馬 聰，王 偉，付朝偉，嚴(yán) 非

(1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200032；2.國家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(復(fù)旦大學(xué))，上海 200032)

自1929年英國細(xì)菌學(xué)家弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素后，全球開始大量地使用抗菌藥物。但長期過量地使用抗菌藥物，會(huì)加速細(xì)菌耐藥特性的產(chǎn)生，嚴(yán)重威脅人們的生命安全。有研究結(jié)果顯示，2005—2015年的10年間，全球抗菌藥物處方量增長了36%，并且多達(dá)50%的抗菌藥物存在使用不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象[1-2]。我國是抗菌藥物使用和生產(chǎn)的大國，在疾病治療中會(huì)廣泛地使用抗菌藥物，抗菌藥物的不合理使用現(xiàn)象廣泛存在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)中[3]。我國約50%的門診患者使用抗菌藥物，其中聯(lián)合應(yīng)用2種或2種以上抗菌藥物的患者約占26%[4]。為此，國家出臺(tái)相應(yīng)管理辦法、建立監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)和進(jìn)行專項(xiàng)整治等措施，遏制抗菌藥物的不當(dāng)使用。目前，監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)成員單位主要為三級(jí)醫(yī)院，少部分為二級(jí)醫(yī)院，缺乏基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，區(qū)域性、全面的抗菌藥物使用狀況研究較少。上海市A區(qū)(以下簡稱“該區(qū)”)的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置較為全面，區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)利用較高。故本課題聚焦于該區(qū)區(qū)屬各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗菌藥物使用情況，分析區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用狀況及影響因素，為我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用與管理政策的發(fā)展完善提供信息。

1 資料與方法

1.1 資料來源

調(diào)查分析2014—2019年該區(qū)區(qū)屬各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況與存在的問題。通過該區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng)收集資料，包括門診患者抗菌藥物使用率(%)、住院患者抗菌藥物使用率(%)、抗菌藥物使用強(qiáng)度[(DDDs/(100人·d)]和Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率(%)等抗菌藥物使用指標(biāo)，以及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)信息，如衛(wèi)生工作人員數(shù)、年門診量和年入院人次數(shù)等。

1.2 指標(biāo)含義

門診患者抗菌藥物使用率指醫(yī)療機(jī)構(gòu)中門診患者使用抗菌藥物的人次數(shù)占總門診患者人次數(shù)的比例；Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率指所有Ⅰ類切口手術(shù)中，預(yù)防性使用抗菌藥物的手術(shù)占比；根據(jù)世界衛(wèi)生組織藥物統(tǒng)計(jì)方法合作中心的ATC/DDD分類，抗菌藥物使用強(qiáng)度指平均每日每百張床位所消耗抗菌藥物的限定日劑量，限定日劑量指用于主要治療目的成人的藥物平均日劑量[5]。

1.3 數(shù)據(jù)分析

使用SAS 9.4軟件處理定量資料。對(duì)所收集數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，并將一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況運(yùn)用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，以分析該區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng)建立近6年來，一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，描述其在《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》和《遏制細(xì)菌耐藥國家行動(dòng)計(jì)劃(2016—2020年)》等重要抗菌藥物管理政策實(shí)施后的變化趨勢(shì)，分析該區(qū)區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用狀況及抗菌藥物政策實(shí)施狀況。應(yīng)用SPSSAU將各醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診量、衛(wèi)生工作人員數(shù)、住院人次數(shù)和年份等自變量引入模型，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用數(shù)據(jù)進(jìn)行面板回歸分析。隨著抗菌藥物管理政策的頒布、實(shí)施和落實(shí)，其對(duì)抗菌藥物使用的影響也隨時(shí)間推移而顯現(xiàn)，因此，本研究將年份作為反映抗菌藥物管理政策對(duì)于抗菌藥物使用影響的重要變量引入模型，分析案例地區(qū)抗菌藥物使用的影響因素。所有分析統(tǒng)計(jì)推斷的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

本研究共收集到2014—2019年該區(qū)區(qū)屬7家二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和13家一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物的使用數(shù)據(jù)。

