李江玲，劉 莉

(1.湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院眼一科，湖南 株洲 412000；2.河南省中醫(yī)院/河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科，河南 鄭州 450002)

白內(nèi)障患者行超聲乳化術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生率為0.5%～7.6%，一般術(shù)后6～10周多發(fā)，具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，有報(bào)道稱黃斑水腫的發(fā)生與玻璃體嵌頓創(chuàng)口、光損傷和炎癥因子釋放引起血-視網(wǎng)膜屏障破壞等有關(guān)，對(duì)患者術(shù)后視力恢復(fù)存在較大的影響[1]。目前，臨床治療超聲乳化術(shù)后黃斑水腫尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，藥物方面以糖皮質(zhì)激素類藥物、非甾體抗炎藥點(diǎn)眼治療為主[2-3]。近年來發(fā)現(xiàn)，基于中醫(yī)辨證理論下的中醫(yī)藥治療可減輕超聲乳化術(shù)后黃斑水腫，促進(jìn)術(shù)后視力改善[4]。五苓散為中醫(yī)常用祛濕、化瘀、消腫藥[5]。加味五苓散在傳統(tǒng)五苓散基礎(chǔ)上改良而來，加用桃仁、紅花2味中藥，具有活血祛瘀、益氣利水等功效，可促進(jìn)視網(wǎng)膜滲液吸收，減輕視網(wǎng)膜水腫[6]。本研究主要觀察加味五苓散對(duì)超聲乳化術(shù)后黃斑水腫患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)2018年1月至2019年7月收治的超聲乳化術(shù)后并發(fā)黃斑水腫患者93例(93只眼)作為研究對(duì)象；男性51例，女性42例；年齡41～78歲，平均(56.25±11.65)歲；左眼黃斑水腫53例，右眼40例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)白內(nèi)障，裂隙燈檢查見明顯晶狀體混濁(包括楔形混濁、后囊膜下混濁和空泡或水裂等)；矯正視力為0.5或低于0.5，除外非白內(nèi)障原因所致視力降低[7]。(2)黃斑水腫，既往無黃斑水腫史；術(shù)后中心視力減退；眼底檢查見黃斑中心凹反光消失，視網(wǎng)膜反光增強(qiáng)，呈綢緞樣反光；裂隙燈顯微鏡加接觸鏡檢查可見黃斑視網(wǎng)膜增厚，光學(xué)相干斷層掃描檢測(cè)黃斑中心凹厚度>250 μm；經(jīng)眼底熒光血管造影確診[8]。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：氣陰兩虛、血瘀水停證型，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》[9]，主癥為視力減退，神疲乏力，目睛干澀，氣短懶言；次癥為口干咽燥，自汗，頭暈?zāi)垦?；舌紫黯，脈細(xì)乏力。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)超聲乳化術(shù)后并發(fā)黃斑水腫，黃斑中心凹厚度>250 μm；(2)符合中醫(yī)氣陰兩虛、血瘀水停證型；(3)超聲乳化手術(shù)順利，無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生；(4)年齡39～78歲；(5)依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞和年齡相關(guān)性黃斑變性等其他眼底疾病者；(2)患有嚴(yán)重心臟、肝和腎功能不全等疾病者；(3)有眼部外傷史者；(4)有精神類疾病病史或依從性差者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組47例(47只眼)和對(duì)照組46例(46只眼)。研究組患者中，男性26例，女性21例；年齡41～78歲，平均(55.49±10.77)歲；左眼26例，右眼21例。對(duì)照組患者中，男性25例，女性21例；年齡41～77歲，平均(54.67±11.31)歲；左眼27例，右眼19例。兩組患者性別比例、平均年齡和患眼分布等資料相似，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予普拉洛芬滴眼液[規(guī)格：0.1%(5 ml∶5 mg)]及妥布霉素地塞米松滴眼液(規(guī)格：5 ml∶妥布霉素15 mg與地塞米松5 mg)治療，均為1次1滴，1日4次，逐步減量(每周減1次)。研究組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予加味五苓散治療，方劑組成：炒薏仁30 g，生黃芪20 g，白術(shù)、豬苓(去皮)、茯苓和生地黃各15 g，澤瀉、桃仁和紅花各10 g，桂枝6 g，隨癥加減，如眼干較嚴(yán)重者可加黃精、北沙參，視疲勞者加肉蓯蓉、當(dāng)歸；以水煎服，過濾藥汁400 ml，早晚各200 ml，連續(xù)服用30 d。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)最佳矯正視力(BCVA)：采用國際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表，測(cè)量?jī)山M治療前，治療后15、30 d的BCVA，經(jīng)LogMAR轉(zhuǎn)換后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。(2)視網(wǎng)膜中央厚度(CRT)：采用OSE-2000光學(xué)相干斷層掃描儀(深圳市斯?fàn)栴D科技有限公司)，測(cè)定兩組患者治療前，治療后15、30 d的CRT。(3)中醫(yī)證候積分：對(duì)患者治療前和治療30 d后主要中醫(yī)癥狀視力減退、神疲乏力、目睛干澀、氣短懶言和口干的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，無癥狀為1分，輕度為2分，中度為3分，嚴(yán)重為4分，分值越高表示情況越嚴(yán)重[10]。記錄兩組患者治療前后總中醫(yī)證候積分的變化。(4)黃斑水腫消退時(shí)間：采用光學(xué)相干斷層掃描儀檢查，黃斑中心凹厚度<250 μm視為黃斑水腫消退。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參考相關(guān)文獻(xiàn)[11]，治療30 d后評(píng)定療效。(1)痊愈：患者視力提升3行以上，黃斑水腫完全消失；(2)好轉(zhuǎn)：患者視力提升2～3行，黃斑水腫情況明顯改善；(3)無效：患者視力無明顯提高，黃斑水腫未見消退或發(fā)生惡化?？傆行?(痊愈病例數(shù)+好轉(zhuǎn)病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

