許曦，李相友，趙媛媛

(江漢大學醫(yī)學院，湖北 武漢 430000)

0 引言

對于終末期腎病患者來說，透析是一個持續(xù)的挑戰(zhàn)。腎臟病人接受腎臟替代治療后，其生活質(zhì)量已成為近年來腎臟疾病研究的重點，并且長時間的透析治療可能使產(chǎn)生患者抑郁的心理應激反應。對于SAS發(fā)病機制的完整描述。讀者可以參考Zoccali和其同事[2]的文獻報道。長時間的抑郁狀態(tài)會進一步導致患者的內(nèi)分泌紊亂、睡眠質(zhì)量進一步惡化。同時有研究[3]發(fā)現(xiàn)睡眠障礙會引起睡眠不足、白天功能紊亂等各種問題，從而進一步導致免疫力下降、心血管疾病風險增加等問題。透析人口的中位年齡在最近幾十年穩(wěn)步增長[4]，透析患者的生存周期越來越長。隨著透析患者對生活質(zhì)量要求的提高，解決睡眠障礙及心理健康問題已經(jīng)成為急需解決的問題。本研究通過調(diào)查研究患者的睡眠質(zhì)量、抑郁及患者的一般情況、生化指標之間的聯(lián)系，為改善患者的睡眠質(zhì)量和心理健康提供參考依據(jù)。

1 研究方法與研究對象

1.1 研究對象

本研究選擇2019年11月至2019年12月于我院血液透析中心進行透析的100例患者為研究對象。納入標準：(1)已進行3個月或3個月以上的血液透析治療；(2)每周至少接受2次血液透析治療；(3)患者能夠自由獨立進行語言溝通。排除標準：(1)存在嚴重基礎疾病，例如急性左心衰、嚴重感染、肝硬化晚期；(2)在接受血液透析治療之前有睡眠障礙及抑郁焦慮病史；(3)有嚴重視聽障礙；(4)3個月內(nèi)接受過大型外科手術。

1.2 問卷調(diào)查表

根據(jù)Tatyana Mollayeva等人[5]的研究顯示匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)是一種非常良好的對睡眠質(zhì)量進行自測的表格，具有高效度及高信度，可以較好的區(qū)分出失眠患者和非失眠患者，故選擇該表指導患者進行睡眠質(zhì)量自測。PSQI是一份自我評估的問卷，它評估一個月時間間隔內(nèi)的睡眠質(zhì)量和差異，并在睡眠質(zhì)量和數(shù)量方面探討臨床重要的和患者相關的癥狀。PSQI量表分為七個子項目，每個子項目的得分范圍都是0-3。每個項目的得分越高，代表患者該項目相應的睡眠障礙癥狀越嚴重?；颊叩男睦斫】档淖詼y表采用的是國內(nèi)使用度較高的抑郁自評表，該表在國內(nèi)同樣有較高的使用率，可以較好的自測抑郁程度[6]。通過自測分數(shù)，可以讓臨床醫(yī)生直觀的了解到患者的對于自身抑郁情況的主觀判斷。

1.3 過程

研究小組由2名管床醫(yī)生和6名護士組成，調(diào)研人員在各血液透析中心治療室內(nèi)進行調(diào)查收集。在患者填寫問卷期間，調(diào)研人員非常注意保護患者隱私，每個參與者被允許在30到45分鐘內(nèi)完成問卷調(diào)查，調(diào)研人員向病人提供了閱讀理解方面的幫助。