2.1 區(qū)屬二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況

2014—2019年，該區(qū)區(qū)屬二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診患者抗菌藥物使用率在2014年為最低(9.98%)，其余5年均在15%左右波動(dòng)；住院患者抗菌藥物使用率逐年降低，2014年最高，為52.22%，2019年降至44.34%；抗菌藥物使用強(qiáng)度存在2個(gè)高點(diǎn)和2個(gè)低點(diǎn)，分別為2014年的32.64 DDDs/(100人·d)、2017年的32.56 DDDs/(100人·d)和2015年的30.88 DDDs/(100人·d)、2019年的30.94 DDDs/(100人·d)；Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率自2014年起先降低后升高，2016年最低(22.62%)，2019年最高(30.84%)，見表1。

表1 2014—2019年該區(qū)區(qū)屬二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況

2.2 區(qū)屬一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況

2014—2019年，該區(qū)區(qū)屬一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診患者抗菌藥物使用率在2014年較低(5.93%)，2015年最高(8.39%)，此后逐年降低；住院患者抗菌藥物使用率各年份間存在波動(dòng)，2014年和2017年較高，分別為62.53%和57.44%，2015年和2019年較低，分別為54.2%和52.79%；住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度則呈逐年降低趨勢(shì)，2014年最高，為8.26 DDDs/(100人·d)，2018年最低，為5.23 DDDs/(100人·d)，見表2。

表2 2014—2019年該區(qū)區(qū)屬一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況

2.3 區(qū)屬一級(jí)與二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況比較及影響因素分析

自2015年以來，該區(qū)區(qū)屬一級(jí)與二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診患者抗菌藥物使用率每年的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診患者抗菌藥物使用率高于一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度方面，自2016年后，一級(jí)與二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度高于一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；住院患者抗菌藥物使用率方面，2014—2019年一級(jí)與二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但整體情況來看，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率略高于二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

面板回歸分析結(jié)果顯示，年份顯著影響了該區(qū)一級(jí)和二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率，但方向有所不同。一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率隨時(shí)間推移而升高，而二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率則隨時(shí)間推移而降低；此外，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生工作人員數(shù)的影響，衛(wèi)生工作人員數(shù)越多，其住院患者抗菌藥物使用率越高，見表3—4。

表3 2014—2019年該區(qū)區(qū)屬一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率面板分析結(jié)果

表4 2014—2019年該區(qū)區(qū)屬二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率面板分析結(jié)果

3 討論

3.1 區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診患者抗菌藥物使用率情況較好，總體低于國家指南要求

2011—2013年我國開展了為期3年的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)。周陶友等[6]、張銀華等[7]和尹暢等[8]的研究結(jié)果均表明，專項(xiàng)整治活動(dòng)后各地門診患者抗菌藥物使用率均大幅降低。2014年可能是由于專項(xiàng)整治活動(dòng)的效果，該區(qū)區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診患者抗菌藥物使用率處于較低水平，2015年則可能由于各級(jí)機(jī)構(gòu)的管控力度有所松懈，抗菌藥物的使用可能回升，但相比同期其他地區(qū)二級(jí)醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)略低[9]。2015年，國家衛(wèi)生管理部門出臺(tái)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》，對(duì)于二級(jí)及以上機(jī)構(gòu)的抗菌藥物使用相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行了量化規(guī)定，規(guī)定二級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診抗菌藥物使用率不得高于20%?？咕幬锸褂霉芾碓俅螄?yán)格起來，該區(qū)區(qū)屬一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診患者抗菌藥物使用率自2015年開始呈降低趨勢(shì)，區(qū)屬二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診患者抗菌藥物使用率雖有所波動(dòng)但均<16%，低于國家指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，與葉丹等[10]的研究結(jié)果相似?；鶎有l(wèi)生服務(wù)中心門診患者大多為慢性病患者，定期隨訪，因此門診患者抗菌藥物使用率并不高，加之有一定的抗菌藥物管理政策導(dǎo)向作用，門診患者抗菌藥物使用率持續(xù)降低。

