呂正超，吳海鶯，徐顯鑫，黃旻昊，趙凱，趙寧輝

顱腦穿通傷(penetrating brain injury，PBI)屬于開放性顱腦損傷[1]；常被分為低速(<100 m/s)和高速(>100 m/s)損傷兩類[2]。低速類損傷通常沿傷道形狀造成局部損傷，而高速類穿通傷則可給傷道周圍組織帶來大范圍的損傷(空洞、組織壞死及嚴重水腫等)。在國外顱腦穿通傷多以火器傷多見，在國內(nèi)則以工傷及意外銳器損傷多見。昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2018年7月收治1例筷子從口咽部經(jīng)頸靜脈孔刺入后顱窩致小腦損傷的患兒，經(jīng)手術治療預后良好。現(xiàn)對本例患兒的臨床資料進行分析，并復習相關文獻，探討異物經(jīng)頸靜脈孔致非火器顱腦穿通傷的診斷與治療方式。

1 臨床資料

患者,女，年齡3歲，因“異物插傷咽部致頭痛1 d”于2018年7月15日入院?；純? d前進食時不慎摔傷，致筷子插入咽部，患兒家人即自行從口腔內(nèi)拔出筷子的大部分(拔出的筷子不完整)。傷后患兒出現(xiàn)咽部疼痛、頭痛、惡心，嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次。查體：意識清醒，哭鬧不止，言語、吞咽如常，可見左側咽側壁距軟腭1.5 cm處有一0.5 cm破口，未見異物殘留；無神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。行CT(圖1 B、C、D)、MRI(圖1 E)檢查示：左側口咽部、咽旁間隙及左側小腦半球圓形管狀隧道樣異常信號，左側咽旁間隙積氣，左側小腦半球局部水腫，考慮存在異物。頭頸CTA(圖1 A)檢查示：異物經(jīng)左側咽側壁-顱底-頸靜脈孔，尖端刺入左側小腦。經(jīng)與耳鼻喉科、麻醉科醫(yī)師聯(lián)合會診后，考慮異物殘留易導致感染、癲癇、出血、神經(jīng)功能損傷等發(fā)生，故需手術治療；如能內(nèi)鏡下經(jīng)口安全取出異物，可減少開顱手術帶來的風險，但如果不能取出，仍需行開顱取出異物，故急診在全麻下多學科聯(lián)合手術。因術前直視下可見咽側壁的破口，擬術中先內(nèi)鏡下沿創(chuàng)道探查是否能發(fā)現(xiàn)異物殘端，如果能發(fā)現(xiàn)異物殘端并較為松動，且對頸靜脈及周圍神經(jīng)無明顯損傷，可嘗試經(jīng)內(nèi)鏡下緩慢拔除異物。但術中經(jīng)口內(nèi)鏡下沿創(chuàng)道切開左側咽側壁探查未見異物殘端，考慮異物已全部刺入顱內(nèi)，無法由耳鼻喉科醫(yī)師經(jīng)口腔取出，需行開顱手術取出異物。非清潔異物損傷后易導致局部滲出、感染，為減少術后感染風險，在創(chuàng)道內(nèi)留置引流。遂進一步調整患兒的體位行開顱術，經(jīng)枕下乙狀竇后入路，沿小腦外側至頸靜脈孔區(qū)探查，見異物經(jīng)左側頸靜脈孔刺入小腦組織，固定較為牢固(圖1F)，松解異物周圍腦組織及蛛網(wǎng)膜粘連，顯微鏡下緩慢旋轉異物致其松動后，循異物縱軸方向完整拔出筷子殘端。拔除異物后出現(xiàn)靜脈活動性出血，予以止血材料壓迫止血；取自體肌肉及生物膠妥善進行顱底重建。術后患兒清醒拔管；復查頭顱CT示無異物殘留及顱內(nèi)出血(圖1G)。術后預防感染治療2周，患兒頭部術區(qū)及口腔內(nèi)創(chuàng)面無腦脊液漏，恢復良好出院。術后隨訪1年，患兒未遺留神經(jīng)功能障礙。

A：術前CTA示異物經(jīng)頸靜脈孔形成創(chuàng)道； B：術前頭顱CT示異物經(jīng)口咽穿過頸靜脈孔； C、D：術前CT三維重建顯示異物位置； E：術前頭顱MRI示異物經(jīng)口咽穿過頸靜脈孔； F：術中暴露異物； G：術后復查頭顱CT示無異物殘留及顱內(nèi)出血； H：手術取出的異物殘端對比。 圖1 手術前后影像學檢查及術中所見