1.4 統(tǒng)計學方法

將所有的數(shù)據(jù)根據(jù)病人的編號錄入計算機中，數(shù)據(jù)缺失超過10%的被排除在最終分析之外。根據(jù)調(diào)查結果計算PSQI計分，按照計分將睡眠質(zhì)量劃分為四個等級，以這四個等級為自變量，患者的年齡、透析月齡、透析間期體重增加、各項生物指標及抑郁指數(shù)、焦慮指數(shù)等為因變量，用SPSS.22進行單因素方差分析。根據(jù)抑郁指數(shù)SDS計分，劃分為四個等級分別是：0-52無抑郁組，53-62輕度抑郁組，63-72中度抑郁組，73以上重度抑郁組。以這四個等級為自變量，患者的年齡、透析月齡、透析間期體重增加，各項生物指標及PSQI、焦慮指數(shù)等為因變量，用SPSS.22進行單因素方差分析。進行單因素方差檢驗后，用Bonferroni法統(tǒng)計。根據(jù)劉賢臣等[7]人的研究發(fā)現(xiàn)PSQI臨界值為7分時的敏感度為98.3%，特異性為90.3%。故進行二分類統(tǒng)計并且以PSQI＜7為非睡眠障礙組，PSQI≥7為睡眠障礙組。使用SPSS 22進行l(wèi)ogistic回歸分析。

2 統(tǒng)計結果

2.1 睡眠障礙及抑郁的基本情況

以SDS標準分正常上限參考值為53分，以標準總分≥53分作為抑郁癥的診斷標準。本次100個研究對象中共檢出抑郁癥狀患者有53人，抑郁癥檢出率達53%，其中輕度抑郁患者29人(29%)，中度抑郁患者18人(18%)，重度抑郁患者6人(6%)。PSQI問卷調(diào)查結果得分范圍為2-19分，其中位數(shù)為9.0分。以PSQI＜7為非睡眠障礙組，PSQI≥7為睡眠障礙組，睡眠障礙者共計65人，睡眠障礙檢出率為65%。

表3 維持性血液透析患者的各項生物指標分析

2.2 一般臨床資料

年齡、收縮壓、舒張壓、透析月齡、透析間期體重增加在不同的睡眠質(zhì)量情況下的平均值及標準差如下(表1)，均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，故四個等級睡眠質(zhì)量在年齡、透析月齡、透析間期體重增加中沒有差異，睡眠情況對年齡、透析月齡、透析間期體重增加沒有影響，但是睡眠質(zhì)量一般組與非睡眠障礙組相比較，其結果在舒張壓上具有顯著差別，具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。而且，收縮壓、舒張壓、年齡、透析月齡、透析間期體重增加在不同的抑郁程度下的平均值及標準差如下(表2)，表明不同的抑郁程度、舒張壓和年齡的測試結果具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。不同的抑郁程度在年齡、舒張壓上有差異。另外透析月齡、透析體重增加值與其抑郁程度不具有明顯差異(P＞0.05)。

2.3 生化數(shù)據(jù)分析結果

本次研究的所有臨床血液數(shù)據(jù)均在透析之前采樣所得?；颊叩乃猩笜巳缦卤?表3，4)所示，以非睡眠障礙組作為對照組，將睡眠質(zhì)量尚可組、睡眠質(zhì)量一般組、睡眠質(zhì)量很差組與非對照組進行比較，結果均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。以非抑郁為對照組，輕度抑郁和重度抑郁在白蛋白、尿素氮、肌酐上均有差異(P＜0.05)。

2.4 維持性血液透析患者尿素氮清除率的統(tǒng)計結果

以患者尿素氮清除率(Urr)≥65%作為單次透析充分的標準，本次研究對象符合透析充分標準的患者共58人。以上述方式將睡眠、抑郁分別分成4組進行方差分析，結果如下(表5、表6)。以非睡眠障礙為對照組，其他組別分別與對照組比較尿素清除率(僅將Urr≥65%的患者數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計)均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。以非抑郁為對照組，其他組別分別與對照組進行比較時，均具有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。

