魏正軍，王航，李飛，張賽，孫洪濤

顯微血管減壓(microvascular decompression，MVD)術(shù)是目前公認(rèn)的治療面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛等顱神經(jīng)疾病的主要外科手術(shù)方法[1-2]。隨著MVD技術(shù)的不斷進(jìn)步，MVD手術(shù)治療的臨床效果逐漸提高。雖然面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛等顱神經(jīng)疾病常給患者帶來巨大痛苦，甚至嚴(yán)重影響其生活和工作；但此類疾病并不危及患者生命。然而，MVD手術(shù)操作位于腦干附近重要區(qū)域，手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥仍然存在[3-4]；術(shù)后顱內(nèi)出血是MVD術(shù)后最致命的并發(fā)癥之一[5-7]。中國人民武裝警察部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心2007年7月—2019年7月采用MVD術(shù)治療顱神經(jīng)疾病患者共2 480例，其中12例患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血。本研究對這12例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)探討MVD術(shù)后顱內(nèi)出血的原因及應(yīng)對策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例MVD術(shù)后顱內(nèi)出血患者中男5例，女7例；年齡45～78歲，平均年齡59.25歲；面肌痙攣術(shù)后9例，三叉神經(jīng)痛術(shù)后3例；既往合并高血壓者7例、糖尿病5例，二者皆有4例(表1)?；颊咝g(shù)前經(jīng)心肺功能檢查均排除心肺功能障礙。術(shù)前所有患者均行3D-TOF-MRI-MRA檢查，排除腦部繼發(fā)性病變、手術(shù)區(qū)域及遠(yuǎn)隔部位血管畸形等病變。圍手術(shù)期凝血功能均正常，無影響出凝血藥物使用史，持續(xù)監(jiān)測血壓。

1.2 手術(shù)方法 面神經(jīng)及舌咽神經(jīng)MVD術(shù)采用乙狀竇后絨球下入路，三叉神經(jīng)痛采用乙狀竇后絨球上入路。患者經(jīng)口插管全身麻醉，側(cè)臥位；小腦表面置入明膠海綿及腦棉片，緩慢釋放腦脊液，銳性分離解剖蛛網(wǎng)膜，探查目標(biāo)神經(jīng)及責(zé)任血管(圖1)；取小片Teflon棉置入目標(biāo)神經(jīng)與責(zé)任血管袢之間；檢查無活動(dòng)性出血后，嚴(yán)密縫合硬腦膜，人工骨修補(bǔ)骨窗，依次縫合肌肉及皮膚各層?；颊呤中g(shù)過程均順利，術(shù)中無肉眼可見血管及腦組織損傷。

1.3 術(shù)后觀察、處理 術(shù)后麻醉蘇醒滿意，術(shù)后24 h 持續(xù)監(jiān)測生命體征。血壓高于正?；颊呓o予鹽酸烏拉地爾靜脈泵入，控制血壓于120～130/80～90 mmHg；可進(jìn)食后繼續(xù)使用術(shù)前口服的常規(guī)降壓藥物。對癥給予止痛、止吐藥物靜脈或肌肉注射治療，以減輕術(shù)后不適癥狀。術(shù)后4～6 h首次復(fù)查頭顱CT，CT無異常的患者于術(shù)后48～72 h第2次復(fù)查頭顱CT，其中10例患者出院前再次復(fù)查頭顱CT。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后顱內(nèi)出血的發(fā)生時(shí)間、部位及表現(xiàn) 本組患者中術(shù)后4～6 h發(fā)生顱內(nèi)出血者4例，術(shù)后12～24 h發(fā)生3例，術(shù)后3 d發(fā)生1例，5～7 d發(fā)生2例，8～15 d發(fā)生1例，術(shù)后1.5個(gè)月發(fā)生1例；小腦半球?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫3例，小腦出血破入腦室3例，蛛網(wǎng)膜下腔出血2例，腦室出血2例，后顱窩硬膜外血腫1例，幕上硬膜下血腫1例，出血均位于術(shù)側(cè)。患者發(fā)生顱內(nèi)出血后均表現(xiàn)不同程度的頭暈、頭痛、惡心、嘔吐癥狀，對癥治療效果不佳。見表1。

