劉 渝 段 娓

重慶大學附屬三峽醫(yī)院新生兒科（重慶 404000）

新生兒糖尿病是指在出生后6 個月內出現(xiàn)，并至少需接受2周以上胰島素治療的一類單基因糖尿病[1]，發(fā)生率大約為活產嬰兒的1/（9～16）萬[2]。新生兒糖尿病可分為暫時性及永久性，兩型約各占50%。暫時性新生兒糖尿?。╰ransient neonatal diabetes mellitus，TNDM）被認為是足月兒出生后6 個月內出現(xiàn)的一種糖尿病，大多數(shù)情況下在出生后5個月內恢復[3]，但約50%在青春期或成年早期復發(fā)。TNDM 的主要特征是高血糖（需要外源性胰島素治療）、宮內生長遲緩和不同程度脫水[4]。有數(shù)據顯示，在出生6 個月內臨床診斷的糖尿病患兒中，80%可以獲得基因診斷[5]。與ZFP57基因變異相關的TNDM國外已有報道，但相關資料較少，國內未見報道?，F(xiàn)回顧分析2019年12月收治的一對TNDM雙胎患兒的臨床資料，并復習相關文獻，以提高對ZFP57基因相關TNDM的認識。

1 臨床資料

雙胎均為女性，生后1 天余因發(fā)現(xiàn)血糖升高10小時入院。雙胎患兒系35+6周早產，因胎心減慢剖宮產，姐姐出生體質量2 235 g，妹妹出生體質量2 050 g，無窒息搶救。生后即開奶，一般情況良好，無發(fā)熱、呼吸困難等表現(xiàn)。生后常規(guī)血糖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)2例患兒的血糖升高，姐姐10～22 mmol/L，妹妹12～26 mmol/L。入院體格檢查：生命體征平穩(wěn)，均伴有巨舌、臍疝，心、肺、腹查體無異常，肌力、肌張力無異常，原始反射正常引出。實驗室檢查：2 例患兒的空腹C 肽均降低，分別為0.281 ng/mL 和0.374 ng/mL；游離T 3（FT3）降低，3.55 pmol/L和3.33pmol/L，游離T4（FT4）14.61 pmol/L 和14.12 pmol/L，促甲狀腺素（TSH）7.12 mⅠU/L和8.64 mⅠU/L；糖化血紅蛋白5.4%和5.3%；糖尿病自身抗體，ⅠCA-120 KD、GAD、ⅠCA-64 KD、ⅠCA-40KD、ⅠAA均為陰性；血氣分析均 無異常；尿酮均為陰性。心臟彩超：2例患兒均有卵圓孔未閉，其余未見異常。頭顱MRⅠ均未見明顯異常。

雙胎患兒入院后均繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，治療初期予以胰島素持續(xù)靜脈輸注，后期調整為胰島素餐前靜脈輸注，每日4～6次。胰島素治療過程中，2例患兒的胰島素每日用量在0.48～0.53 U/kg，共計使用26天。姐姐血糖波動在2.2～24.7 mmol/L，妹妹2.6～27.6 mmol/L?；純鹤≡?0天，出院時體質量3.85 kg、3.32 kg。現(xiàn)為4月齡，血糖維持在4～8 mmol/L。

因2 例患兒系雙胎同時發(fā)病，且高血糖起病早，控制困難，考慮先天性糖尿病可能性大。為明確診斷，經患兒父母簽署知情同意書后完成基因檢測。取外周血2 mL 提取樣本DNA，采用目標序列捕獲探針對全外顯子部分115 個已知的遺傳性糖尿病候選基因進行捕獲，將原始測序數(shù)據去除污染和接頭序列，然后利用BWA 軟件將過濾后的序列比對到NCBⅠ數(shù)據庫人類基因組參考序列（hg 19）上，利用GATK 軟件分析得出單核苷酸變異（SNV）和插入缺失變異（ⅠNDEL）的相關信息。通過ANNOVAR 軟件對所有的SNV 和 ⅠNDEL 進行注釋。篩選正常人數(shù)據庫中頻率＜0.02 的變異位點，正常人數(shù)據庫包括千人基因組計劃、Exome Variant Server和EXAC。錯義變異使用SⅠFT、PolyPhen-2、MutationTaster和GERP++等軟件進行致病性預測和保守性預測，剪切位點的改變用 SPⅠDEX 軟件分析其致病性。利用PCR 和Sanger測序驗證經分析篩選后得到的候選變異位點。利用Primer 3.0 在線軟件設計PCR 引物。基因檢測結果雙胎相同，ZFP 57基因均有2 個雜合變異，錯義變異c.830A＞G（p.H277R），來源于患兒父親（圖1）；移碼變異c.458delT，來源于患兒母親（圖2）。