研究組患者的總有效率為93.62%(44/47)，明顯高于對(duì)照組的78.26%(36/46)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.559，P=0.033)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 主要中醫(yī)證候積分

治療前，研究組、對(duì)照組患者的中醫(yī)證候積分分別為(13.62±1.19)、(13.17±1.54)分，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.555，P=0.123)；治療后30 d，研究組、對(duì)照組患者的中醫(yī)證候積分分別為(2.51±0.62)、(10.04±1.62)分，研究組患者明顯低于本組治療前(t=57.569，P=0.000)及對(duì)照組治療后(t=-29.747，P=0.000)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 BCVA(LogMAR)

治療前，兩組患者BCVA(LogMAR)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后15、30 d，兩組患者的BCVA(LogMAR)較本組治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(研究組治療后15 d：t=5.210，P=0.000；研究組治療后30 d，t=13.826，P=0.000；對(duì)照組治療后15 d，t=5.181，P=0.000；對(duì)照組治療后30 d，t=9.753，P=0.000)；研究組患者的BCVA(LogMAR)明顯優(yōu)于對(duì)照組(15 d：t=-2.209，P=0.030；30 d：t=-3.505，P=0.001)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者治療前后BCVA(LogMAR)比較

2.4 CRT

治療前，兩組患者CRT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后15、30 d，兩組患者的CRT較本組治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(研究組治療后15 d：t=13.450，P=0.000；研究組治療后30 d：t=19.803，P=0.000；對(duì)照組組治療后15 d：t=6.631，P=0.000；對(duì)照組治療后30 d：t=15.506，P=0.000)；研究組患者的CRT明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(15 d：t=-3.287，P=0.001；30 d：t=-4.650，P=0.000)，見表3。

