張勝平，王向鵬，李玉，任仲坤，劉孫江，鄭家禮

面肌痙攣也稱為半側(cè)面肌痙攣(hemifacial spasm，HFS)是常見的腦神經(jīng)疾病，臨床表現(xiàn)為面神經(jīng)所支配的肌肉出現(xiàn)發(fā)作性、無痛性收縮；其主要發(fā)病機(jī)制是責(zé)任血管壓迫了面神經(jīng)根進(jìn)出腦干區(qū)(root entry/exit zoon，REZ)。HFS藥物治療無效而肉毒素治療后也會復(fù)發(fā)；顯微血管減壓(microvascular decompression，MVD)術(shù)是HFS唯一的根治性選擇[1-2]。為了提高HFS的手術(shù)治愈率和最大程度的降低術(shù)后聽力下降、面癱、眩暈等并發(fā)癥的發(fā)生率，神經(jīng)電生理監(jiān)測已廣泛應(yīng)用于MVD術(shù)中。最常使用的神經(jīng)電生理監(jiān)測方法包括異常肌反應(yīng)(abnormal muscle response，AMR)和腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstem auditory evoked potential，BAEP)。昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外一科2013年12月—2016年12月行MVD術(shù)治療241例HFS患者，術(shù)中均常規(guī)應(yīng)用AMR、BAEP結(jié)合面神經(jīng)自由描記肌電圖(free electromyography，F(xiàn)ree-EMG)監(jiān)測。本研究對MVD術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測結(jié)果與手術(shù)療效、術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系，以及其應(yīng)用價值進(jìn)行探討分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男102例，女139例；年齡24～72歲，平均(42.6±5.5)歲。術(shù)前常規(guī)行三維時間飛躍法磁共振體層血管成像(three dimensional-time of flight-magnetic resonance tomographic angiography，3D-TOF-MRTA)顯示責(zé)任血管與面神經(jīng)的關(guān)系；術(shù)中常規(guī)行AMR、BAEP和面神經(jīng)Free-EMG監(jiān)測。納入標(biāo)準(zhǔn)：第一次手術(shù)治療，術(shù)前沒有進(jìn)行肉毒素以及針灸等治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)，術(shù)前曾行肉毒素及針灸等治療的患者。

1.2 方法 所有患者均行患側(cè)枕下乙狀竇后入路直切口。骨窗形成后，剪開并懸吊硬膜，保護(hù)小腦組織,緩慢釋放腦脊液，暴露橋小腦角區(qū)及面神經(jīng)REZ區(qū)，探查責(zé)任血管走行，用Teflon棉片墊隔離責(zé)任血管和面神經(jīng)。術(shù)中根據(jù)電生理監(jiān)測AMR有無消失調(diào)整手術(shù)操作，包括進(jìn)一步探查有無多條責(zé)任血管和/或行面神經(jīng)充分減壓。

1.3 神經(jīng)電生理監(jiān)測 采用NIM Eclipse術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測系統(tǒng)(美國Medtronic公司)。

1.3.1 AMR 手術(shù)全程持續(xù)進(jìn)行監(jiān)測。針狀電極刺激面神經(jīng)下頜緣支，記錄電極置于頦肌和眼輪匝肌，地線位于患側(cè)三角肌。刺激參數(shù)：刺激源100～150 μs方波沖動，波寬0.1 ms，頻率1 Hz，刺激強(qiáng)度15～30 mA,濾波10～1 500 Hz，掃面時間50 ms(圖1A)。手術(shù)過程中不再追加肌松劑。AMR監(jiān)測結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：(1)消失，異常肌反應(yīng)完全消失和波形波幅下降大于50%；(2)未消失，異常波形波幅下降小于50%。