3.2 區(qū)屬一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率較高，控制效果并不理想

抗菌藥物使用率是評(píng)價(jià)抗菌藥物使用情況的重要指標(biāo)[11]。史衛(wèi)忠等[12]和Bao等[13]的研究結(jié)果顯示，專項(xiàng)整治活動(dòng)后，公立醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率均大幅降低。本研究中，該區(qū)區(qū)屬一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率>52%，高于其他地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)[14-15]，且高于該區(qū)區(qū)屬二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)，面板回歸分析結(jié)果顯示，該區(qū)區(qū)屬一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率隨著政策的出臺(tái)和實(shí)施在逐漸升高。其原因可能是由于2015年頒布的量化考核指標(biāo)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求》中，僅對(duì)三級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和部分?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)提出了要求，并沒有對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)中心提出具體的抗菌藥物使用量化考核指標(biāo)。反映出該區(qū)抗菌藥物使用管理政策仍不全面，缺少對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的限制。加之基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的意識(shí)不足，仍存在不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象，從而導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率較高。

3.3 Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率有所升高

2015年《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求》中要求，二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率不得超過30%。本研究中，2014—2018年該區(qū)區(qū)屬二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率均<30%；但值得注意的是，自2015年起，該區(qū)區(qū)屬二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率有所升高，2019年甚至超過了政策要求，達(dá)到30.84%。雖有研究結(jié)果指出，匯總的Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率并不能真實(shí)地反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率，因?yàn)椴煌剖颐媾R不同類型的疾病常采取的治療措施并不相同，且差異較大[16]。但總體數(shù)據(jù)持續(xù)升高能反映出臨床對(duì)于相關(guān)政策的落實(shí)力度有所放松，其原因可能為醫(yī)務(wù)人員對(duì)于抗菌藥物管控工作存在顧慮，擔(dān)心減少抗菌藥物的預(yù)防性使用會(huì)增加相應(yīng)感染的發(fā)生概率，從而造成政策不能完全落實(shí)到位。

3.4 政策實(shí)施顯著降低了二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率

2015年，國家衛(wèi)生管理部門對(duì)2004年印發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》進(jìn)行了修訂，并頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》。2016年，國家衛(wèi)生管理部門聯(lián)合多部委發(fā)布了《遏制細(xì)菌耐藥國家行動(dòng)計(jì)劃(2016—2020年)》。上述政策文件都對(duì)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物的管理工作提出了更加細(xì)致的要求?；诖耍搮^(qū)區(qū)屬二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率逐年降低，與大部分研究結(jié)果類似[17-19]?？咕幬锸褂霉芸卣叩某雠_(tái)，其具體的管理措施以及相應(yīng)管理要求，提升了醫(yī)務(wù)人員的合理用藥觀念，有效限制了不合理用藥行為，對(duì)于二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物的不合理使用有著明顯的遏制作用。

綜上所述，完善和落實(shí)抗菌藥物管控政策，遏制抗菌藥物不合理使用的發(fā)展，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況，不斷調(diào)整、更新抗菌藥物使用與管理政策，保證有力度、有延續(xù)性的政策落到實(shí)處，使管理政策真正在抗菌藥物的規(guī)范使用中起到引導(dǎo)、管控作用。進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理力度，規(guī)范基層衛(wèi)生服務(wù)中心抗菌藥物的使用。政府應(yīng)針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診治能力水平和常見疾病種類等，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定相應(yīng)的考核指標(biāo)，并規(guī)范其應(yīng)用抗菌藥物分級(jí)管理目錄細(xì)則。同時(shí)，要重視臨床藥師在基層衛(wèi)生服務(wù)中心的作用，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中也應(yīng)落實(shí)完善處方點(diǎn)評(píng)、用藥干預(yù)等措施，進(jìn)一步幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)遏制抗菌藥物不合理使用問題。此外，除頒布和實(shí)施相應(yīng)政策管控外，還可針對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員，加強(qiáng)合理應(yīng)用抗菌藥物的宣傳宣教；豐富醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和知識(shí)教育形式；通過提高醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的理念，努力建設(shè)和維護(hù)抗菌藥物合理應(yīng)用的規(guī)范用藥環(huán)境，遏制抗菌藥物不合理應(yīng)用的進(jìn)展。