付強，圖爾迪麥麥提·圖爾迪艾合買提，夏鳴，宋飛，淳樹松，李紹山，劉波，周慶九

膠質(zhì)母細胞瘤(glioblastoma,GBM)是最常見的腦內(nèi)原發(fā)惡性腫瘤，目前即使采用標準治療方案即手術(shù)切除，輔以放療和(或)化療，腫瘤也難以徹底切除，并很快出現(xiàn)復(fù)發(fā)。最大限度安全地手術(shù)切除腫瘤是治療GBM的主要手段，可明顯延長患者生存期，改善患者的生活質(zhì)量。但腫瘤切除程度受到腫瘤生長部位和術(shù)者能否正確判斷腫瘤邊界的影響。熒光素鈉(fluorescein sodium,FLS)可幫助術(shù)中識別腫瘤組織，但尚無定論黃熒光顯影邊界即為GBM浸潤邊界。本研究對新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2019年10月—2020年5月收治的24例新診斷的GBM患者的臨床資料進行回顧分析；探討FLS染色技術(shù)引導(dǎo)手術(shù)切除GBM的作用和不同染色區(qū)域組織的病理改變，及其與臨床因素的相關(guān)性；以提高FLS染色技術(shù)引導(dǎo)GBM手術(shù)的應(yīng)用水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男14例，女10例；年齡23～72歲，平均(50.9±13.0)歲；漢族14例，少數(shù)民族10例。納入標準：(1)幕上膠質(zhì)瘤，(2)新確診GBM，(3)手術(shù)前后行MRI增強掃描檢查，(4)FLS引導(dǎo)手術(shù)。排除標準：(1)幕下及腦干膠質(zhì)瘤，(2)低級別膠質(zhì)瘤，(3)復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤，(4)未進行FLS引導(dǎo)手術(shù)。

1.2 方法 手術(shù)前1 d，取0.1 mL FLS注射液(歷設(shè)得，500 mg/5 mL，美國Alcon PuertoRico公司)溶液稀釋后外周靜脈注射；5～10 min后嚴密觀察患者有無皮疹及血壓、心率下降等過敏反應(yīng)。無異常者標記為FLS過敏試驗陰性。手術(shù)切皮時，靜脈注射FLS注射液3 mg/kg；用Pentero 900手術(shù)顯微鏡觀察到腫瘤和瘤腦邊界呈現(xiàn)強熒光(黃染區(qū))(圖1A、B)，瘤周水腫組織無熒光(無黃染區(qū))(圖1C)。分別取腫瘤黃染邊界組織及黃染邊界外0.5 cm范圍內(nèi)無黃染區(qū)腦組織行病理檢查。腫瘤切除后，在白光條件下進行止血及關(guān)顱?；颊咝g(shù)后轉(zhuǎn)往ICU治療，24～72 h內(nèi)進行MRI增強掃描復(fù)查。

1.3 效果評估 (1)病理學觀察：將腫瘤實體、腫瘤黃染邊界及瘤周無黃染區(qū)組織行常規(guī)HE染色后在顯微鏡下觀察組織結(jié)構(gòu)(圖2)；同時行免疫組織化學染色、腫瘤基因型檢測；由2位病理專家盲法讀片2次，討論后得出一致結(jié)果。(2)腫瘤切除程度：通過術(shù)前1周內(nèi)與術(shù)后3 d內(nèi)MRI增強掃描檢查結(jié)果對比，評估腫瘤殘留率(圖3)；術(shù)后腫瘤全切除定義為術(shù)前MRI增強掃描顯示的強化病灶全切除，次全切除定義為術(shù)前強化病灶殘留小于10%。(3)手術(shù)治療效果：術(shù)后1個月KPS評分高于術(shù)前KPS評分為好轉(zhuǎn)，等于術(shù)前KPS評分為無變化，低于術(shù)前KPS評分為加重。

A:腫瘤組織黃染;B:瘤腦邊界組織黃染;C:瘤周組織無黃染圖1 靜脈注射FLS后術(shù)中所見A:腫瘤組織,膠質(zhì)母細胞瘤(WHO Ⅳ級)(HE染色,×40);B:瘤腦邊界黃染區(qū)組織,膠質(zhì)母細胞瘤(WHO Ⅳ級)(HE染色,×40);C:腫瘤黃染邊界外0.5 cm非黃染區(qū)組織,正常腦組織(HE染色,×20)圖2 病理學檢查結(jié)果

A：術(shù)前MRI增強掃描示右頂葉團塊狀病變，呈明顯不均勻強化； B：術(shù)后MRI增強掃描示右頂葉腫瘤全切除圖3 術(shù)前術(shù)后頭顱MRI檢查結(jié)果

2 結(jié) 果

2.1 漢族與少數(shù)民族患者的臨床資料比較 漢族與少數(shù)民族GBM患者的各臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 漢族與少數(shù)民族患者的臨床資料比較(例，%)

(續(xù)表)