2 文獻復習

利用《PubMed-indexed for MEDLINE》和《中國知識基礎設施工程》(CNKI)檢索系統(tǒng)，以“穿通傷(penetrating craniofacial injury)和頸靜脈孔(jugular foramen)”為檢索詞，獲得外文文獻2篇[10,19]，未查到中文文獻。Minoru等[10]報道了1例使用筷子自殺的57歲男性患者，筷子由口腔穿透軟腭，經(jīng)頸靜脈孔進入左側小腦；手術選擇在左側頸突前腮腺部做一“S型”切口，再由枕骨開顱暴露頸靜脈孔取出異物；術后患者出現(xiàn)肢體功能障礙，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥；長期隨訪患者的肢體功能障礙仍未改善。Samantha等[19]報道1例患者用餐時意外跌倒，導致筷子由口咽進入，穿透口咽后壁，將頸內(nèi)動脈橫向擠開后穿過頸靜脈孔進入左側顱后窩；經(jīng)采用乙狀竇后入路開顱將異物取出；術后患者出現(xiàn)眼球震顫和左側Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)左側聽力降低、嚴重的吞咽困難，以及咳嗽和咳嗽反射減弱、左側聲帶麻痹。

3 討 論

3.1 非火器性顱腦穿通傷的概念 低速顱腦穿通傷多為非火器性穿通傷，非火器類顱腦貫通傷在顱腦損傷中所占比率較低，損傷最常見異物為金屬異物[3]。多由自殺、自殘、他人襲擊、意外等導致，其中嬰幼兒為高發(fā)人群，多以銳器因重力經(jīng)頜面等頭顱表面薄弱通道刺入顱腔[4]，如經(jīng)口腔、鼻腔、外耳道損傷[5]。此通路可能經(jīng)寰枕間隙、橋小腦角區(qū)直接損傷小腦、腦干，造成呼吸心跳停止；經(jīng)眶內(nèi)損傷后，可能損傷視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈等重要結構。少部分患者經(jīng)顱骨穿通直接損傷，而造成開放性顱腦外傷。銳器損傷因沒有能量而不產(chǎn)生傷道凝固性壞死，無對沖傷[6]，損傷范圍局限于損傷部位所發(fā)生的區(qū)域[7]。

3.2 非火器性顱腦穿通傷的臨床特點 非火器類顱腦穿通傷的創(chuàng)道多數(shù)經(jīng)口腔、耳鼻、眼眶等通道損傷。經(jīng)頜面、口腔等進入顱腦的穿通傷往往創(chuàng)口較小，表面損傷較為輕微，且患者大多無意識障礙；所以患者及其家屬和非?？漆t(yī)師往往會低估損傷程度，并嘗試盲目由異物外露端進行拔除。未經(jīng)重要神經(jīng)血管刺入顱內(nèi)的開放性損傷異物可直接拔出[8]。其中經(jīng)眶入顱較為常見，因為眶內(nèi)結構較為表淺、薄弱，而眼眶是一個水平位的椎形結構，在異物刺入眼眶時常常偏離軌道而朝向眶尖，而在眶尖部存在向顱內(nèi)開放的眶裂，故異物往往可以通過眶裂進入顱內(nèi)[9]。其他的可經(jīng)口腔、耳鼻等通道入顱，部分創(chuàng)傷通路也可發(fā)生于顱骨表面。本例患兒經(jīng)口腔-左側咽側壁-顱底-頸靜脈孔進入顱內(nèi)的創(chuàng)道較為罕見。經(jīng)過文獻檢索，顱腦非火器貫通傷中，及異物穿過頸靜脈孔及頸內(nèi)靜脈進入顱內(nèi)的病例報道較少見。外文文獻檢索中與本例患兒類似的涉及頸靜脈孔損傷的病例報道僅有2例[10-11]，均為用餐時口含筷子意外跌倒所致，與本例患兒的受傷原因相似。中文文獻未見類似病例報道。