表3 兩組患者治療前后CRT比較

2.5 黃斑水腫消退時(shí)間

研究組患者黃斑水腫消退時(shí)間為(18.38±5.79)d，明顯短于對(duì)照組的(25.33±9.27)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.343，P=0.000)。

3 討論

白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫是一種臨床常見并發(fā)癥，與多種因素有關(guān)，如患者眼部基礎(chǔ)疾病，手術(shù)過程中操作，使用超聲乳化機(jī)的能量和手術(shù)時(shí)間，以及患者全身疾病如糖尿病、心腦血管疾病等[12-13]。2018年1月至2019年7月我院共行超聲乳化手術(shù)1 808臺(tái)，術(shù)后并發(fā)黃斑水腫93例，黃斑水腫發(fā)生率為5.14%，與以往統(tǒng)計(jì)結(jié)果基本相符[14]。臨床治療白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后黃斑水腫多采用激素類藥物點(diǎn)眼，以控制眼內(nèi)炎癥反應(yīng)[15]。普拉洛芬為非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，能有效減少前列腺素的合成和釋放，穩(wěn)定細(xì)胞膜，有效減輕黃斑水腫患者眼內(nèi)炎癥反應(yīng)[16]。但仍有部分患者采用藥物點(diǎn)眼治療后視功能恢復(fù)速度慢，且長(zhǎng)期光感受器受損可能加重視功能受損[17]。

黃斑水腫屬中醫(yī)學(xué)“視瞻昏渺”“視直如曲”和“消渴目病”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為，黃斑水腫的病機(jī)主要與氣陰兩虛、血瘀水停有關(guān)[18]。五苓散為中醫(yī)常用“利水”要方[19]。其中，澤瀉具有利水滲濕、去濁降脂之效[20]；豬苓消水腫、助滲濕[21]；茯苓主要用于治療水腫尿少、脾虛泄瀉，具有健脾、滲濕利水之效；白術(shù)可提高人體免疫功能，同時(shí)健脾、運(yùn)化水濕；桂枝溫經(jīng)通絡(luò)、發(fā)汗解表、散寒止痛；炒薏仁有健脾利濕之效；生黃芪補(bǔ)氣固表、托瘡生肌、利水；生地黃清熱涼血、解熱消炎。加味五苓散自傳統(tǒng)利水方五苓散改良而來，加用桃仁、紅花，其中桃仁具有活血祛瘀、潤(rùn)腸通便之效；紅花有散瘀止痛、活血通經(jīng)、消腫止痛之效[22]。加味五苓散以炒薏仁、生黃芪為君藥，滲濕利水；以白術(shù)、豬苓、茯苓和生地黃等為臣藥，健脾除濕、消水腫；以澤瀉、桃仁、紅花和桂枝為佐藥，行氣活血、散瘀止痛；諸藥聯(lián)合可運(yùn)化水濕，溫陽健脾，利水滲濕，外解表邪，共治內(nèi)停之本。

本研究中，對(duì)照組患者使用普拉洛芬及妥布霉素地塞米松眼藥水治療，研究組患者在此基礎(chǔ)上采用加味五苓散治療。結(jié)果顯示，研究組患者治療后的總有效率高于對(duì)照組，中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組；且研究組患者治療后15、30 d的CRT明顯降低，BCVA改善，且黃斑水腫消退時(shí)間明顯短于對(duì)照組，說明研究組患者的療效更佳，可加速黃斑水腫消退。考慮可能是采用加味五苓散，隨癥加減，更能控制患者眼內(nèi)炎癥反應(yīng)，降低黃斑區(qū)毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)黃斑水腫吸收，從而降低CRT，提高視力。

綜上所述，加味五苓散治療白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后黃斑水腫的療效確切，能有效降低患者的CRT，促進(jìn)黃斑水腫消退，進(jìn)而促進(jìn)視力恢復(fù)。但本研究樣本量少，觀察時(shí)間尚短，遠(yuǎn)期效果尚未明確，有待進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以驗(yàn)證上述結(jié)論。