2.2 治療措施 1例腦室出血鑄型患者家屬放棄治療，4例患者行開顱血腫清除+后顱窩減壓術(shù)，1例小腦半球?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫患者采用立體定向血腫穿刺引流術(shù)，2例患者單純行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，1例慢性幕上硬膜下血腫患者行鉆孔引流術(shù)，3例患者行保守藥物及腰穿治療(表1)。

2.3 預(yù)后及并發(fā)癥 死亡3例，其中1例腦室出血鑄型患者家屬放棄治療，出血后48 h內(nèi)死亡；2例行開顱血腫清除+后顱窩減壓患者術(shù)后持續(xù)昏迷狀態(tài)，1例患者家屬放棄治療，死于中樞性呼吸循環(huán)衰竭，1例患者出院半年內(nèi)因并發(fā)癥于家中死亡。致殘4例，其中1例后顱窩減壓患者術(shù)后蘇醒，但需長期臥床、氣管切開通氣、吞咽障礙；1例患者出現(xiàn)周圍性面癱伴聽力喪失，隨訪2年仍未完全恢復(fù)；1例患者聽力喪失伴頭暈，隨訪2年頭暈好轉(zhuǎn)，聽力未恢復(fù)；1例患者頭暈伴行走不穩(wěn)，隨訪2年無明顯好轉(zhuǎn)。其他5例患者均康復(fù)出院，無明顯神經(jīng)功能障礙(表1)。

表1 本組患者的臨床資料

3 討 論

MVD是治療面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛等顱神經(jīng)疾病的主要外科手術(shù)方法[1-2]。MVD手術(shù)操作在腦干附近重要區(qū)域，存在嚴(yán)重出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[3]。術(shù)后常見的并發(fā)癥包括枕部感覺異常、面癱、聽力障礙、腦脊液漏、切口問題及感染等[8]。術(shù)后顱內(nèi)出血是MVD術(shù)后最致命的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為1%[5-6]，死亡率約0.12%[9-10]。本組病例的顱內(nèi)出血發(fā)生率為0.48%。

本研究結(jié)果顯示MVD術(shù)后顱內(nèi)出血多發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi)，少數(shù)患者發(fā)生在術(shù)后數(shù)日甚至數(shù)周內(nèi)。因術(shù)后早期患者不適癥狀明顯，無論是麻醉復(fù)蘇時(shí)氣管插管刺激，亦或術(shù)后顱內(nèi)壓變化及蛛網(wǎng)膜刺激引起的頭部不適癥狀，術(shù)后手術(shù)切口疼痛影響，以及圍手術(shù)期患者焦慮、睡眠障礙等，均可導(dǎo)致血壓波動(dòng)較大，增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。出血部位絕大多數(shù)位于手術(shù)操作區(qū)域及附近，以術(shù)側(cè)小腦半球、蛛網(wǎng)膜下腔及腦池、腦室多見，與手術(shù)區(qū)域直接干擾部位密切相關(guān)。其原因不排除與小腦半球皮層毛細(xì)血管及責(zé)任動(dòng)脈的穿支血管損傷有關(guān)；術(shù)中因血管攣縮可自行止血，術(shù)后血壓波動(dòng)及顱壓變化可導(dǎo)致血管損傷部位血栓脫落，造成遲發(fā)性出血。隨著顯微手術(shù)技術(shù)的提高，在一些較大規(guī)模且成熟的顱神經(jīng)疾病MVD術(shù)治療中心，術(shù)后24 h內(nèi)，甚至3 d內(nèi)的出血發(fā)生率占比在逐漸下降；這與手術(shù)操作技術(shù)提高及預(yù)防出血措施提升有關(guān)。Hanakita等[4]指出，MVD術(shù)后出血與術(shù)中手術(shù)區(qū)域責(zé)任血管損傷致創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤有關(guān)。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血考慮與小腦半球過度及長時(shí)間牽拉干擾致小腦皮層或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血管損傷形成動(dòng)脈瘤，或血管閉塞形成微梗死灶，術(shù)后3～7 d局部組織水腫及缺血缺氧加重?fù)p傷血管遲發(fā)破裂風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)。慢性硬膜下血腫考慮因術(shù)中腦脊液引流過多，幕上硬膜下腔積氣明顯，腦復(fù)張不良，部分患者轉(zhuǎn)成硬膜下積液，若皮層引流靜脈或?qū)ъo脈撕裂，逐漸轉(zhuǎn)成慢性硬膜下血腫。