1.3.2 面神經(jīng)Free-EMG 記錄電極位于頦肌和眼輪匝肌；手術(shù)全程持續(xù)進(jìn)行監(jiān)測(圖1B)。

1.3.3 BAEP 記錄電極位于A1、A2，參考電極位于CZ，采用插入式耳機(jī)給聲，使用短聲(click)交替聲刺激，刺激強(qiáng)度90 dB nHL，刺激頻率11.4 Hz，帶通100～2 000 Hz，靈敏度0.5 μV，時程10 ms；手術(shù)全程持續(xù)監(jiān)測(圖1C)。BAEP結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：Ⅴ波波幅下降>50%或Ⅴ波潛伏期延長>10%,或兩者同時發(fā)生。

1.4 術(shù)后隨訪與療效評定 術(shù)后采用門診復(fù)查或電話詢問進(jìn)行隨訪，隨訪時間為12～24個月，觀察記錄患者的療效與并發(fā)癥。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：(1)治愈，癥狀完全消失，術(shù)后癥狀立即消失定義為即刻治愈，隨訪中癥狀消失定義為延遲治愈；(2)部分緩解，癥狀減輕，仍頻繁發(fā)作，患者主觀不滿意；(3)復(fù)發(fā)，癥狀完全消失后在隨訪期間再次出現(xiàn)。面神經(jīng)功能障礙根據(jù)House-Brackmann面神經(jīng)功能分級評判；Ⅰ級：正常；Ⅱ級：輕度功能障礙；Ⅲ級：中度功能障礙；Ⅳ級：中-重度功能障礙；Ⅴ級：重度功能障礙；Ⅵ級：完全無功能。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析處理。術(shù)后有效率及并發(fā)癥的發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中AMR監(jiān)測結(jié)果 本組患者術(shù)前神經(jīng)電生理監(jiān)測均有AMR；3D-TOF-MRTA檢查顯示均有責(zé)任血管壓迫。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)11例患者無明顯責(zé)任血管壓迫面神經(jīng)，松解REZ區(qū)周圍血管后AMR消失。12例患者松解REZ區(qū)責(zé)任血管后AMR未消失，探查發(fā)現(xiàn)有另外1～2條小血管壓迫面神經(jīng)，采用Teflon棉片墊離小血管后AMR完全消失。5例患者用Teflon棉片墊離所有探查所見責(zé)任血管后AMR仍不消失，從REZ區(qū)開始往面神經(jīng)遠(yuǎn)端進(jìn)行減壓后AMR消失。19例患者術(shù)中均確認(rèn)責(zé)任血管與面神經(jīng)已充分減壓，AMR仍未消失。其余194例患者術(shù)中探查到責(zé)任血管，墊離責(zé)任血管后AMR消失。

2.2 AMR與手術(shù)療效 本組患者中術(shù)后即刻治愈者204例(84.65%)，延遲治愈25例(10.37%)，部分緩解6例(2.49%)，復(fù)發(fā)6例(2.49%)。4例患者(1.66%)術(shù)中未出現(xiàn)AMR，術(shù)后均即刻治愈。237例患者(98.34%)術(shù)中引出AMR，其中218例患者(91.98%)在手術(shù)結(jié)束前AMR消失(AMR消失組)，19例患者(8.01%)AMR未消失(AMR未消失組)。218例AMR消失患者中，193例患者(90.37%)術(shù)后即刻治愈，19例患者(8.71%)延遲治愈(術(shù)后2～90 d)，6例患者(2.75%)部分緩解，其中2例患者(0.92%)后期復(fù)發(fā)。19例AMR未消失患者中，7例患者(36.84%)術(shù)后即刻治愈；10例患者(52.63%)延遲治愈(術(shù)后2～193 d)，其中4例患者(21.05%)后期復(fù)發(fā)；2例患者(10.53%)部分緩解。AMR消失組與未消失組患者治愈率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)(表1)；術(shù)后復(fù)發(fā)率的差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及與AMR、BAEP的關(guān)系 術(shù)后本組患者中7例患者(2.90%)出現(xiàn)面神經(jīng)功能障礙(HB Ⅱ級6例、HB Ⅲ級1例)；34例患者(14.11%)出現(xiàn)短暫性眩暈；4例患者(1.66%)發(fā)生聽力下降。經(jīng)治療患者的眩暈和聽力下降在隨訪期間均完全恢復(fù)。