2.5 影響維持性血液透析患者睡眠質(zhì)量的因素

從抽取的患者樣本量來看(表7)，將睡眠質(zhì)量一般、睡眠質(zhì)量很組與睡眠質(zhì)量很好分別進行比較，睡眠質(zhì)量一般和睡眠質(zhì)量較差的病人在抑郁上表現(xiàn)更加明顯，有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。使用Logistic回歸分析影響透析患者睡眠質(zhì)量的因素，結果顯示(如表8)：睡眠障礙的影響因素與性別無關(P＞0.05)，從數(shù)據(jù)分析結果可得知自測抑郁分數(shù)更高的血液透析患者的更容易出現(xiàn)睡眠障礙(P＜0.01)，也可以認為主觀認為自身抑郁水平更高的血液透析患者發(fā)生睡眠障礙的概率是主觀認為非抑郁的血液透析患者的7.457倍，即主觀自測抑郁的患者具有更高的風險出現(xiàn)睡眠障礙，而主觀自測非抑郁的患者發(fā)生睡眠障礙的可能更低。

表4 患者的各項生物指標分析

表5 尿素清除率因素分析

表6 尿素清除率因素分析

表7 患者的抑郁指數(shù)分析

表8 睡眠障礙因素Logistic回歸分析

2.6 影響維持性血液透析患者抑郁的因素

患者的不同抑郁程度在各項睡眠情況統(tǒng)計如下(表9)，不同抑郁程度組在每一項評估睡眠質(zhì)量子項目的數(shù)據(jù)對比無抑郁患者組均存在明顯差異，且具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。但因臨床標準不統(tǒng)一，且此次研究樣本容量較小，而且BUN、SCR、舒張壓等無法進行二分類實驗，僅僅使用logistic回歸對年齡、性別、ALB三項進行分析，統(tǒng)計結果如下(表10)。結果顯示抑郁的影響因素與性別無關，且從結果中可得出年齡≥60歲的血液透析患者發(fā)生抑郁的概率為＜60歲的血液透析患者的3.726倍，，ALB＞40g/L的患者發(fā)生抑郁的概率為ALB≤40g/L的患者的0.303倍，即年齡≥60歲的血液透析患者和白蛋白水平≤40g/L的血液透析患者出現(xiàn)抑郁的幾率更高。

3 討論

3.1 維持性血液透析患者睡眠情況的分析

睡眠的好壞嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，早期發(fā)現(xiàn)患者的睡眠障礙并改善睡眠質(zhì)量對患者的病情有較好的幫助。Jung HH等[8]人的研究表明慢性腎衰竭患者發(fā)生睡眠障礙的可能高達40-80%，本次樣本的透析患者睡眠障礙率患病率為65%，在之前相關報道的發(fā)病率范圍內(nèi)。根據(jù)調(diào)查，共有70%的患者反映夜間睡眠有碎片化趨勢，表現(xiàn)為易醒、多夢、瘙癢、不寧腿綜合癥等。多數(shù)的調(diào)研患者在白天的透析治療中會進行睡眠，這也可能導致患者夜間睡眠時間減少。根據(jù)Nancy KUTNER[9]的研究發(fā)現(xiàn)對比夜間睡眠6-7小時組，過多或者過少的夜間睡眠都可能導致透析患者的死亡風險增高。Masaya Yoshio[10]等人研究認為針對有不寧腿癥狀的透析患者，卡馬西平的療效比安眠藥的臨床療效更明顯。臨床醫(yī)療工作者在發(fā)現(xiàn)透析患者出現(xiàn)睡眠障礙的同時伴有不寧腿綜合癥，可以考慮將卡馬西平替代安眠藥。本文無法區(qū)分睡眠和抑郁的因果關系，可以認為睡眠障礙是抑郁的原因，也可以認為睡眠障礙是抑郁發(fā)生的結果，兩者相關系數(shù)為2.009。國內(nèi)有相關研究表明一部分接受透析治療的患者可能由于社會地位的變化、病情困擾、經(jīng)濟負擔增大從而導致患者抑郁、失眠的癥狀。本研究中發(fā)現(xiàn)舒張壓、收縮壓、年齡、透析月齡、透析間期體重增加及生化指標等對睡眠障礙的影響并不顯著，這與之前國內(nèi)部分研究并不矛盾。因此，臨床醫(yī)護人員可以更多的關心患者的睡眠、抑郁及舒張壓的情況，一旦有睡眠障礙情況，可以先考慮調(diào)整患者的降壓藥物，降低患者的血壓，并給予患者更多的照顧和關心，密切觀察患者的抑郁狀態(tài)，可能減少患者睡眠障礙的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。

