劉勝華，周政，唐協(xié)林，黎乾科，劉怡東，趙超，肖奎，羊飛龍，何紹勇，羅靜，夏湘平，葉勇強

高血壓腦出血(hypertensiveintracerebralhemorrhage, HICH)主要是由于血壓升高造成的局部腦血管壁破裂所致；隨著發(fā)病后腦組織受壓迫，局部缺血缺氧，造成腦組織及神經(jīng)細胞損傷，甚至凋亡，進而導致相關(guān)運動區(qū)域的功能障礙，嚴重影響患者的生命質(zhì)量[1]。超早期神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)可對高血壓腦出血灶的大部分(80%)血腫進行清除[2]；術(shù)后通過腰大池持續(xù)引流(lumbar cerebrospinal fluid drainage,LCFD)，對于患者的神經(jīng)功能恢復(fù)具有重要的意義。相比傳統(tǒng)的標準大骨瓣血腫清除術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)的損傷性較小，對于神經(jīng)功能恢復(fù)具有顯著的優(yōu)勢[3]。本研究納入川北醫(yī)學院附屬三臺醫(yī)院神經(jīng)外科2016年1月—2019年1月收治的，采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)結(jié)合LCFD治療高血壓腦出血患者33例，并與標準大骨瓣血腫清除術(shù)治療患者的預(yù)后進行比較；分析神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)結(jié)合LCFD治療高血壓腦出血的預(yù)后影響因素，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 66例高血壓腦出血患者，其中男35例，女31例；年齡60～71歲，平均年齡為(66.93±7.31)歲；平均身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)為(24.33±2.61)kg/m2；小腦幕上出血量超過30 mL，小腦幕下出血量超過10 mL，平均腦出血量為(48.38±5.62)mL；血腫位于基底節(jié)者35例、腦葉者12例、丘腦者19例。依據(jù)患者的住院順序，用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)結(jié)合LCFD治療組(內(nèi)鏡+LCFD組)及標準骨瓣開顱血腫清除術(shù)結(jié)合LCFD治療組(對照組)，每組33例。兩組患者的性別、年齡、腦出血量、出血部位比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)(表1)。所有患者均簽署知情同意書；本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會論證通過。

納入標準：(1)符合高血壓腦出血診斷標準[4]；(2)年齡50～65歲；(3)發(fā)病到就診的時間小于6 h；(4)格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分在6分以上。排除標準：(1)腦血管畸形、動脈瘤致出血；(2)有心或肝腎功能不全、心臟先天性畸形；(3)自身免疫性疾病，凝血功能異常；(4)腦疝形成；(5)精神異常。

表1 兩組患者的一般資料及腦出血量、出血部位比較

1.2 方法 內(nèi)鏡+LCFD組患者采取神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)結(jié)合LCFD術(shù)治療，對照組患者采取標準骨瓣開顱血腫清除術(shù)結(jié)合LCFD術(shù)治療。

1.2.1 對照組 采用標準骨瓣開顱血腫清除術(shù)及LCFD?；颊呷砺樽砗螅鶕?jù)血腫部位選擇頭皮合適的位置做直線或弧形切口，充分暴露顱骨后，用磨鉆和銑刀形成8 cm×10 cm的骨窗；手術(shù)顯微鏡下對血腫進行吸除，血腫吸除80%即可。手術(shù)完成后，對患者進行LCFD?；颊呷?cè)臥位，在腰3-4、4-5間隙穿刺腰大池，穿刺針進入蛛網(wǎng)膜下腔后拔出針芯，腦脊液流出后置入F8硬膜外麻醉導管，導管穿刺方向朝向骶尾部位，置入的深度為3～5 cm，導管置入后進行固定，患者改為平臥位，導管尾部連接引流管，每日腦脊液引流量設(shè)定為150～200 mL,待續(xù)7～10 d。當患者的顱內(nèi)壓力不再升高，腦膜刺激征基本消失，腦脊液的紅細胞數(shù)<1010，蛋白含量恢復(fù)正常，則可以拔出導管。

