閆學(xué)強(qiáng)，何連交，李曉龍，孫禎卿，侯小川，朱丹，吳杰

缺血性腦卒中是威脅人類健康的主要疾病之一，約1/3是由顱外段頸動(dòng)脈狹窄所致，其中以動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄最為常見，約占90%[1]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫(carotid endarterectomy，CEA)術(shù)是治療頸動(dòng)脈狹窄及預(yù)防缺血性腦卒中安全、有效的的方法[2]。然而,CEA手術(shù)成功的關(guān)鍵在于降低圍手術(shù)期腦卒中的發(fā)生率,避免術(shù)中低灌注和術(shù)后高灌注綜合征(cerebral hyperfusion syndrome,CHS)的發(fā)生等[3]。因此，選擇合理的術(shù)中監(jiān)測(cè)方法十分必要，可有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。CEA術(shù)中可采用的監(jiān)測(cè)方式有經(jīng)顱多普勒超聲 (transcranial doppler sonography，TCD)、頸內(nèi)動(dòng)脈殘端壓、神經(jīng)電生理、局部氧飽和度監(jiān)測(cè)等。然而，術(shù)中同時(shí)采用TCD和體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential,SEP)監(jiān)測(cè)的研究報(bào)道較少。為此，本研究對(duì)廣東三九腦科醫(yī)院2016年6月—2019年12月行CEA術(shù)的29例頸動(dòng)脈狹窄患者，術(shù)中同時(shí)采用TCD和SEP進(jìn)行監(jiān)測(cè)，探討TCD和SEP聯(lián)合監(jiān)測(cè)在頸動(dòng)脈狹窄CEA術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男24例，女5例；年齡50～75歲，平均63.4歲；均經(jīng)DSA檢查證實(shí)存在頸動(dòng)脈狹窄。其中癥狀性頸動(dòng)脈狹窄者23例,無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄者6例；合并高血壓病29例、糖尿病13例、高脂血癥27例，有吸煙史23例；頸動(dòng)脈重度狹窄者28例，合并對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄9例、中度狹窄4例，合并椎-基底動(dòng)脈中度以上狹窄10例。CT灌注成像(CTP)或MR灌注成像(3D-ASL)檢查顯示均存在患側(cè)大腦血流低灌注。根據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial,NASCET)中的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算頸動(dòng)脈狹窄率。CEA手術(shù)指征:癥狀性頸動(dòng)脈狹窄達(dá)50%～99%，無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄達(dá)70%～99%。本研究獲得廣東三九腦科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》(www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html)；患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)中TCD監(jiān)測(cè) 采用德國DWL Multi-Dop Box經(jīng)顱多普勒超聲診斷系統(tǒng)，2 MHz的脈沖波探頭監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈平均血流速度(middle cerebral artery，MCA Vm)。具體方法：用頭架固定頭部，經(jīng)顳窗檢測(cè)雙側(cè)MCA Vm。將麻醉平穩(wěn)后基礎(chǔ)血壓水平時(shí)的MCA Vm作為基值，以阻斷頸動(dòng)脈后MCA Vm下降>基值的50%為轉(zhuǎn)流標(biāo)準(zhǔn)，以術(shù)后MCA Vm升高>基值的100%為腦血流過度灌注的標(biāo)準(zhǔn)。腦血流過度灌注和腦過度灌注綜合征判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦血流過度灌注，以MCA Vm升高>基值的100%視為腦血流過度灌注的陽性指標(biāo)；(2)腦過度灌注綜合征，MCA Vm升高>基值的100%，同時(shí)伴有下列癥狀之一，患側(cè)偏頭痛、神經(jīng)功能障礙、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙和顱內(nèi)出血，并經(jīng)影像學(xué)檢查排除術(shù)中和術(shù)后急性缺血性腦卒中[4]。