3.3 非火器性顱腦穿通傷診斷 異物刺破淺表結構后，可沿寰枕間隙、橋小腦角區(qū)、顱底損傷小腦、腦干[12]、血管及重要顱神經(jīng)，造成出血、神經(jīng)損傷，甚至呼吸心跳停止[2]；也可不經(jīng)重要神經(jīng)、血管刺入顱內(nèi)[13]。在手術拔出異物之前須完善相關檢查。CT檢查主要用于評估異物位置及有無顱內(nèi)出血，并可對異物的材質進行判斷[14]；MRI檢查可協(xié)助確定異物材質及腦組織損傷程度。當然，部分金屬異物不適于MRI檢查(如鐵、銅質異物等)，因MRI檢查可能導致異物移動，造成組織二次損傷[15]。CTA檢查可對異物與顱內(nèi)血管的相對位置進行判斷[16],對于疾病的診斷及下一步治療方案的制定至關重要。本例患兒入院后及時進行了顱腦CT、MRI、CTA檢查，診斷為異物經(jīng)口腔-左側眼側壁-顱底-頸靜脈孔刺入左側小腦。因患兒無法配合，而未進行MR靜脈成像(magnetic resonance venogram，MRV)檢查。

3.4 非火器性顱腦穿通傷治療 此類患者一旦診斷明確后，應盡早實施手術治療。手術的目的為：清除異物及血腫，清創(chuàng)創(chuàng)道，必要時行顱底修補[17]。如術前影像學檢查示異物刺入較淺表且未累及重要神經(jīng)血管，可直接將其拔出；但應在術后密切觀察患者的病情變化，警惕繼發(fā)性出血。常見的低速穿通傷創(chuàng)道往往經(jīng)過神經(jīng)血管豐富的顱底，直接拔出有較大的風險；故大多需行開顱直視下拔出異物，并妥善止血和盡可能保護重要神經(jīng)血管[18]。因本例患兒口腔中的筷子殘端已在入院前由患兒家屬自行拔除，且經(jīng)口內(nèi)鏡檢查,咽部軟組織中未見筷子殘端，術前影像學示異物穿過頸靜脈孔，頸內(nèi)靜脈及Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ多組顱神經(jīng)[20]有可能在穿通過程中受到損傷，如采用經(jīng)口直接拔出異物可能損傷頸內(nèi)靜脈等重要結構，風險極大；故決定采用左側乙狀竇后入路開顱取出異物。手術中先充分暴露異物顱內(nèi)段，充分松解其周圍粘連；因異物被顱底固定異常牢固，為避免粗暴操作，不能直接縱向拔出，改為緩慢旋轉松動異物后將其拔出。順利拔除異物后出現(xiàn)活動性出血，考慮為靜脈出血；因頸靜脈孔內(nèi)穿行頸靜脈及多根顱神經(jīng)，避免電凝止血,予以止血材料壓迫止血。因異物刺破頸靜脈孔、硬膜，術后存在腦脊液漏的風險，故取自體筋膜用生物蛋白膠粘合修補，減少了腦脊液漏的風險。非清潔異物導致的開放性顱腦損傷，術后易繼發(fā)感染，應予以規(guī)范、積極的預防感染治療，減少術后顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。術后患兒的恢復良好，隨訪1年，未出現(xiàn)出血、感染、腦脊液漏及神經(jīng)功能損傷等并發(fā)癥[3]。

通過對本例患兒診治經(jīng)過的分析以及對類似病例的文獻復習，表明對于經(jīng)正常顱底解剖孔道的非火器性穿通傷，進行CT、MRI等影像學檢查，了解穿刺物的位置、深度及與毗鄰血管、神經(jīng)的關系非常重要。顱腦穿通傷的異物不宜盲目拔出，盲目地拔出異物可能導致致命性出血。術中需充分暴露異物與周圍組織、血管、神經(jīng)的關系，仔細松解粘連，操作時減少不必要的副損傷。拔除異物后發(fā)生出血應使用止血材料壓迫止血，盡量不要使用高頻電凝灼燒，減少熱傳導及電流傳導導致毗鄰神經(jīng)損傷。文獻報道的2例患者，術中均存在術區(qū)暴露不充分及異物拔除較為暴力、電凝直接燒灼血管等問題。手術治療過程中對于損傷部位應徹底清創(chuàng)及沖洗，并對相關破損部位進行徹底的止血及完整的重建，減少術后發(fā)生腦脊液漏及感染的風險。術后須及時復查頭顱CT觀察是否有異物殘留，并積極防治感染、腦脊液漏、癲癇、氣顱、出血、腦積水等并發(fā)癥。本例患兒在顱腦非火器穿通傷中較為罕見，通過對患者的臨床資料分析及相關文獻回顧，可為今后類似病例的診治提供經(jīng)驗。