1.2.2 內(nèi)鏡+LCFD組 患者全身麻醉，確定病灶部位體表定位后，避開腦功能區(qū)域作3～4 cm頭皮直切口；用牽開器充分暴露顱骨，鉆孔并形成直徑約3 cm的骨窗；燒灼腦皮層腦組織及血管，5 mL注射器去掉前端，用小兒尿管前端注射生理鹽水形成水囊作為管道前端，到達血腫腔后，抽出生理鹽水及尿管；置入神經(jīng)內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡下吸除血腫，盡量在血腫腔內(nèi)吸除，少許滲血則采取壓迫止血；對于韌性較大的血腫用鉗子夾碎后抽除，與腦組織粘連緊密的血腫則保留。血腫吸除完成后，用止血紗及薄片明膠對病灶進行覆蓋，創(chuàng)腔放置引流管。術(shù)后12 h患者復(fù)查CT，對血腫清除不徹底者，尿激酶引流管注入，夾閉6 h后放開引流，3 d后拔除。LCFD方法與對照組的一致。

1.3 觀察及評價指標

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標統(tǒng)計 計算兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及血腫清除率；血腫清除率為患者術(shù)后血腫體積比術(shù)前血腫體積的減少比率。

1.3.2 GCS及有關(guān)預(yù)后量表評分 在術(shù)前及術(shù)后6個月時，給患者進行GCS、格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow outcome score，GOS)、日常生活活動能力(activities of daily living scale，ADL)和Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale,ESS)評分。CGS評分：13～14分為輕度昏迷、9～12分為中度昏迷、3～8分為重度昏迷[6]；<3分者因氣管插管導致無法發(fā)聲。GOS評分：1分為死亡，2分為植物生存，3分為重度殘疾，日常生活需要照料；4分為輕度殘疾，可獨立生活；5分為恢復(fù)良好，但有輕度缺陷[7]。ADL評分：通過患者的乘車、購物、做家務(wù)、洗衣、做飯、打電話、理財、服藥等8項日常生活能力進行評價，患者生活自理為100分，60～99分為生活基本自理，40～60分為生活需要協(xié)助，20～40分為生活需要很大協(xié)助，<20分為生活完全依賴。ESS評分對患者的嗜睡狀況進行評估，分數(shù)越高者的嗜睡越明顯[9]。

1.3.3 預(yù)后生活質(zhì)量分析 術(shù)后6個月時對患者進行健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey,SF-36)評分。SF-36評分主要對患者的生理職能、生理功能、總體健康、情感職能、精神健康、活力以及社會功能進行評價；分數(shù)越高者的生活質(zhì)量越好[10]。分別對內(nèi)鏡+LCFD組中是否與子女同住、吸煙、飲酒及不同腦出血量、腦中線移位、腦出血到手術(shù)時間、破入腦室患者的SF-36評分進行比較。

2 結(jié) 果

2.1 內(nèi)鏡+LCFD組與對照組的手術(shù)相關(guān)指標比較 內(nèi)鏡+LCFD組患者的手術(shù)時間及術(shù)中出血量顯著低于對照組，血腫清除率顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.001)。見表2、圖1、圖2。

表2 兩組患者的手術(shù)指標比較

圖1 男性69歲腦出血患者神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)中所見A:術(shù)前CT示右側(cè)基底節(jié)-外囊區(qū)大量出血;B:術(shù)后CT示血腫清除圖2 同一患者神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)前術(shù)后影像學檢查

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后GCS、GOS、ADL、ESS評分比較 見表3。兩組患者術(shù)前的GCS、GOS、ADL、ESS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。術(shù)后6個月時，兩組患者的GCS、GOS、ADL、ESS評分均比術(shù)前顯著升高；且內(nèi)鏡+LCFD組患者的GCS、GOS、ADL、ESS評分又顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.001)。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后GCS、GOS、ADL、ESS評分比較

2.3 兩組患者術(shù)前術(shù)后SF-36評分比較 見表4。兩組患者術(shù)前的SF-36評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后6個月的SF-36評分比術(shù)前顯著提高，且內(nèi)鏡+LCFD組患者的SF-36評分又顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后的SF-36評分比較

2.4 內(nèi)鏡+LCFD組患者SF-36評分指標的單因素分析 是否與子女同住、吸煙、飲酒及不同腦出血量、腦中線移位、腦出血到手術(shù)時間、破入腦室患者的SF-36評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.001)。見表5。

2.5 腦出血預(yù)后的影響因素 將單因素分析有統(tǒng)計學意義的SF-36評分指標進行多因素Logistics回歸分析。結(jié)果顯示，與子女同住、吸煙、飲酒、腦出血量、腦中線移位、腦出血到手術(shù)時間、破入腦室均為腦出血預(yù)后的獨立影響因素(P<0.05～0.001)。見表6。