2.3.1 AMR與并發(fā)癥 AMR消失組患者中術(shù)后發(fā)生面神經(jīng)功能障礙者4例(1.83%)(HB Ⅱ級)，其中術(shù)后即刻治愈患者1例、延遲治愈患者1例、部分緩解患者1例。AMR未消失組患者中術(shù)后發(fā)生面神經(jīng)功能障礙者3例(15.79%)(HB Ⅱ級2例、HB Ⅲ級1例)，其中延遲治愈患者2例、部分緩解患者1例。AMR消失組與未消失組患者術(shù)后面癱發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

表1 AMR消失組與未消失組患者的術(shù)后療效比較(例，%)

2.3.2 BAEP與并發(fā)癥 本組患者中術(shù)中BAEP無發(fā)生變化的患者225例(93.36%)(BAEP無變化組)，BAEP發(fā)生變化的患者16例(6.64%)(BAEP變化組)。BAEP變化組和無變化組患者中術(shù)后發(fā)生眩暈的患者分別為23例(10.22%)和11例(68.75%)；兩組術(shù)后眩暈發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。11例術(shù)后發(fā)生眩暈的患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療，隨訪期間(10～210 d)眩暈癥狀均消失。BAEP變化組患者中8例患者(50%)出現(xiàn)一過性Ⅴ波改變(波幅下降>50%)，3例患者(18.75%)出現(xiàn)Ⅴ波潛伏期延長(延長>10%)，5例患者(31.25%)同時出現(xiàn)Ⅴ波波幅下降和潛伏期延長。BAEP變化組患者術(shù)中監(jiān)測出現(xiàn)BAEP變化后，手術(shù)醫(yī)生均停止對其聽神經(jīng)和內(nèi)聽動脈的反復(fù)牽拉(圖2)；5例同時出現(xiàn)BAEP波幅和潛伏期變化的患者中4例患者(80%)術(shù)后發(fā)生聽力下降，在隨訪期間(15～90 d)聽力下降均有改善。BAEP無變化組患者術(shù)后均未發(fā)生聽力下降。兩組患者術(shù)后聽力下降發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)(表2)。

