李光照，林彬，張開(kāi)鵬，趙飛，徐佩麗，楊非

重度腦室內(nèi)出血是顱內(nèi)多種血管源性疾病的常見(jiàn)臨床發(fā)病形式，常引起急性梗阻性腦積水和顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致患者死亡[1]。臨床上通常采用雙側(cè)額角穿刺腦室外引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡或直接開(kāi)顱清除血腫挽救患者生命[2-4]。相較于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，重度腦室內(nèi)出血患者雙側(cè)額角穿刺腦室外引流術(shù)后的治療效果有較明顯的差異；故在術(shù)前對(duì)患者的病情及預(yù)后進(jìn)行評(píng)判有重要的臨床意義。為此，本研究回顧性分析了合肥市濱湖醫(yī)院2015年5月—2020年3月神經(jīng)外科手術(shù)的45例重度腦室內(nèi)出血患者的臨床及影像學(xué)資料；探討術(shù)前影像學(xué)指標(biāo)對(duì)患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的判斷價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男20例，女25例；年齡26～79歲，平均(53.98±12.69)歲；其中臨床診斷為高血壓性腦室內(nèi)出血31例、動(dòng)靜脈畸形3例、煙霧病2例、原因不明確9例?；颊呔诎l(fā)病后6 h內(nèi)入院。所有患者術(shù)前均存在意識(shí)障礙，其中格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評(píng)分3～5分者23例、6～8分22例。頭顱CT檢查示，單純腦室內(nèi)出血者7例；丘腦出血破入腦室21例，其中破入三腦室14例、破入側(cè)腦室7例；基底節(jié)區(qū)(尾狀核)出血破入側(cè)腦室7例；其他部位出血破入腦室10例，其中胼胝體出血破入側(cè)腦室2例、腦葉出血破入側(cè)腦室6例、中腦出血破入三腦室1例、小腦出血破入第四腦室1例。采用多田公式計(jì)算腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫的體積，平均血腫量為(6.8±7.1)mL。另選取同時(shí)期CT檢查示顱內(nèi)無(wú)異常的20例輕度顱腦損傷患者作為正常對(duì)照組，其中男11例，女9例；年齡32～81歲，平均(51.4±11.43)歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)頭顱CT檢查顯示腦室內(nèi)出血，且GCS評(píng)分≤8分，需手術(shù)治療者；(2)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量<30 mL，占位效應(yīng)不明顯，不需手術(shù)清除血腫者；(3)手術(shù)方式為雙側(cè)額角穿刺外引流者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)外傷性腦室內(nèi)出血；(2)同期行腦內(nèi)血腫清除術(shù)；(3)入院即存在生命體征不穩(wěn)定及心肺腎功能?chē)?yán)重障礙；(4)家屬選擇保守治療或放棄治療者。