3 討 論

隨著中國人口結(jié)構(gòu)的老齡化改變，高血壓腦出血的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢[11-12]。高血壓腦出血急性期的死亡率在45%～50%之間[13]，嚴重威脅生命安全。生理學研究發(fā)現(xiàn)[14]，神經(jīng)細胞新陳代謝水平較為旺盛，耗氧量高，腦組織一旦缺氧，數(shù)分鐘內(nèi)即可造成不可逆性損傷，甚至造成殘疾。傳統(tǒng)的腦出血手術(shù)通過開顱取出血腫及水腫組織，有效降低顱內(nèi)壓，緩解病情。但是開顱手術(shù)創(chuàng)傷較大，基礎(chǔ)疾病較多患者耐受能力不足，常造成手術(shù)效果不佳[15]。開顱手術(shù)去除血腫，可以在手術(shù)過程中保持直視環(huán)境，止血效果可靠，同時在術(shù)中可以通過天幕切開手術(shù)，解除病灶部位對腦干的壓迫性作用，改善患者的治療效果。

相比開顱手術(shù)，內(nèi)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷性較小、手術(shù)時間短等優(yōu)點，對內(nèi)環(huán)境的影響也較小。同時，隨著高清攝像頭的不斷發(fā)展，術(shù)中視野狹小及止血困難等難題均已經(jīng)得到了解決，圍手術(shù)的安全性提供可靠依據(jù)。內(nèi)鏡微創(chuàng)血腫清除術(shù)的皮質(zhì)切口在3 cm以內(nèi)，隨著對血腫的進一步清除，病灶部位的視野逐步擴大[16]；而擴大的骨窗對顱內(nèi)壓力的降低也具有積極的作用。但是在實際操作中，較為嚴重的患者可能會面臨腫脹的腦組織向骨窗部位膨出、血腫部位暴露不徹底等問題。

表5 內(nèi)鏡+LCFD組患者SF-36評分指標的單因素分析

表6 腦出血預(yù)后影響因素的多因素Logistics回歸分析

術(shù)后及時對患者進行腰大池持續(xù)引流治療，可以顯著降低血腫及梗阻性腦積水造成的顱內(nèi)高壓[17]；同時在一定程度上還可以減輕血腫造成的壓迫，進而改善腦細胞缺氧及水腫，達到內(nèi)減壓的作用[18]。本研究中，內(nèi)鏡+LCFD組患者的手術(shù)時間和術(shù)中出血量顯著低于對照組，而血腫清除率顯著高于對照組(均P<0.001)。兩組患者術(shù)后6個月的GCS、GOS、ADL、ESS評分均比術(shù)前顯著升高；且內(nèi)鏡+LCFD組患者術(shù)后的GCS、GOS、ADL、ESS評分又顯著高于對照組(均P<0.001)。兩組患者術(shù)后的SF-36評分比術(shù)前顯著升高，且內(nèi)鏡+LCFD組患者的SF-36評分又顯著高于對照組。有研究報道，應(yīng)用纖維內(nèi)鏡聯(lián)合腰大池持續(xù)引流術(shù)治療腦出血，術(shù)后的康復(fù)效果顯著，對于患者的生活質(zhì)量的提升具有積極的意義[19]。

另外，本研究通過對影響患者預(yù)后的因素進行分析，與子女同住、吸煙、飲酒及腦出血量、腦中線移位、腦出血到手術(shù)時間、破入腦室均為腦出血患者預(yù)后的獨立影響因素。因與子女同住對于早期發(fā)現(xiàn)患者的腦卒中危險因素，及時發(fā)現(xiàn)腦出血發(fā)病表現(xiàn)具有積極的作用。同時，抽煙、過量飲酒在一定程度上均會造成動脈粥樣硬化的加劇，進而引起血管脆性升高，造成腦出血風險的升高。腦出血量、腦中線移位、腦出血到手術(shù)時間、破入腦室均在一定程度上提示血腫對腦組織的壓迫性，對于腦組織損傷有加重作用[20]。在對此類患者進行治療的過程中，及時有效地對患者早期開展針對性的康復(fù)治療，對于患者的預(yù)后具有積極的意義。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)結(jié)合LCFD治療高血壓腦出血具有較好的效果，患者的預(yù)后較好。同時在對患者的治療中，應(yīng)及時對患者是否與子女同住、吸煙、飲酒及腦出血量、腦中線移位、腦出血到手術(shù)時間、破入腦室情況進行了解和觀測，并早期對患者開展康復(fù)治療。