本研究對MVD術(shù)后顱內(nèi)出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)總結(jié)MVD術(shù)后顱內(nèi)出血的原因及應(yīng)對策略如下。

3.1 顱內(nèi)出血的原因

3.1.1 基礎(chǔ)病圍手術(shù)期管理 高血壓、糖尿病等疾病圍手術(shù)期控制不良，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。倪紅斌等[9]對2 105例MVD患者中10例發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)出血的患者進(jìn)行分析，顯示血壓波動(dòng)與術(shù)后出血密切相關(guān)，是導(dǎo)致顱內(nèi)出血的最直接原因。Youn等[11]對MVD患者并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，顯示高齡、腦卒中病史是術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，而糖尿病與術(shù)后并發(fā)癥無關(guān)。但Sekula等的臨床研究[12]發(fā)現(xiàn)，老年與年輕患者M(jìn)VD術(shù)后顱內(nèi)出血的發(fā)生率并無明顯差異。

3.1.2 術(shù)中體位 (1)肥胖、短粗頸、扁平顱底等患者若枕頸部暴露不充分，術(shù)中為達(dá)到良好的視野及手術(shù)空間，過度及長時(shí)間牽拉小腦，使靜脈回流障礙，增加了術(shù)后出血的可能[22]；(2)患者取側(cè)臥位時(shí)，頭部過度屈曲或旋轉(zhuǎn)會(huì)阻礙對側(cè)的頸靜脈回流，從而引起幕上靜脈阻梗后出血；(3)術(shù)中頭位過高，易增加幕上腦脊液過度引流，釋放腦脊液過快或過多，使顱內(nèi)壓急劇下降，腦組織過度塌陷、移位，致硬腦膜內(nèi)壁橋血管撕裂出血，而出現(xiàn)幕上急性或慢性硬膜下血腫[13-16]。

3.1.3 術(shù)中操作及術(shù)后措施 (1)手術(shù)操作粗暴，術(shù)中使用腦壓板牽拉過度，損傷皮層及深部血管；術(shù)中未能有效使用腦棉片保護(hù)皮層。探查橋小腦角區(qū)域時(shí)正確牽拉小腦半球是避免小腦出血的重要因素[17-18]。三叉神經(jīng)痛術(shù)中巖靜脈解剖分離時(shí)出現(xiàn)撕裂[18]；面肌痙攣術(shù)中神經(jīng)出腦干區(qū)(root exit zone, REZ)墊離責(zé)任血管時(shí)損傷穿支血管。(2)過度使用電凝，使小腦及腦干皮層血管灼傷、巖靜脈損傷致繼發(fā)缺血梗死，繼發(fā)梗死后出血[19]。(3)止血不徹底，尤其術(shù)區(qū)腦干表面穿支動(dòng)脈損傷后，因視野限制及顧慮電凝止血時(shí)灼傷腦干皮層，多采用明膠海綿等止血材料填塞壓迫止血，術(shù)后止血材料可能脫落，使穿支血管再次出血。(4)硬腦膜未嚴(yán)密縫合，皮下出血可通過硬腦膜裂口滲透至顱內(nèi)，出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔積血甚至硬膜下血腫。(5)術(shù)后患者未嚴(yán)格臥床，術(shù)后腦組織未能及時(shí)復(fù)張，過早下床活動(dòng)，易出現(xiàn)硬腦膜壁小血管撕裂出血。