1.3 手術(shù)方法 腦室出血患者均采取雙側(cè)額角穿刺腦室外引流術(shù)。其中5例患者行出血側(cè)腦室外引流術(shù)+對(duì)側(cè)Ommaya囊置入術(shù)，術(shù)后采用頭皮針內(nèi)接Ommaya儲(chǔ)液囊行腦脊液外引流。引流瓶開(kāi)口置于外耳道平面或耳上5～10 cm。根據(jù)引流量及頭顱CT復(fù)查結(jié)果決定是否行腦室內(nèi)尿激酶注射。腦室內(nèi)尿激酶注射方式為：尿激酶2萬(wàn)U/側(cè)，腦室內(nèi)注射后夾管2 h，隔日注射1次。術(shù)后7～14 d根據(jù)引流量、腦脊液性狀，閉管或抬高引流瓶24 h后復(fù)查頭顱CT，無(wú)明顯梗阻性腦積水征象則拔除腦室外引流管。根據(jù)患者腦室內(nèi)積血情況，尤其是第三及第四腦室內(nèi)積血廓清程度，在外引流期間或引流管拔除后行間斷腰穿或腰大池持續(xù)外引流，直至腦脊液顏色變成淡黃。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià) 在PACS系統(tǒng)中測(cè)量患者術(shù)前頭顱CT(層厚1.2 mm)圖像上的Evans指數(shù)、第三腦室最大寬度、第四腦室最大寬度(左右徑)、第四腦室最大長(zhǎng)度(前后徑)、雙側(cè)顳角最大寬度及中腦水平環(huán)池的寬度(即環(huán)池分級(jí))。取雙側(cè)顳角最大寬度平均值為該患者顳角平均寬度。按環(huán)池的寬度不同分為4級(jí)：(1)Ⅰ級(jí)，環(huán)池完全閉塞；(2)Ⅱ級(jí)，環(huán)池寬度0.1～1 mm；(3)Ⅲ級(jí)，環(huán)池寬度為1.1～2.0 mm；(4)Ⅳ級(jí)，環(huán)池寬度>2.0 mm[5]。測(cè)量患者左、右側(cè)眶內(nèi)球后3 mm處視神經(jīng)鞘直徑，取兩側(cè)平均值為視神經(jīng)鞘平均直徑。根據(jù)Graeb評(píng)分及改良Graeb評(píng)分(modified Graeb score，mGS)系統(tǒng)計(jì)算每例患者相應(yīng)的腦室內(nèi)出血得分。以上影像學(xué)指標(biāo)均由兩位高年資主治醫(yī)師同時(shí)測(cè)量3次，取3次平均值。所有患者術(shù)后電話(huà)或門(mén)診隨訪(fǎng)1個(gè)月，采用格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow outcome scale, GOS)評(píng)分評(píng)判患者的預(yù)后；GOS評(píng)分4～5分者為預(yù)后良好，GOS評(píng)分1～3分者為預(yù)后不良。

2 結(jié) 果

2.1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者的臨床指標(biāo)比較 本研究患者中預(yù)后良好的患者為20例，預(yù)后不良患者為25例。預(yù)后良好組患者中男性10例，女性10例；平均年齡(51.8±12.93)歲；腦實(shí)質(zhì)血腫量為(4.82±4.97)mL。預(yù)后不良組患者中男性10例，女性15例；平均年齡(55.72±12.48)歲；腦實(shí)質(zhì)血腫量為(8.46±8.16)mL。兩組患者性別、年齡和腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.513，P=0.309，P=0.073)。預(yù)后良好組患者的術(shù)前GCS評(píng)分為(6.15±1.23)分，明顯高于預(yù)后不良組患者的(4.92±1.47)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)；表明預(yù)后不良組患者術(shù)前病情重于預(yù)后良好組。

2.2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者的影像學(xué)指標(biāo)比較 與正常對(duì)照組相比，預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者的Evans指數(shù)、第三腦室最大寬度、第四腦室最大寬度、第四腦室最大長(zhǎng)度、顳角平均寬度、視神經(jīng)鞘平均直徑均明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～0.01)；表明重度腦室內(nèi)出血患者術(shù)前均存在急性梗阻性腦積水。而預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者的第四腦室最大寬度、第四腦室最大長(zhǎng)度、顳角平均寬度、環(huán)池分級(jí)、視神經(jīng)鞘平均直徑及mGS評(píng)分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～0.001)；兩組患者腦實(shí)質(zhì)血腫量、Evans指數(shù)、第三腦室最大寬度及Graeb評(píng)分的差異則均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1、圖1。

表1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組及與正常對(duì)照組的影像學(xué)指標(biāo)比較

A：預(yù)后良好患者； B：預(yù)后不良患者；預(yù)后不良患者的第四腦室長(zhǎng)度、寬度及顳角寬度明顯大于預(yù)后良好患者，兩者第三腦室、側(cè)腦室寬度無(wú)明顯差別圖1 預(yù)后良好與預(yù)后不良患者的術(shù)前影像學(xué)指標(biāo)對(duì)比

2.3 術(shù)前影像學(xué)指標(biāo)對(duì)預(yù)后的影響 對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示，在眾多影像學(xué)指標(biāo)中，僅顳角平均寬度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；而第四腦室最大寬度、第四腦室最大長(zhǎng)度、視神經(jīng)鞘平均直徑、mGS評(píng)分及環(huán)池分級(jí)則均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)前影像學(xué)指標(biāo)對(duì)預(yù)后影響的多因素分析

