王亮，折占飛，張俊斌，徐浩宇，齊鑫，喬宇

(鄂爾多斯市中心醫(yī)院康巴什部普外科，內(nèi)蒙古自治區(qū) 鄂爾多斯 017010)

0 引言

膽囊結(jié)石為臨床較為常見的膽道系統(tǒng)疾病之一，10%～18%膽囊結(jié)石常合并膽總管結(jié)石[1]，目前，在臨床上，腹腔鏡下膽道探查取石術(shù)(LCBDE)已成為治療膽總管結(jié)石的首選手術(shù)方式[2]，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)及超細(xì)膽道鏡的應(yīng)用，腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石術(shù)(LTCBDE)也逐步被證實是一種安全有效的手術(shù)方式[3]。由于LTCBDE術(shù)后恢復(fù)過程與LC相當(dāng)，住院時間短、費用低、膽道并發(fā)癥少等優(yōu)點[4]，其成為最理想和微創(chuàng)的治療方法。但如何選擇經(jīng)膽囊管切開途徑還是膽總管途徑取石，尤其在術(shù)前評估仍缺少量化標(biāo)準(zhǔn)[5]。

磁共振胰膽管造影(MRCP)作為一種無創(chuàng)，且不需造影劑的檢查技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于臨床，可通過膽汁和胰液的自然對比顯示“膽樹”的結(jié)構(gòu)，得到與直接膽管造影類似的影像學(xué)結(jié)果[6]。

為進一步考察術(shù)前MRCP評估取石途徑的價值，筆者選取2014年6月至2017年7月間通過術(shù)前MRCP評估，測量膽總管/膽囊管直徑、膽總管結(jié)石數(shù)目、大小，膽囊管是否存在變異等因素，分為LTCBDE組和LCBDE組；然后通過術(shù)中膽道鏡探查確定術(shù)前評估的準(zhǔn)確性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月至2017年7月間118例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者。男64例，女54例，年齡22～81(45.98±8.64)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRCP確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；②均為擇期手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝內(nèi)膽管結(jié)石；②合并膽管狹窄需要實施膽腸內(nèi)引流者；③上腹部手術(shù)史者；④合并嚴(yán)重心腦肺疾病者。

1.2 評估方式

由3位影像科及肝膽外科高級職稱醫(yī)師共同閱片。根據(jù)以下因素選擇患者分別入組，①膽總管結(jié)石1枚/多枚；②膽總管直徑＞7mm/＜7mm；③膽總管結(jié)石大?。?mm/＜6mm；④膽囊管直徑＞4mm/＜4mm；⑤膽囊管匯入膽總管方式：右側(cè)/右后方/低位/右肝管/左側(cè)后方。

術(shù)前MRCP評估符合以下條件者進入LTCBDE組：①膽總管結(jié)石數(shù)目為1枚；②膽總管結(jié)石直徑＜6mm；③膽囊管直徑＞4mm；④膽囊管匯入膽總管方式非左后位匯入；⑤膽總管結(jié)石數(shù)目小于5枚，膽總管結(jié)石直徑＜4mm，膽囊管為前方匯入膽總管。

術(shù)前MRCP評估符合以下條件者進入LCBDE組：①去除入組LTCBDE組的病例；②去除膽總管直徑＜7mm的病例。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 LTCBDE組

全麻，取仰臥位，四孔法穿刺，充分游離膽囊前后三角，結(jié)扎切斷膽囊動脈，顯露膽囊管、膽總管、肝總管的結(jié)構(gòu)走形，游離膽囊床，于膽囊管近膽囊端先用Homlock夾閉膽囊，精細(xì)解剖膽囊管至其根部，切開膽囊管(圖1A)，從劍突下戳卡放入STORZ公司11Fr超細(xì)膽管鏡，輕柔插入膽囊管切口，探查膽總管，用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石(圖1B)。距膽總管0.3 cm處上生物夾并切斷膽囊管，剪切斷膽囊管，然后繼續(xù)游離膽囊床，切除膽囊，文氏孔放置腹腔引流管，術(shù)畢(圖1C)。

1.3.2 LCBDE組

全麻，取仰臥位，四孔法穿刺，充分游離膽囊前后三角，結(jié)扎切斷膽囊動脈，顯露膽囊管、膽總管、肝總管的結(jié)構(gòu)走形，游離膽囊床，用電鉤電切切開膽總管前壁(圖1D)。經(jīng)劍突下torcar置入膽道鏡并探查，用套石網(wǎng)籃取石，結(jié)石取盡后，判斷十二指腸乳頭蠕動功能良好，膽總管直徑大于8mm，可用4-0倒刺線一期縫合(圖1E)，結(jié)石或絮狀物較多，乳頭炎癥重，需放置T管，用4-0可吸收縫線縫合膽總管前壁切口，經(jīng)右上腹戳孔留置T管，文氏孔放置腹腔引流管，術(shù)畢。

表1 兩組一般資料

圖1 A游離并切開膽囊管；B 取石網(wǎng)籃取石；C術(shù)后創(chuàng)面；D 切開膽總管取石；E 一期縫合膽總管

1.4 觀察指標(biāo)

以MRCP評估結(jié)果分為LTCBDE組和LCBDE組，分別手術(shù)治療，回顧性分析手術(shù)結(jié)果與術(shù)前MRCP評估所選擇手術(shù)路徑的符合情況。觀察兩組手術(shù)情況(手術(shù)時間、術(shù)后帶管時間、住院時間等)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

