脈竇的充盈缺損及各側(cè)枝循環(huán)的變化，測(cè)定顱內(nèi)靜脈竇的顯影時(shí)間，并可同時(shí)行介入治療[8]。但DSA有創(chuàng)及費(fèi)用高，限制了其在臨床上的廣泛運(yùn)用。此外，有研究表明血漿D-二聚體對(duì)CVST的早期診斷有重要價(jià)值[9]。本例D-聚體無明顯升高，但急診CT示上矢狀竇、竇匯、直竇、左側(cè)橫竇區(qū)高密度影，因病情進(jìn)行性加重，急診行DSA確診顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，并予行介入治療，及時(shí)有效地改善了病情。

圖1a～1c 治療前CT平掃；圖2a～2c 治療后3天CT平掃；圖3a、3b 治療前DSA；圖3c術(shù)中Envoy DA導(dǎo)引導(dǎo)管超選至上矢狀竇抽吸并結(jié)合支架取栓；圖3d 支架取左側(cè)橫竇血栓；圖3e左側(cè)乙狀竇與頸內(nèi)靜脈結(jié)合處置入1枚頸動(dòng)脈支架；圖3f 介入治療后DSA；圖4a、4b 治療后6個(gè)月復(fù)查CEMRV；圖5a 術(shù)中取出的部分血栓；圖6a～6c治療后1年復(fù)查DSA。

2.4 治療

CVST的治療方式多樣，除脫水降顱壓、維持水鹽電解質(zhì)平衡、控制基礎(chǔ)疾病等對(duì)癥支持治療，抗凝、溶栓治療可針對(duì)血栓進(jìn)行干預(yù)，此外可聯(lián)合機(jī)械取栓解除病因。本例患者入院后根據(jù)頭顱CT高度懷疑顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，即予肝素鈉抗凝治療，并急診行機(jī)械取栓治療，術(shù)中反復(fù)用Select-Plus灌注導(dǎo)管抽吸血栓，并結(jié)合SolitaireAB支架多次拉栓，為降低出血風(fēng)險(xiǎn)，未通過導(dǎo)管溶栓治療，因左側(cè)頸內(nèi)靜脈狹窄，置入Wallstent頸動(dòng)脈支架9mm×50mm1枚，最后有效改善顱內(nèi)靜脈回流。術(shù)后外周靜脈肝素抗凝3天，之后過渡為口服華法林抗凝治療半年?；颊甙肽旰髲?fù)查MRV，1年后復(fù)查DSA，顱內(nèi)靜脈竇均保持通暢，未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

2.4.1 抗凝治療

目前抗凝治療是CVST的首選治療方案。抗凝治療可改善患者血液高凝狀態(tài)，防止血栓進(jìn)展，改善側(cè)枝循環(huán)，降低肺栓塞發(fā)生率。但抗凝治療不能溶解已經(jīng)形成的血栓。即便是存在顱內(nèi)出血，CVST急性期仍可積極行抗凝治療[10]。目前常用的抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素、華法林及新型抗凝藥如達(dá)比加群酯、利伐沙班等。

2.4.2 溶栓治療

抗凝治療無效、病情進(jìn)一步加重、存在高危因素的患者，可考慮溶栓治療。溶栓治療方案包括全身靜脈溶栓和局部溶栓，可聯(lián)合或不聯(lián)合機(jī)械取栓治療[11]。Vines和Davis在1971年首先提出應(yīng)用尿激酶靜滴治療CVST[12]，但是全身靜脈溶栓并發(fā)癥較多，目前已基本棄用[13]。局部溶栓治療方法包括經(jīng)靜脈途徑與經(jīng)動(dòng)脈途徑，可根據(jù)血栓累及部位及范圍選用[14]。

2.4.3 機(jī)械取栓

對(duì)于形成時(shí)間長、質(zhì)韌、已形成鈣化的血栓，經(jīng)規(guī)范抗凝或溶栓治療后病情仍加重，或入院即存在意識(shí)障礙、腦出血等危重情況的患者，可積極行機(jī)械取栓術(shù)治療[15]。機(jī)械血栓取栓術(shù)是一種高效開通顱內(nèi)靜脈竇血栓的介入治療手段，可快速恢復(fù)大腦靜脈血流動(dòng)力學(xué)，并在最短的時(shí)間內(nèi)使顱內(nèi)壓恢復(fù)正常水平，從而預(yù)防顱內(nèi)壓增高、腦出血、腦疝發(fā)生等并發(fā)癥[16]。血管內(nèi)治療的多中心經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)具有顱內(nèi)高壓的CVST，在溶栓沒有良好結(jié)果的情況下，可使用多種取栓系統(tǒng)進(jìn)行介入治療，如球囊、AngioJet、Merci、支架等[17-20]。而對(duì)于6個(gè)月以上的血栓引起的慢性靜脈竇狹窄，經(jīng)靜脈竇內(nèi)機(jī)械碎栓方式無效的患者，可采用支架輔助靜脈竇成形術(shù)治療。但是長時(shí)間的靜脈竇內(nèi)放置支架有血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，甚至部分的患者會(huì)出現(xiàn)靜脈竇再狹窄現(xiàn)象，因此術(shù)后需長期的抗凝及抗血小板治療[21]。

總之，顱內(nèi)靜脈竇血栓的臨床表現(xiàn)不典型，容易漏診，對(duì)于CT提示顱內(nèi)靜脈竇高密度征象者，應(yīng)進(jìn)一步行MRI及MRV明確診斷。一旦確診，應(yīng)積極行抗凝治療，對(duì)于經(jīng)規(guī)范抗凝治療后病情仍進(jìn)一步加重的患者，可采取溶栓或介入機(jī)械取栓治療。