1.2.2 術(shù)中SEP監(jiān)測(cè) 應(yīng)用神經(jīng)電生理診斷儀術(shù)中神經(jīng)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)(凱威，美國)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。刺激腕橫紋上2 cm處的正中神經(jīng)，記錄電極放置于P3、P4,參考電極置于Fz；刺激脈沖為恒流單相脈沖,刺激強(qiáng)度為10～15 mA,刺激頻率為2.79 Hz,帶通為10～500 Hz,疊加200次。將麻醉后基礎(chǔ)血壓水平時(shí)SEP N20波幅及潛伏期值作為基值。術(shù)中全程連續(xù)監(jiān)測(cè)SEP N20波幅及潛伏期的變化。將SEP N20波幅下降大于基值的50%作為轉(zhuǎn)流的陽性標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 術(shù)后觀察評(píng)估 術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭頸部CT或MRI，1周內(nèi)復(fù)查DSA或CTA。術(shù)后行神經(jīng)功能評(píng)估，觀察記錄術(shù)后3～18個(gè)月不良事件的發(fā)生率，包括神經(jīng)功能障礙、癲癇、意識(shí)障礙、頸部血腫、心肌梗死、腦梗死、腦過度灌注綜合征、腦出血和死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，兩兩比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中轉(zhuǎn)流及術(shù)后腦血流高灌注 本組29例CEA患者術(shù)中應(yīng)用TCD和SEP聯(lián)合監(jiān)測(cè)，均順利完成手術(shù)。13例患者術(shù)中阻斷頸動(dòng)脈后，TCD監(jiān)測(cè)示MCA Vm下降>基值的50%，達(dá)到轉(zhuǎn)流標(biāo)準(zhǔn)；其中3例患者同時(shí)SEP N20波幅下降>基值的50%(分別下降70%、92%、65%)，達(dá)到轉(zhuǎn)流標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于3例TCD監(jiān)測(cè)及SEP波幅下降均達(dá)到轉(zhuǎn)流標(biāo)準(zhǔn)的患者，術(shù)中行轉(zhuǎn)流術(shù)。應(yīng)用SEP和TCD監(jiān)測(cè)達(dá)到轉(zhuǎn)流標(biāo)準(zhǔn)的比例一致性一般(Kappa=0.249,P=0.042)；TCD監(jiān)測(cè)的陽性率(44.8%)明顯高于SEP(10.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.118,P=0.002)。本組5例患者TCD監(jiān)測(cè)顯示解除阻斷后2 min TCD MCA Vm升高>基值的100%，表明術(shù)中存在腦血流高灌注，但此時(shí)SEP并無陽性表現(xiàn)，通過適當(dāng)降低血壓及壓迫頸動(dòng)脈均可緩解腦血流過度灌注。其中1例患者術(shù)后出現(xiàn)腦過度灌注綜合征，在術(shù)后第1 d出現(xiàn)興奮、胡言亂語、術(shù)側(cè)輕微頭痛的表現(xiàn)，及時(shí)將血壓控制在正常略低水平，至術(shù)后第3 d癥狀消失。術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)及術(shù)中監(jiān)測(cè)情況見圖1-3。

A:頭顱MRI示左側(cè)大腦半卵圓中心有散在新發(fā)梗死灶； B:顱腦3D-ASL示左側(cè)大腦半球廣泛低灌注； C:DSA檢查示左側(cè)頸動(dòng)脈起始部重度狹窄(藍(lán)色箭頭所指)； D:術(shù)中使用轉(zhuǎn)流管進(jìn)行轉(zhuǎn)流，順利將斑塊剝除圖1 術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果及術(shù)中轉(zhuǎn)流

A：TCD監(jiān)測(cè)顯示阻斷頸動(dòng)脈后MCA Vm下降80%； B：轉(zhuǎn)流后MCA Vm基本恢復(fù)到基值水平，術(shù)畢解除阻斷后升高50%，未提示腦血流過度灌注； C：SEP監(jiān)測(cè)顯示阻斷頸動(dòng)脈后SEP波幅下降70%，轉(zhuǎn)流及術(shù)后SEP恢復(fù)圖2 術(shù)中阻斷頸動(dòng)脈及轉(zhuǎn)流后TCD和SEP監(jiān)測(cè)變化