2.2 腫瘤切除程度與各影響因素的相關(guān)性 腫瘤切除程度與患者的年齡，合并基礎(chǔ)疾，陽性體征，腫瘤部位涉及單、多腦葉，腫瘤部位涉及皮層腦功能區(qū)，腫瘤黃染邊界病理，瘤周無黃染區(qū)病理，Ki-67，IDH-1，TERT突變，術(shù)前KPS評分和1P19Q均無相關(guān)性 (均P>0.05)。腫瘤切除程度與腫瘤部位涉及基底節(jié)區(qū)核團和腦室呈負相關(guān)(r=-0.84，P<0.01)，有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 腫瘤切除程度與各影響因素的相關(guān)性分析

2.3 瘤周無黃染區(qū)病理改變與各因素的相關(guān)性 瘤周無黃染區(qū)病理與腫瘤部位涉及單、多腦葉，腫瘤部位涉及皮層腦功能區(qū)，腫瘤部位涉及基底節(jié)區(qū)核團和腦室，腫瘤切除程度，Ki-67，IDH-1，TERT，術(shù)前KPS評分均無相關(guān)性(均P>0.05)。瘤周無黃染區(qū)病理改變與1P19Q呈負相關(guān)(r=-0.44，P<0.05)，有統(tǒng)計學意義。見表3。

3 討 論

GBM是膠質(zhì)瘤中惡性程度最高，最容易復(fù)發(fā)的類型，患者的中位生存期為9個月[1]。研究顯示，膠質(zhì)瘤切除程度與患者的生存期和腫瘤復(fù)發(fā)具有明顯相關(guān)性；手術(shù)切除腫瘤是GBM治療的最主要手段，在安全前提下最大限度地切除腫瘤已成為腦膠質(zhì)瘤治療的主要策略[1-3]。完全切除(100 %)和近全切(>90%)腫瘤要優(yōu)于部分切除腫瘤加輔助治療，患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率降低，無進展生存期得到明顯延長[1]。因此，準確判斷腫瘤邊界、全切除腫瘤，對降低腫瘤復(fù)發(fā)和改善預(yù)后至關(guān)重要。術(shù)中應(yīng)用FLS引導(dǎo)可提高識別殘余腫瘤的能力，F(xiàn)LS同時具有價格低廉、使用簡便、實時引導(dǎo)等優(yōu)點，目前推薦在GBM手術(shù)中應(yīng)用FLS染色進行引導(dǎo)[1]。但能否以熒光染色程度作為判定膠質(zhì)瘤邊界的客觀標準仍存在爭議。

表3 瘤周無黃染區(qū)病理與各因素的相關(guān)性分析

3.1 不同民族患者GBM相關(guān)因素的差異 多民族地區(qū)不同族群在基因、生活習性方面存在差別，設(shè)想腦GBM的相關(guān)因素是否也存在地域和民族的差異性。新疆是多民族地區(qū)，既往有學者就新疆地區(qū)不同民族患者的膠質(zhì)瘤病理免疫組化多肽和蛋白質(zhì)進行定量研究。如劉亮等[4]、孫連杰等[5]研究報道，新疆地區(qū)維吾爾族與漢族患者間膠質(zhì)瘤的MGMT、P53、Ki-67、S-100和GFAP表達無明顯差異。目前尚無新疆地區(qū)GBM的流行病學、解剖學、免疫組化和基因方面的研究報道。本研究納入新疆地區(qū)24例新診斷的GBM患者，并將漢族與少數(shù)民族患者進行分組比較分析。結(jié)果顯示漢族與少數(shù)民族兩組患者的年齡、性別、有無合并基礎(chǔ)疾病、有無陽性體征、腫瘤部位涉及單、多腦葉，腫瘤部位有無涉及皮層腦功能區(qū)、腫瘤部位有無涉及基底節(jié)區(qū)和腦室、腫瘤是否全切除、腫瘤黃染邊界病理改變、瘤周無黃染區(qū)病理改變、Ki-67增殖程度、有無IDH-1突變、1P19Q缺失程度、有無TERT突變及術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月KPS評分，術(shù)后1周、1個月療效的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。此結(jié)果與文獻報道的基本一致。