3 討 論

AMR被認(rèn)為是HFS患者特有的電生理表現(xiàn)，表現(xiàn)為刺激面神經(jīng)的一個分支，在其他面神經(jīng)分支上可記錄到病理性的肌電反應(yīng)。AMR的存在表明面神經(jīng)分支之間存在異常交叉聯(lián)系，這也是目前認(rèn)為的HFS主要發(fā)病基礎(chǔ)。長期以來其異常交聯(lián)的產(chǎn)生有兩種學(xué)說，一是因?yàn)檠軌浩群?，面神?jīng)周圍段軸突脫髓鞘改變，刺激逆向傳入通過假突軸形成異常肌電反應(yīng)。另外一種學(xué)說是面神經(jīng)核興奮性增高，刺激逆向傳入后形成交叉?zhèn)鞑ギa(chǎn)生異常肌電反應(yīng)[3-5]。最近Shigeki等[6]研究表明，AMR是由責(zé)任血管與面神經(jīng)壓迫部位的運(yùn)動軸突之間的傳遞導(dǎo)致的橫向擴(kuò)散而產(chǎn)生。因HFS患者在術(shù)前幾乎都能夠記錄到AMR，自20世紀(jì)80年代起，AMR開始作為HFS的鑒別診斷指標(biāo)[7]，后逐漸應(yīng)用于MVD手術(shù)，并作為療效的判斷指標(biāo)。大量研究報道術(shù)中AMR的消失不僅提示責(zé)任血管與面神經(jīng)之間的充分減壓，還可提示操作的血管是否是責(zé)任血管[8-9]?；谶@一理論，本研究在MVD術(shù)中會探查多條責(zé)任血管和對面神經(jīng)遠(yuǎn)端進(jìn)行減壓，力求AMR的消失(圖3)。但AMR已經(jīng)消失而癥狀不緩解或緩解后復(fù)發(fā)是MVD術(shù)后常見的問題。國內(nèi)外研究考慮其原因?yàn)槭欠襁€存在其他責(zé)任血管和減壓不夠徹底，或者是硬膜縫合后Teflon棉片移位、墊片大小厚度不適合、責(zé)任血管復(fù)位造成的重新壓迫[10-11]。但術(shù)中AMR持續(xù)存在并不能預(yù)測不良結(jié)果，可能是面神經(jīng)周圍段和面神經(jīng)核興奮性恢復(fù)具有不同的時間窗，以及面神經(jīng)過度活動的延遲正?；耓12-13]；也可能與患者術(shù)前病程較長有關(guān)[14]。本研究患者中有11例患者術(shù)前監(jiān)測到AMR，而術(shù)中探查并無責(zé)任血管。其原因可能是一些不直接與面神經(jīng)接觸的動脈的波動壓力可通過其他小動脈或靜脈間接傳遞到面神經(jīng)，參與HFS的形成；這些動脈應(yīng)被視為責(zé)任血管，需要充分減壓[15]。同時這也解釋了本研究患者中19例患者術(shù)中減壓充分而AMR不消失的原因。術(shù)前存在AMR，而手術(shù)過程中不能引出或在分離責(zé)任血管以前AMR消失，考慮與肌松藥代謝的個體差異有關(guān)，或者是腦脊液釋放后壓力減小或改變了面神經(jīng)與責(zé)任血管壓迫點(diǎn)的變化起到了減壓作用[16]。在本研究患者中AMR的陰性(AMR消失)預(yù)測值為93.33%(210/218)，陽性(AMR未消失)預(yù)測值為68.42%(13/19)；提示不能過分依賴AMR是否消失作為手術(shù)結(jié)束的標(biāo)準(zhǔn)[17]，而需要術(shù)者詳盡的解剖知識、豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和熟練的操作技巧，減少對面聽神經(jīng)、腦干和內(nèi)聽動脈的騷擾，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

A：術(shù)前3D-TOF-MRTA示小腦前下動脈(黃色箭頭所指)與面聽神經(jīng)(紅色箭頭所指)粘連緊密； B：術(shù)中在小腦前下動脈(黃色箭頭)REZ區(qū)，用Teflon棉片墊離血管與面聽神經(jīng)(紅色箭頭)； C：B圖中操作時，監(jiān)測BAEP的Ⅴ波潛伏期延長(紅色箭頭所指為紅色基線的Ⅴ波，黃色箭頭所指為術(shù)中操作時的Ⅴ波，潛伏期延長約10%)圖2 術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中操作與BAEP變化

表2 BAEP變化組與無變化組患者術(shù)后聽力下降發(fā)生率的比較(例，%)

A：術(shù)前3D-TOF-MRTA示左側(cè)椎動脈與面聽神經(jīng)粘連緊密； B、C：術(shù)中用Teflon棉片完全墊離椎動脈(黃色箭頭所指)與面聽神經(jīng)(紅色箭頭所指)后，監(jiān)測示AMR未消失(紅色箭頭所指)，探查發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)后下方有一小靜脈與面神經(jīng)關(guān)系密切(藍(lán)色箭頭所指)，將其完全分離減壓后AMR消失圖3 術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中操作與AMR變化