術(shù)后復(fù)查CTA顯示左側(cè)頸動(dòng)脈起始部狹窄已解除(藍(lán)色箭頭所指)圖3 術(shù)后影像學(xué)檢查

2.2 療效及術(shù)后并發(fā)癥 本組患者CEA術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查CTA或DSA顯示頸動(dòng)脈狹窄均消失。術(shù)中行轉(zhuǎn)流術(shù)的3例患者術(shù)后1周內(nèi)未出現(xiàn)腦缺血表現(xiàn)；其中1例患者在術(shù)后第10 d突發(fā)對(duì)側(cè)上肢肌力下降，MRI檢查示術(shù)側(cè)大腦的手功能區(qū)出現(xiàn)小片腦梗死，經(jīng)治療后肌力好轉(zhuǎn)。術(shù)后4例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，1周內(nèi)恢復(fù)。術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，17例患者出現(xiàn)頸部麻木，多在3～6個(gè)月恢復(fù)；無發(fā)生癲癇、心肌梗死、意識(shí)障礙、頸部血腫及腦出血者，無死亡病例。

3 討 論

腦卒中是導(dǎo)致長(zhǎng)期殘疾的第一大病因[5]。頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄及閉塞是缺血性腦卒中的最重要原因，CEA被公認(rèn)為是治療顱外段頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)[6-7]。目前國內(nèi)的CEA普及率仍然較低，需要大力推廣此項(xiàng)技術(shù)，同時(shí)努力提高手術(shù)質(zhì)量至關(guān)重要[4]。術(shù)中進(jìn)行相關(guān)監(jiān)測(cè)是降低CEA手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的有效方法；但CEA術(shù)中監(jiān)測(cè)還缺乏統(tǒng)一的監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)各個(gè)醫(yī)療中心多采用SEP、腦電圖或TCD進(jìn)行單獨(dú)監(jiān)測(cè)，各種監(jiān)測(cè)方法有其各自的優(yōu)缺點(diǎn)[8]。TCD實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)MCA的血流速度，觀測(cè)術(shù)側(cè)腦組織的血流變化，從而指導(dǎo)手術(shù)操作，預(yù)測(cè)及防止缺血性腦卒中及腦過度灌注綜合征的發(fā)生。SEP通過電生理信號(hào)的改變從而了解神經(jīng)功能的變化，指導(dǎo)術(shù)中轉(zhuǎn)流、升血壓、減少阻斷時(shí)間等操作，從而降低CEA圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。本研究采用TCD和SEP聯(lián)合監(jiān)測(cè)，可以更及時(shí)地反映腦血流及神經(jīng)功能的變化，降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)效果，保證手術(shù)安全。

本組患者均在全麻下手術(shù)，適度升高血壓(一般20～40 mmHg)后阻斷頸動(dòng)脈，切除斑塊后用“6-0”prolene縫合線縫合頸動(dòng)脈。TCD實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)MCA血流的變化，可指導(dǎo)術(shù)中使用轉(zhuǎn)流術(shù)、調(diào)整血壓、減少阻斷時(shí)間等，能夠預(yù)測(cè)及防止缺血性腦卒中及腦過度灌注綜合征的發(fā)生；為手術(shù)安全實(shí)施保駕護(hù)航，保證了手術(shù)的安全性及有效性[9]。本研究患者中，13例患者術(shù)中阻斷頸動(dòng)脈后TCD監(jiān)測(cè)顯示MCA Vm下降>50%，達(dá)到了TCD監(jiān)測(cè)的轉(zhuǎn)流標(biāo)準(zhǔn)；但其中僅3例患者同時(shí)SEP N20波幅下降>50%，也達(dá)到了SEP監(jiān)測(cè)的轉(zhuǎn)流標(biāo)準(zhǔn)。3例TCD和SEP監(jiān)測(cè)同為陽性的患者成功實(shí)施轉(zhuǎn)流術(shù)，圍手術(shù)期均未發(fā)生腦梗死等并發(fā)癥。其余10例只有TCD監(jiān)測(cè)達(dá)到轉(zhuǎn)流術(shù)陽性標(biāo)準(zhǔn)，而SEP未達(dá)到陽性標(biāo)準(zhǔn)的患者未實(shí)施轉(zhuǎn)流術(shù)，術(shù)后同樣沒有出現(xiàn)腦梗死等并發(fā)癥。本組患者均預(yù)后良好。本研究結(jié)果顯示，以阻斷頸動(dòng)脈后MCA Vm下降>50%為標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)判轉(zhuǎn)流與非轉(zhuǎn)流的假陽性率較高，而以SEP N20波幅下降>50%為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判轉(zhuǎn)流與非轉(zhuǎn)流更為準(zhǔn)確；表明以阻斷頸動(dòng)脈后MCA Vm下降>50%為轉(zhuǎn)流標(biāo)準(zhǔn)可準(zhǔn)確排除不需要轉(zhuǎn)流的患者，但并不能準(zhǔn)確識(shí)別需要術(shù)中轉(zhuǎn)流的患者。這與荷蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的研究結(jié)果一致[10]。Ali等研究顯示，49例患者中41例不需要轉(zhuǎn)流的患者術(shù)中有10例患者TCD監(jiān)測(cè)MCA Vm下降>基值的50%[11]；提示TCD監(jiān)測(cè)的假陽性率較高，如僅以TCD監(jiān)測(cè)作為轉(zhuǎn)流的標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)增加轉(zhuǎn)流率。其原因可能為腦血流量降低后大腦可通過其他血管供血代償(如大腦后動(dòng)脈經(jīng)軟膜動(dòng)脈向前循環(huán)代償?shù)?；雖然阻斷頸動(dòng)脈后TCD監(jiān)測(cè)MCA Vm明顯下降，但由于代償?shù)脑?，腦組織缺血并不明顯，或者低代謝狀態(tài)表現(xiàn)出更好的耐受性，并未出現(xiàn)功能方面的缺失。所以，用TCD作為評(píng)判術(shù)中轉(zhuǎn)流的標(biāo)準(zhǔn)假陽性率較高。