3.2 FLS“黃熒光”染色技術(shù)引導(dǎo)手術(shù)切除GBM的程度 膠質(zhì)瘤呈浸潤性生長的特性，常導(dǎo)致腫瘤難以全切除。術(shù)者往往根據(jù)腫瘤的質(zhì)地、顏色、供血等特性判斷腫瘤邊界并進行手術(shù)切除，但其主觀性強、術(shù)中不能精確地確定腫瘤邊界，容易在手術(shù)后殘留腫瘤，或損傷重要神經(jīng)核團及傳導(dǎo)束引起術(shù)后神經(jīng)功能障礙[6]。Schebesch等[7]、Orringer等[8]報道，腫瘤切除程度是預(yù)測術(shù)后無進展生存期的重要指標。因此，精準定位腫瘤邊界，爭取全切除腫瘤是手術(shù)最主要的目標[7-11]。但術(shù)中如何精確定位腫瘤病變，如何最大限度切除腫瘤的同時又保護重要神經(jīng)組織成為手術(shù)難題；因FLS能標記膠質(zhì)瘤的范圍，目前已經(jīng)應(yīng)用于輔助膠質(zhì)瘤手術(shù)。中國2018年腦膠質(zhì)瘤的診斷和治療共識[1]中，推薦用熒光引導(dǎo)技術(shù)下的顯微手術(shù)切除GBM。多數(shù)學者也均報道FLS可以對GBM有較好染色，引導(dǎo)手術(shù)，提高GBM切除率。有研究[3,6-7,12-15]報道，術(shù)中實時熒光顯像對識別高級別膠質(zhì)瘤的邊界有較高的特異性和敏感度，有助于提高腫瘤全切率。但是膠質(zhì)瘤的手術(shù)切除程度還取決于腫瘤的部位，如腦深部及功能區(qū)膠質(zhì)瘤的全切率較淺表和非功能區(qū)膠質(zhì)瘤的全切率低。Nahari等[6]研究表明應(yīng)根據(jù)腫瘤的邊界和腫瘤與功能區(qū)的關(guān)系確定手術(shù)方式。本研究24例GBM患者術(shù)中均使用FLS引導(dǎo)，其中16例患者(66.7%)的腫瘤全切除，8例患者(33.3%)次全切除；涉及腦皮層功能區(qū)、基底節(jié)區(qū)及腦室的13例患者中，5例患者全切除，8例患者次全切除；結(jié)果表明FLS可提高腫瘤全切率。但本研究患者的腫瘤全切率較文獻報道的略低，考慮與本組患者中涉及腦功能區(qū)、基底節(jié)區(qū)核團和腦室的病例數(shù)量較多有關(guān)。腫瘤切除程度與各影響因素的相關(guān)性分析顯示，腫瘤切除程度與患者的年齡，合并基礎(chǔ)疾，陽性體征，腫瘤部位涉及單、多腦葉，腫瘤部位涉及皮層腦功能區(qū)，腫瘤黃染邊界病理，瘤周無黃染區(qū)病理，Ki-67，IDH-1，TERT突變，術(shù)前KPS評分和1P19Q均無相關(guān)性 (均P>0.05)。腫瘤切除程度與腫瘤部位涉及基底節(jié)區(qū)核團和腦室呈負相關(guān)(r=-0.84，P<0.05)，提示腫瘤全切率受到腫瘤部位的影響。本組患者術(shù)前KPS評分與術(shù)后1個月KPS評分比較，其中好轉(zhuǎn)者17例、無變化3例、加重4例；表明FLS引導(dǎo)手術(shù)可改善患者的預(yù)后。

3.3 FLS“黃熒光”染色技術(shù)確定腫瘤邊界 FLS為非靶向示蹤劑，不能與膠質(zhì)瘤細胞特異性結(jié)合，且隨著時間延長向周圍組織擴散。因此，F(xiàn)LS雖可引導(dǎo)膠質(zhì)瘤手術(shù)，提高腫瘤切除程度，但FLS的黃染邊界是否為腫瘤邊界尚無定論。有研究[16-18]報道術(shù)中根據(jù)熒光染色程度分別取標本進行病理檢查，結(jié)果顯示黃染邊界組織為腫瘤，未黃染組織未見腫瘤細胞，為水腫帶。但有研究報道熒光淡染區(qū)及不染區(qū)發(fā)現(xiàn)有腫瘤細胞浸潤，非黃染區(qū)或瘤周水腫帶組織亦可見腫瘤細胞[6,12,14,19-21]。本組患者的腫瘤黃染邊界組織病理結(jié)果示，19例患者為GBM，3例患者為膠質(zhì)細胞增生，2例患者為間變星形細胞瘤；瘤周無黃染區(qū)組織病理結(jié)果示，22例患者為膠質(zhì)細胞增生，2例患者為彌漫星形細胞瘤；表明尚不能以熒光染色程度作為判定膠質(zhì)瘤邊界的客觀標準。2例患者的瘤周無黃染區(qū)組織可見腫瘤細胞也可能與取材污染有關(guān)。瘤周無黃染區(qū)病理改變與各臨床因素的相關(guān)性分析顯示，瘤周無黃染區(qū)病理與腫瘤部位涉及單、多腦葉，腫瘤部位涉及皮層腦功能區(qū)，腫瘤部位涉及基底節(jié)區(qū)核團和腦室，腫瘤切除程度，Ki-67，IDH-1，TERT，術(shù)前KPS評分均無相關(guān)性(均P>0.05)。瘤周無黃染區(qū)病理與1P19Q呈負相關(guān)(r=-0.44，P<0.05)。

總之，漢族與少數(shù)民族GBM患者的有關(guān)臨床因素無明顯差異。FLS引導(dǎo)手術(shù)可提高GBM全切率，改善預(yù)后，但不能確定腫瘤黃染邊界即為瘤腦邊界，并且目前尚無此方面的其他相關(guān)文獻報道。由于本研究的樣本例數(shù)較少，F(xiàn)LS“黃熒光”染色技術(shù)引導(dǎo)手術(shù)切除GBM的作用與效果仍需要進一步的深入研究。