3 討 論

重度腦室內(nèi)出血是神經(jīng)外科常見(jiàn)的危急重癥，發(fā)病后血腫堵塞腦脊液循環(huán)通路而導(dǎo)致患者出現(xiàn)梗阻性腦積水引起顱內(nèi)壓急劇升高。顱內(nèi)代償能力差者可迅速出現(xiàn)腦疝而死亡或重殘。額角穿刺外引流術(shù)是治療中重度腦室內(nèi)出血伴梗阻性腦積水的經(jīng)典術(shù)式；術(shù)后常根據(jù)腦脊液引流情況采取腦室內(nèi)注射尿激酶加速腦室內(nèi)積血廓清，并且既可減少引流管留置時(shí)間，又可降低后期腦積水的發(fā)生率[6]。頭顱CT是診斷腦室內(nèi)出血快速而準(zhǔn)確的檢查方法。有別于腦實(shí)質(zhì)出血可以用多田公式估算出血量及中線(xiàn)移位程度，腦室內(nèi)出血難以準(zhǔn)確計(jì)算血腫體積。臨床上常觀察到重度腦室內(nèi)出血患者的預(yù)后存在明顯差異。因此本研究通過(guò)對(duì)重度腦室內(nèi)出血患者的術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分析，期望可以對(duì)患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后做出判斷。

目前臨床上常使用Graeb評(píng)分及Verma評(píng)分對(duì)腦室內(nèi)出血的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。雖然Graeb評(píng)分及Verma評(píng)分的使用簡(jiǎn)單快捷，但其主要用于評(píng)價(jià)側(cè)腦室內(nèi)出血情況，對(duì)第三腦室、第四腦室出血程度評(píng)價(jià)能力較弱。2013年Morgan等[7]提出了mGS評(píng)分，在原有的Graeb評(píng)分基礎(chǔ)上增加了對(duì)第三腦室，第四腦室積血程度及側(cè)腦室枕角、顳角積血程度的評(píng)價(jià)，是一種半定量方法。相對(duì)于Graeb評(píng)分，mGS評(píng)分對(duì)腦室內(nèi)出血體積與預(yù)后關(guān)系的評(píng)價(jià)更加準(zhǔn)確，是判斷預(yù)后的可靠測(cè)評(píng)工具[8]。mGS評(píng)分每增加1分，患者的不良預(yù)后幾率就會(huì)增加12%[7]。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組患者的mGS評(píng)分顯著高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組患者Graeb評(píng)分之間的差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；表明相對(duì)于傳統(tǒng)的Graeb評(píng)分，mGS評(píng)分能更好地反映腦室內(nèi)出血的嚴(yán)重程度，對(duì)病情嚴(yán)重性的判斷價(jià)值更大。但多因素Logistic回歸分析顯示mGS評(píng)分并不是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；這可能與本研究納入的病例數(shù)較少有關(guān)。

既往多項(xiàng)研究顯示，床旁超聲實(shí)時(shí)測(cè)量眶內(nèi)視神經(jīng)鞘直徑與顱內(nèi)壓變化之間密切相關(guān)[9-11]。同樣研究也顯示，頭顱CT中視神經(jīng)鞘直徑增加程度與顱內(nèi)壓升高程度也存在明顯相關(guān)性[9,12]。Bhandari等[13]指出，用CT測(cè)量與超聲實(shí)時(shí)測(cè)量的視神經(jīng)鞘直徑之間存在良好的相關(guān)性，兩者均可做為顱內(nèi)壓升高的可靠預(yù)測(cè)指標(biāo)，但兩者最佳的視神經(jīng)鞘直徑預(yù)測(cè)值尚不清楚。Turkin等對(duì)急性顱腦損傷患者的研究顯示，預(yù)測(cè)患者顱內(nèi)壓升高的CT測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑最佳閾值為6.35 mm[14]。Kim等研究顯示，正常人的B超測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑平均值為4.11 mm[15]；而中國(guó)健康成人B超測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑的正常參考值是(4.38±0.49)mm[16]。本研究正常對(duì)照者CT測(cè)量的視神經(jīng)鞘直徑為(5.19±0.80)mm，較B超測(cè)量的正常參考值高；與文獻(xiàn)報(bào)道的一致[17]。同時(shí)重度腦室內(nèi)出血患者的視神經(jīng)鞘直徑比正常對(duì)照者明顯增寬；表明腦室內(nèi)出血患者可因急性梗阻性腦積水而導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，引起視神經(jīng)鞘擴(kuò)大。而在重度腦室內(nèi)出血患者中，預(yù)后不良組患者的視神經(jīng)鞘直徑明顯大于預(yù)后良好組患者(P<0.05)。但多因素回歸分析顯示，視神經(jīng)鞘直徑不是影響腦室出血患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，可將視神經(jīng)鞘直徑作為臨床快速判斷顱內(nèi)壓是否升高的指標(biāo)；對(duì)于急性重度腦室內(nèi)出血患者，可以通過(guò)測(cè)量術(shù)前薄層頭顱CT中雙眼眶內(nèi)視神經(jīng)鞘直徑來(lái)評(píng)估顱內(nèi)壓升高程度，并間接判斷患者的預(yù)后。