表9 患者的各項睡眠情況分析

表10 抑郁因素Logistic分析

3.2 維持性血液透析患者心里健康的變化

本研究在武漢地區(qū)調(diào)查，參加調(diào)研患者均為居住在武漢的居民。武漢是一個大城市，社會壓力大，抑郁、焦慮的發(fā)生率也較高，在這里透析的患者經(jīng)常因為病情、工作、社會地位等問題產(chǎn)生心理問題，而這類問題通常容易被醫(yī)護人員忽視，尤其接受透析治療的患者更加容易產(chǎn)生抑郁癥狀，例如性欲減退、飯量減少，易怒等癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)抑郁和性別無關，這與Paulo Roberto Santos[11]研究結果一致，Paulo Roberto Santos發(fā)現(xiàn)男性透析患者和女性透析患者的抑郁癥患病率相同，性別差異的缺乏可能是由于與透析帶來的強大壓力，它中和了在普通人群中出現(xiàn)的性別差異[12]。郭曉倩等人的研究[13]中發(fā)現(xiàn)，抑郁障礙與患者營養(yǎng)狀態(tài)有明顯相關性，而白蛋白是一個很好評估營養(yǎng)狀態(tài)的指標。白蛋白是一種非酶類抗氧化劑，參與氧化應激過程，而在抑郁障礙患者中的白蛋白濃度偏低，低濃度的白蛋白患者通常抗氧化能力降低，更易出現(xiàn)抑郁障礙。表10發(fā)現(xiàn)，抑郁的患者存在明顯的睡眠障礙、更低水平的白蛋白和更高的年齡?；颊呖赡芤驗椴∏樵蛴绊戇M食、缺乏鍛煉甚至難以配合治療，這些因素都可能導致患者白蛋白水平的降低，同時低蛋白血癥的患者有更高的風險出現(xiàn)感染、并發(fā)癥等，盡早發(fā)現(xiàn)并糾正白蛋白的水平對患者的抑郁情況有所改善，例如促進患者食欲，優(yōu)質(zhì)蛋白飲食并配合心理健康教育，減少抑郁的發(fā)生。同時醫(yī)護人員應該給予高齡的透析患者更多的關心，注意觀察他們的抑郁水平，每一次透析盡量充分，殘留更少的毒素。

4 結論

本研究發(fā)現(xiàn)接受血液透析的患者睡眠與抑郁呈正相關，接受血液透析的患者的抑郁情況與患者的白蛋白水平及是否透析充分呈正相關。本研究有助于正確處理血液透析患者的失眠問題，臨床醫(yī)生應首先正確識別患者是否存在睡眠異常，可以通過睡眠調(diào)查問卷調(diào)查，睡眠監(jiān)測等手段判斷患者睡眠質(zhì)量。定期臨床評估患者的睡眠質(zhì)量應成為透析工作人員的臨床任務。目前在缺乏這一類指南的情況下，腎內(nèi)科醫(yī)生主要依靠或一些已發(fā)表的數(shù)據(jù)，以及基于觀點的藥物和有效的透析可能緩解一些與睡眠及抑郁的癥狀。透析病人的困擾。雖然腎病學家很少考慮心理、精神病學評估和干預，但在中、重度睡眠的透析患者中這應該成為主要的治療手段。本文仍然存在許多缺陷，例如沒有搜集患者抽煙喝酒習慣、社會地位、文化程度、經(jīng)濟收入、婚姻狀況等，這些因素都可能影響患者的睡眠和抑郁情況。另外本次研究的樣本量較小，且所樣本均來自于同一家機構，不能排除地區(qū)因素、醫(yī)院因素對病人的影響。盡管存在這些不足，但仍有助于推進研究我國透析患者的睡眠情況和抑郁情況，并為比較各個地區(qū)的透析患者睡眠及抑郁情況提供了可能。