根據(jù)MRCP評估將患者分為LTCBDE組(88例)和LCBDE組(30例)。記錄兩組患者的臨床一般資料。

表1 兩組一般資料

2.2 MRCP評估準(zhǔn)確率

術(shù)前采用MRCP對于膽總管直徑、膽總管結(jié)石數(shù)目、大小、膽囊管直徑、膽囊管匯入膽總管方式進行評估，并分組，回顧性分析其分組與手術(shù)結(jié)果的符合情況。納入LTCBDE組88例中，完成LTCBDE85例，MRCP評估準(zhǔn)確率96.6%，其中3例中轉(zhuǎn)行LCBDE，LCBDE組30例均完成LCBDE。

2.3 兩組手術(shù)情況比較

其中LTCBDE(92例)的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、引流量和術(shù)后帶管時間及住院時間分別為(78.39±3.25)mL、(115.47±5.32)min、(30.67±2.41)mL、(2.84±0.41)d及(5.96±0.98)d，較LCBDE組均顯著減少(P＜0.05)；結(jié)果見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期主要指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者圍術(shù)期主要指標(biāo)比較(±s)

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3 討論

自2008年美國將LCBDE納入膽總管結(jié)石治療的指南[7]，隨著臨床經(jīng)驗的不斷積累和腹腔鏡技術(shù)的日漸成熟，目前用腹腔鏡處理膽道結(jié)石的方法有：①腹腔鏡下膽總管切開取石(LCBDE)、T管引流術(shù)；②腹腔鏡下膽總管切開取石(LCBDE)，膽管一期縫合術(shù)；③腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道鏡取石(LTCBDE)[8]。作為LCBDE方法之一的LTCBDE更能體現(xiàn)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療的“微創(chuàng)”理念，充分利用膽囊管這一自然腔道，無需切開膽總管，無需縫合膽總管，操作簡單，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，避免了術(shù)后膽管狹窄的風(fēng)險，患者恢復(fù)快、疼痛輕，住院時間短、醫(yī)療費用低，是該類疾病的首選治療方式[9]，但并非所有病人均可通過膽囊管途徑完成手術(shù)。

術(shù)前進行LTCBDE的可行性評估甚為重要。如何在術(shù)前評估選擇患者，成為今年來研究的熱點，近年，磁共振胰膽管造影(MRCP)迅猛發(fā)展并廣泛應(yīng)用于臨床，MRCP是利用膽汁和胰液含有大量水分、并且T2顯著長于周圍組織的特點，采用T2加權(quán)突出顯示膽胰液的高信號，3D-MRCP可通過最大信號強度投影(MIP)重建獲得類似直接造影的膽胰管圖像[10]。故本研究以MRCP術(shù)前評估可行性為基礎(chǔ)，該檢查可評估膽總管結(jié)石的大小、數(shù)目和位置，及膽囊管形態(tài)、內(nèi)徑、有無變異等[11]，L. Fang等[12]研究發(fā)現(xiàn)：根據(jù)術(shù)前MRCP和術(shù)中IOC測量膽囊管直徑，膽總管直徑，膽總管結(jié)石大小，提出了LTCBDE的手術(shù)適應(yīng)癥以及手術(shù)的策略。通過多角度旋轉(zhuǎn)觀察，可以進一步判斷膽囊管匯入膽總管的位置及角度。了解膽囊管的內(nèi)徑及結(jié)石的直徑，判斷膽道鏡能否自膽囊管置入，評估結(jié)石可否自膽囊管取出。了解膽囊管匯入膽總管的位置及角度，有助于充分游離膽囊管與肝總管間的纖維粘連。

本研究的所有患者的MRCP均由固定的3位影像科及肝膽外科高級職稱醫(yī)師共同閱片。符合以下條件者選擇LTCBDE術(shù)：①膽總管結(jié)石數(shù)目為1枚；②膽總管結(jié)石直徑＜6mm；③膽囊管直徑＞4mm；④膽囊管匯入膽總管方式非左后位匯入；⑤膽總管結(jié)石數(shù)目小于5枚，膽總管結(jié)石直徑＜4mm，膽囊管為前方匯入膽總管。在本研究之前的臨床應(yīng)用中，筆者曾將膽總管結(jié)石少于3枚，但反復(fù)經(jīng)膽囊管取石，膽道鏡損傷較頻繁，因此，在本研究中，筆者將膽總管結(jié)石數(shù)目限定為1枚。在本研究中術(shù)前MRCP評估與手術(shù)結(jié)果的符合情況顯示，MRCP評估準(zhǔn)確率96.6%(85/88例)，其中3例中轉(zhuǎn)行LCBDE，一例為術(shù)中證實膽囊管超低位匯入膽總管，與術(shù)前MRCP相符，術(shù)中取石過程中，將結(jié)石被推入膽總管，取石困難，改為LCBDE；另一例為術(shù)前MRCP無法確定膽囊管與膽總管匯合方式，而術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管匯入變異的肝右后膽管，膽道鏡無法取石；最后一例，與術(shù)前MRCP相符，但因膽囊管水腫僵硬無法置入膽道鏡。

進一步考察LTCBDE的臨床療效和安全性。結(jié)果顯示，與LCBDE組比較，LTCBDE術(shù)中出血量、手術(shù)時間、引流量和術(shù)后帶管時間及住院時間均顯著減少。由此可見，LTCBDE術(shù)更好地利用了人體膽道解剖特點，住院時間大大縮短，降低了醫(yī)療費用[13]。

綜上所述，術(shù)前MRCP的精準(zhǔn)評估，對于膽總管結(jié)石的手術(shù)策略選擇有較高的應(yīng)用價值，可行性高，值得在臨床中應(yīng)用。