遲發(fā)性面癱是MVD術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，其可能的原因是手術(shù)中牽拉騷擾刺激面神經(jīng)和/或內(nèi)聽動脈痙攣或損傷所致。術(shù)中AMR監(jiān)測的確可以減少對非責(zé)任血管的操作和對面聽神經(jīng)的騷擾，可能減少術(shù)后并發(fā)面癱的發(fā)生率[18]。Masafumi Fukuda等[12]研究表明，術(shù)中Free-EMG、AMR和面神經(jīng)運(yùn)動誘發(fā)肌電圖的變化可能反映了HFS患者面神經(jīng)興奮性的正?；?。在前庭神經(jīng)鞘瘤手術(shù)中，面神經(jīng)Free-EMG的神經(jīng)緊張性放電與面神經(jīng)的損傷有相關(guān)性。在HFS患者M(jìn)VD術(shù)中也可誘發(fā)出不規(guī)則的Free-EMG，但還沒有證據(jù)表明Free-EMG與術(shù)后并發(fā)面癱有直接關(guān)系。本研究術(shù)中雖然對面神經(jīng)Free-EMG進(jìn)行了監(jiān)測，并將Free-EMG變化對術(shù)者進(jìn)行提示(圖4)；但并沒有具體的關(guān)于其頻率、波幅和波形變化的警示指標(biāo)，這也是以后需要關(guān)注的工作。

聽力下降和眩暈為MVD術(shù)后的常見并發(fā)癥。BAEP是神經(jīng)電生理監(jiān)測中對聽力受損比較敏感的指標(biāo)，可以在手術(shù)過程中保護(hù)患者的聽神經(jīng)功能，降低術(shù)后聽力下降和眩暈的發(fā)生率。MVD術(shù)后聽力喪失的患者有可能在術(shù)中出現(xiàn)BAEP的缺失[19]。目前國內(nèi)外術(shù)中BAEP監(jiān)測通用的警戒標(biāo)準(zhǔn)是Ⅴ波波幅下降≥50%和/或潛伏期延長≥10%；Ⅴ波缺失和Ⅴ波潛伏期延長1 ms合并幅度遞減≥50%是BAEP預(yù)測術(shù)后聽力受損的另一重要警示信號，一旦達(dá)到這個警戒值術(shù)者須采取措施待波形恢復(fù)后再行操作[20-21]。還有研究報道MVD術(shù)中BAEP Ⅰ波的振幅下降、Ⅰ-Ⅲ波峰間值延長也與術(shù)后延遲性聽力損傷有相關(guān)性[22-23]。本研究患者中4例術(shù)后聽力下降的患者，術(shù)中并沒有出現(xiàn)BAEPⅠ-Ⅲ波峰間值延長和Ⅰ波振幅的變化。Ying等研究顯示，MVD術(shù)中BAEP Ⅴ波波幅快速降低和Ⅰ-Ⅴ波峰間值延長與聽神經(jīng)損傷具有相關(guān)性，而BAEP變化的次數(shù)和其恢復(fù)的速度與聽力損傷沒有相關(guān)性[24]。本研究患者中有5例患者同時出現(xiàn)BAEP Ⅴ波波幅下降和潛伏期延長，其中4例患者術(shù)后出現(xiàn)聽力下降；其他只出現(xiàn)BAEP波幅或潛伏期改變的患者術(shù)后并沒有發(fā)生聽力下降；表明BAEP波幅和潛伏期同時變化對術(shù)后聽力下降的預(yù)測更具有指導(dǎo)意義?？s短手術(shù)操作的持續(xù)時間和減少對神經(jīng)血管的反復(fù)牽拉可能有助于避免術(shù)后聽力障礙的發(fā)生。

綜上所述，MVD術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測對于面神經(jīng)、聽神經(jīng)的保護(hù)具有重要意義，對于手術(shù)療效也有指導(dǎo)意義，可以提高手術(shù)治愈率和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。但今后還需要進(jìn)行更深入的分析研究，以提高其臨床實(shí)用價值。