根據(jù)腦室出血部位或腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室的位置不同，側(cè)腦室、三腦室、四腦室的積血程度并不相同，并且各個(gè)腦室擴(kuò)大程度也不相同。因此，腦室內(nèi)出血后患者梗阻性腦積水的程度也不相同[18]。本研究顯示，預(yù)后不良組與預(yù)后良好組患者之間的側(cè)腦室與第三腦室擴(kuò)大程度無(wú)明顯差異(均P>0.05)，但兩組之間的第四腦室擴(kuò)大程度、顳角平均寬度及環(huán)池分級(jí)均有顯著差異(P<0.005～0.001)。分析其原因?yàn)椋?1)第四腦室鄰近腦干，血腫可直接引起腦室擴(kuò)大并形成占位效應(yīng)壓迫腦干，導(dǎo)致腦干功能受損；(2)雙側(cè)腦室外引流采用額角穿刺，引流和尿激酶首先作用于引流管頭端部位，故對(duì)側(cè)腦室、第三腦室血腫的引流效果要優(yōu)于第四腦室血腫，也使第四腦室血腫存在時(shí)間要長(zhǎng)于其他腦室。庫(kù)洪彬研究報(bào)道，采用雙側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)+立體定向第四腦室外引流術(shù)可以改善全腦室出血鑄型患者的預(yù)后[19]；(3)腦出血破入腦室的部位與相應(yīng)腦室內(nèi)積血量有關(guān)，第四腦室積血考慮為頂部腦室內(nèi)出血循腦脊液通路而積聚，其積血程度與擴(kuò)大程度可以反映腦室出血的嚴(yán)重性；(4)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血破入腦室最常見(jiàn)部位為丘腦和尾狀核[20]，因此側(cè)腦室及第三腦室出血容易鑄型，顳角位置低并且環(huán)繞腦干，梗阻性腦積水時(shí)往往首先擴(kuò)大。顳角的擴(kuò)大可直接使顳葉鉤回往腦干方向移位，導(dǎo)致環(huán)池受壓或消失。相較于側(cè)腦室及第三腦室擴(kuò)大，第四腦室的擴(kuò)大程度、顳角擴(kuò)大程度及環(huán)池分級(jí)對(duì)患者病情嚴(yán)重程度的判斷價(jià)值更大。本研究多因素回歸分析顯示顳角平均寬度為影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR值1.530，95%CI1.055～2.220，P<0.05)，其可以作為判斷患者預(yù)后的指標(biāo)。此外，本研究45例患者中僅有5例患者采取一側(cè)Ommaya囊植入；由于病例數(shù)較少，尚不能判定相對(duì)于單純雙側(cè)額角穿刺外引流，Ommaya囊植入行外引流是否對(duì)患者預(yù)后改善有效果。

綜上所述，重度腦室內(nèi)出血患者往往因病情危急需急診手術(shù)治療，故術(shù)前對(duì)患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估很重要，但目前對(duì)其評(píng)估的方法較少。而通過(guò)對(duì)患者術(shù)前頭顱CT的相關(guān)影像學(xué)指標(biāo)的測(cè)量，可以初步評(píng)估患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，并且測(cè)量方法快速、簡(jiǎn)單，可操作性強(qiáng)；將有助于臨床醫(yī)生對(duì)重度腦室內(nèi)出血患者的病情判斷與治療。