對(duì)于一側(cè)頸動(dòng)脈狹窄合并對(duì)側(cè)閉塞以及患側(cè)腦血流代償不良患者，術(shù)中頸動(dòng)脈臨時(shí)阻斷后腦組織對(duì)缺血的耐受會(huì)進(jìn)一步降低，頸內(nèi)動(dòng)脈再通后更易導(dǎo)致腦過度灌注綜合征甚至腦出血的發(fā)生[7]。在CEA術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行TCD監(jiān)測(cè)，是明確腦血流過度灌注和腦過度灌注綜合征的常用方法[4，7]。本研究顯示，TCD監(jiān)測(cè)出現(xiàn)腦血流過度灌注的患者中僅部分患者術(shù)后發(fā)生腦過度灌注綜合征，這里要注意區(qū)分二者的不同之處。3例實(shí)施轉(zhuǎn)流的患者中，有1例患者術(shù)后TCD監(jiān)測(cè)顯示腦血流過度灌注，但并沒有出現(xiàn)腦過度灌注綜合征的表現(xiàn)。2例術(shù)中TCD示腦血流過度灌注的患者，通過適當(dāng)降血壓及壓迫頸動(dòng)脈均可緩解腦血流過度灌注，而無出現(xiàn)腦過度灌注綜合征的表現(xiàn)；SEP在腦血流過度灌注前后并無陽性表現(xiàn)。1例術(shù)后出現(xiàn)腦過度灌注綜合征的患者，術(shù)中TCD監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)流指征為陽性而SEP為陰性，未行轉(zhuǎn)流；術(shù)后第1 d出現(xiàn)興奮、胡言亂語、術(shù)側(cè)輕微頭痛等表現(xiàn)，經(jīng)及時(shí)將血壓控制在正常略低水平，術(shù)后第3 d癥狀消失。其余患者術(shù)后均未出現(xiàn)腦過度灌注綜合征。本研究的結(jié)果表明，是否使用轉(zhuǎn)流與腦過度灌注綜合征并無直接關(guān)系。本研究對(duì)預(yù)防CEA術(shù)后腦過度灌注綜合征的經(jīng)驗(yàn)：(1)在頸內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷前后及開放后嚴(yán)格控制血壓，防止顱內(nèi)血流短時(shí)間內(nèi)劇烈波動(dòng)，以及術(shù)后嚴(yán)格血壓管理，將血壓控制在術(shù)前基礎(chǔ)或略低水平；(2)慎重把握手術(shù)時(shí)機(jī)，TIA患者明確診斷后可在1～2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，對(duì)有腦梗死者在DWI高信號(hào)消失后(一般發(fā)病后4～6周)進(jìn)行手術(shù)，對(duì)雙側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄患者應(yīng)首先治療有癥狀側(cè)的狹窄，無癥狀側(cè)在3個(gè)月后再予以治療。本研究1例術(shù)中行轉(zhuǎn)流的患者術(shù)后第7 d復(fù)查DSA，術(shù)后第10 d突發(fā)對(duì)側(cè)上肢肌力下降；MRI檢查示術(shù)側(cè)大腦手功能區(qū)出現(xiàn)小片狀腦梗死，DSA檢查示無血管狹窄、動(dòng)脈夾層等；排除了低血壓、低血容量等因素后，其原因可能與術(shù)中使用轉(zhuǎn)流管或DSA檢查導(dǎo)致斑塊松動(dòng)，后期小斑塊脫落有關(guān)。羅如韜等[12]認(rèn)為使用轉(zhuǎn)流管存在微栓子脫落及空氣栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