圖1 患兒及父母ZFP57 基因Sanger 測序圖

2 討論

圖2 患兒及父母ZFP57 基因二代測序圖

TNMD 是出生6 個月內出現(xiàn)的一種罕見的單基因糖尿病。目前已有報道的相關致病基因包括：KCNJ 11、ABCC 8、6 q 24、INS、ZFP 57、SLC 2 A 2及HNF1B。6q24染色體上父本基因PLAGL1和HYMAI的過度表達是TNMD 最常見的病因[6-7]。引起其過度表達的原因包括：①6 號染色體的父系單親二倍體 [UPD (6) pat]（40%）；②6q24的父系染色體重復（32%）；③PLAGL1不同甲基化區(qū)域的母系甲基化缺失（lost of maternal methylation，LOM）（28%）[8]；此外，LOM 患者在PLAGL 1：alt-TSS-DMR也可能出現(xiàn)其他印跡位點的甲基化缺陷，多位點印跡紊亂（multiple locus imprinting disorder，MLⅠD）；大部分是影響GRB 10：alt-TSS-DMR（7 p 12.1）、PEG 3：TSS-DMR（19q13.4）和PPP1R13L（19q13.32），而在一些患者中MEST：alt-TSS-DMR（7q32.2）、KCNQ1OT1：TSSDMR（11p15.5）、GNAS-AS1：TSS-DMR（20q13.3）、NAP 1 L 5：TSS-DMR（4 q 22.1）、SNU 13：alt-TSSDMR（22 q 13.2）、WRB：alt-TSSDMR（21 q 22.2）和PPIEL：Ex 1-DMR（1 p 35.3）為低甲基化[9-12]。在這些 MLⅠD 患者中，一定比例的ZFP 57基因隱性變異已被確定。ZFP 57基因定位于染色體6 p 22.1，橫跨8.5 kb，由6個外顯子組成，編碼516個氨基酸的蛋白質（ENST00000376883.1）。ZFP57蛋白含有由外顯子4 和5 編碼的KRAB 結構域和由外顯子6 編碼的7 個鋅指結構（zinc fingers，ZFs）[11,13]。前期研究已證實，ZFP 57 在多個種系差異性甲基化區(qū)域（differentially methylated regions，DMR） DNA 甲基化維持中的關鍵作用[13-14]。ZFP 57 的正常功能是維持早期胚胎發(fā)育過程中的印記[14-15]。ZFP 57 結合甲基化的六核苷酸TGCCmeGC[7,16]，ZFP 57的錯義變異可以破壞蛋白與其靶序列之間的相互作用[16]。目前國外文獻共報道30 例ZFP 57基因變異所致的TNMD[11,13,17-20]，國內文獻未見報道。已有14 種ZFP 57基因變異類型被報道，包括6 種錯義變異、5 種移碼變異及3 種無義變異。本對雙胞胎經檢測發(fā)現(xiàn)ZFP57基因有2個雜合變異：c.458delT，導致氨基酸改變 p.L153Hfs*49，為移碼變異，根據美國醫(yī)學遺傳學與基因組學（American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG）指南，該變異初步判定為疑似致病性變異，該位點已報道過與TNMD相關[13]；c.830A＞G（編碼區(qū)第 830號核苷酸由腺嘌呤變異為鳥嘌呤），導致氨基酸改變p.H 277 R（第277 號氨基酸由組氨酸變異為精氨酸），為錯義變異，根據ACMG 指南，該變異初步判定為臨床意義未明，文獻數(shù)據庫未有該位點的相關報道，ClinVar數(shù)據庫無該位點致病性分析結果，該位點的變異是否與本對雙胞胎的TNMD相關尚不能確定。

ZFP 57基因變異導致的TNMD 在新生兒期缺乏特異性臨床特征，臨床表現(xiàn)多樣，除表現(xiàn)為高血糖外，在報道的30 例患兒中較為多見的臨床特征有：宮內發(fā)育遲緩28 例、巨舌17 例、面部畸形9 例、臍疝7 例、發(fā)育落后5 例、先天性心臟病7 例，其他臨床特征還包括，癲癇2 例、腦結構異常2 例、生殖器異常2例、酮癥酸中毒1 例、甲狀腺功能減低1 例[11,13,17-20]。本對雙胎兒高血糖出現(xiàn)較早，生后24 小時內即起病，經胰島素治療后緩解亦較早，生后26 天即完全緩解，其他相對特異性臨床表現(xiàn)主要為巨舌及臍疝。隨訪至3 月齡，雙胎兒的體格發(fā)育水平均在糾正胎齡P25～P50水平，嬰兒運動能力測試（test of infant motor performance，TⅠMP）評分亦位于25%～50%水平，無明顯發(fā)育落后。ZFP 57基因變異可引起TNDM 位點和其他印記位點的低甲基化，如GRB 10和PEG 3等，在表型水平上，攜帶ZFP 57變異的TNDM-MLⅠD 個體沒有顯示出明確的基因型-表型相關性，這解釋了這種疾病的不同臨床表現(xiàn)[13]。預測TNDM-MLⅠD 的表型是很困難的，與6 q 24 低甲基化所致的TNMD患者相比，TNDM-MLⅠD 出現(xiàn)先天性異常的頻率較高[21]。

新生兒期的糖尿病在治療之初一般都使用胰島素治療，但部分患兒對高劑量的磺脲類藥物反應良好，這部分患兒主要致病基因為KCNJ11。磺脲類藥物可作用于ATP敏感性鉀通道（ATP-sensitive potassium channels，KATP），促進其關閉，從而促進胰島素的分泌。有研究發(fā)現(xiàn)，部分新生兒期糖尿病患者因大腦KATP 通道的異常，可導致神經認知功能異常，而磺脲類藥物的使用可使這部分患兒在神經認知功能發(fā)育方面受益[22-23]。盡管磺脲類藥物是治療新生兒期糖尿病的重要藥物之一，但至今僅有2 例對格列本脲反應良好的ZFP 57相關TNMD 研究報道[24-25]。本對雙胎兒在使用胰島素26天后自然緩解，未使用磺脲類藥物。TNMD 多在生后2～3 個月逐漸緩解，但生后4 歲至青春期可能復發(fā)，ZFP 57相關TNMD 在新生兒期需要胰島素治療，復發(fā)后磺脲類藥物是否有效仍不能確定。

綜上，ZFP57基因相關TNMD是一種罕見的單基因遺傳病，國內未見報道，更多的病例報道可以擴增患者隊列，更利于進一步尋找基因型與表型之間的關系，提高對ZFP57基因相關TNMD的臨床及基因診斷的認識。