3.2 預(yù)防措施

3.2.1 術(shù)前預(yù)防措施 (1)基礎(chǔ)病篩查及管理：對有高血壓、糖尿病的患者應(yīng)在血壓及血糖控制平穩(wěn)一段時(shí)間后再行手術(shù)；術(shù)后須密切監(jiān)測生命體征，監(jiān)測血壓及血糖。(2)腦血管病篩查：3D-TOF-MRI檢查可同時(shí)顯示腦血管影像(MRA)；術(shù)前行3D-TOF-MRI檢查可排除腦血管病高危患者。(3)對既往有梅毒病史的患者要警惕存在梅毒性血管炎的可能。

3.2.2 術(shù)中預(yù)防措施 (1)合適的體位擺放：本研究采用側(cè)位頭部下垂、收下頜并向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，拉肩固定，借助重力既可充分暴露術(shù)野，又可減少或避免腦壓板使用，以減少腦組織牽拉損傷；但應(yīng)避免頭頸部扭曲、旋轉(zhuǎn)嚴(yán)重，致頭頸部靜脈回流不暢，顱內(nèi)靜脈壓力升高。(2)緩慢釋放腦脊液：打開硬腦膜時(shí)應(yīng)先開小窗，待腦脊液流速平穩(wěn)后再緩慢剪開硬膜；應(yīng)注意腦脊液勻速、適量的釋放[20-21]。(3)避免或減少血管損傷：銳性分離蛛網(wǎng)膜及巖靜脈袖套，嚴(yán)禁牽拉穿支血管及巖靜脈；必要時(shí)需充分解剖巖靜脈及屬支袖套，以取得充足的操作空間，不應(yīng)對巖靜脈及其屬支電凝切斷[24-25]。(4)徹底止血：電凝止血要徹底，但需在血管張力許可前提下抬離小腦及腦干表面電凝止血，避免腦組織皮層灼傷，尤其腦干。(5)嚴(yán)密縫合硬膜：若骨窗過大，必要時(shí)需懸吊硬膜，減少硬膜外血腫風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.3 術(shù)后預(yù)防措施 (1)密切監(jiān)測生命體征，嚴(yán)格控制圍手術(shù)期的血壓，必要時(shí)可采用靜脈注射降壓藥物；監(jiān)測血糖水平及凝血功能。(2)患者須嚴(yán)格臥床，避免頭部劇烈運(yùn)動(dòng)。(3)及時(shí)解除患者頭痛、頭暈、惡心嘔吐等不適癥狀，減少血壓及顱內(nèi)壓波動(dòng)。(4)及時(shí)復(fù)查頭顱CT，本組患者在術(shù)后4～6 h與48～72 h進(jìn)行床旁移動(dòng)CT檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，及時(shí)處理。(5)觀察病情認(rèn)真仔細(xì)，勤查體，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的意識(shí)及生命體征變化。術(shù)后顱內(nèi)出血量較大的患者多出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、煩躁、血壓波動(dòng)大、嗜睡等癥狀，出現(xiàn)這些癥狀時(shí)應(yīng)立即復(fù)查頭部CT，可早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，贏得寶貴的治療時(shí)間和相對較好的預(yù)后[26-27]。

綜上所述，MVD是目前公認(rèn)的治療面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛等顱神經(jīng)疾病的主要外科手術(shù)方法，術(shù)后顱內(nèi)出血是MVD術(shù)后最致命的并發(fā)癥之一。術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血使患者手術(shù)后住院時(shí)間延長、致殘風(fēng)險(xiǎn)增高、醫(yī)療費(fèi)用增加、出院后需長期康復(fù)治療，給家庭和社會(huì)帶來巨大負(fù)擔(dān)，更有誘發(fā)醫(yī)療糾紛的可能，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。由于MVD術(shù)后顱內(nèi)出血的發(fā)生率低，并且早期癥狀不典型，容易被臨床忽視，導(dǎo)致其診斷、治療被延誤；而術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中精細(xì)操作及術(shù)后規(guī)范管理等措施有利于降低MVD術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率，提高其預(yù)后良好率。