SEP能反映感覺神經(jīng)通路的完整性及功能狀況，根據(jù)潛伏期和波幅的變化，可發(fā)現(xiàn)腦缺血等所致電生理信號(hào)的改變[13]。目前，大多研究以CEA術(shù)中行SEP監(jiān)測(cè)時(shí)波幅下降>基值的50%作為轉(zhuǎn)流標(biāo)準(zhǔn)[14]。CEA術(shù)中采用SEP監(jiān)測(cè)腦缺血具有特異性高的優(yōu)勢(shì)；術(shù)后發(fā)生神經(jīng)功能缺失的患者術(shù)中大多數(shù)有SEP變化，是沒有變化患者的14倍[15]。本研究13例TCD監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)流標(biāo)準(zhǔn)陽性患者中，僅有3例患者同時(shí)SEP陽性，給予使用轉(zhuǎn)流管；其余未使用轉(zhuǎn)流管的患者術(shù)后1周內(nèi)均未出現(xiàn)腦梗死、腦缺血的表現(xiàn)。結(jié)果表明以SEP波幅下降>50%作為轉(zhuǎn)流標(biāo)準(zhǔn)更為準(zhǔn)確，能夠排除TCD監(jiān)測(cè)的“假陽性”患者。這與近年來國外研究證實(shí)CEA術(shù)中應(yīng)用SEP監(jiān)測(cè)腦低灌注狀況安全可靠[16]一致。本研究5例TCD出現(xiàn)腦血流過度灌注的患者，SEP均無陽性表現(xiàn)；表明SEP在判斷腦血流過度灌注及術(shù)后腦過度灌注綜合征方面存在不足，其并不能及時(shí)反映腦過度灌注。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于過度灌注的監(jiān)測(cè)應(yīng)以TCD為主，SEP在此過程中均無明顯變化。這可能與SEP監(jiān)測(cè)只能反映感覺通路的完整性及功能是否缺失有關(guān)；在正常功能狀態(tài)下其波幅和潛伏期均達(dá)到最佳，并不能在高灌注時(shí)出現(xiàn)更高的波幅及潛伏期的變化。CEA術(shù)中采用的多模式監(jiān)測(cè)目前已經(jīng)成為一種趨勢(shì)[17]。與單一的TCD或SEP監(jiān)測(cè)相比，二者聯(lián)合監(jiān)測(cè)不僅可以彌補(bǔ)SEP監(jiān)測(cè)在判斷過度灌注等方面的不足，又能夠降低轉(zhuǎn)流率，減少因轉(zhuǎn)流管使用而產(chǎn)生的相關(guān)并發(fā)癥。姜健慧等[18]研究表明，SEP可能在判斷術(shù)中轉(zhuǎn)流方面更有優(yōu)勢(shì)，TCD在術(shù)中開放頸動(dòng)脈后判斷頸動(dòng)脈再次出現(xiàn)重度狹窄或有無高灌注更有價(jià)值。

綜上所述，TCD與SEP二者聯(lián)合監(jiān)測(cè)在CEA術(shù)中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，有利于提高手術(shù)安全性，降低缺血性腦卒中、腦過度灌注綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生率。但本研究為病例回顧性研究，且樣本量小，具有一定的不足和局限性；今后應(yīng)進(jìn)行多中心、大樣本、前瞻性的進(jìn)一步研究。