王金鸞 牛愛菊 張 寧

1山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250014 2山東省桓臺(tái)縣婦幼保健院生殖健康科，山東淄博 256400 3山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250014

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是育齡期婦女常見的生殖內(nèi)分泌和代謝紊亂性疾病，其主要的臨床表現(xiàn)包括不孕、月經(jīng)紊亂(月經(jīng)后期、閉經(jīng))、高雄激素表現(xiàn)(痤瘡、多毛)等。PCOS患者容易發(fā)生代謝綜合征、2型糖尿病等問題，對(duì)患者造成了生育障礙、體型肥胖等困擾，并容易引發(fā)患者及其家庭的負(fù)性情緒，其中以焦慮和抑郁最為常見。

中醫(yī)學(xué)中并無PCOS伴發(fā)焦慮、抑郁狀態(tài)的具體病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸為“不孕”、“月經(jīng)后期”、“郁證”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PCOS的發(fā)病主要責(zé)之于痰、虛、瘀，與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)密切相關(guān)，辨證分型以腎虛為基礎(chǔ)，包括肝郁、痰濕、血瘀等證型[1-2]。負(fù)性情緒是近年來PCOS研究的熱點(diǎn)，目前PCOS相關(guān)的臨床癥狀可以通過醫(yī)學(xué)治療得到較好的控制，而其導(dǎo)致的負(fù)性情緒問題卻日益突出[3]。以“焦慮”、“抑郁”為代表的負(fù)性情緒屬于中醫(yī)“情志病”的研究領(lǐng)域，中醫(yī)認(rèn)為情志病的發(fā)生以“怒、喜、思、悲、憂、恐、驚”的七情理論為基礎(chǔ)，與人體“臟腑氣血”理論關(guān)系密切。人體情志失和會(huì)導(dǎo)致五臟精氣損傷，臟腑機(jī)能失調(diào)，從而引發(fā)疾病，而疾病的發(fā)生又會(huì)影響人體的情緒狀態(tài)，正如《靈樞·本神》曰：“肝氣虛則恐，實(shí)則怒……心氣虛則悲，實(shí)則笑不休”，故中醫(yī)學(xué)確立了“七情和合”的情志病治療原則。目前臨床上關(guān)于PCOS伴發(fā)焦慮、抑郁狀態(tài)的中醫(yī)辨證分型與其壓力來源分析的報(bào)道較少。現(xiàn)本文探討PCOS伴發(fā)焦慮、抑郁狀態(tài)的主要中醫(yī)證型及壓力來源，旨在為該病的中醫(yī)臨床辨證與治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究對(duì)2020年1月—10月就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合生殖與遺傳中心的PCOS患者進(jìn)行問卷調(diào)查，患者的平均年齡為(29.00±3.12)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)制定的鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)[4]，以下條件滿足2條即可：①高雄激素的臨床和/或生化表現(xiàn)，如痤瘡、多毛、脫發(fā)、血清總睪酮升高等；②稀發(fā)排卵或不排卵；③B超提示一側(cè)或雙側(cè)卵巢可見≥12個(gè)2～9 mm的小卵泡。同時(shí)需排除其他的高雄激素性疾病，包括先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫欣綜合征、雄激素分泌性腫瘤、高泌乳素血癥、甲狀腺疾病及外源性激素應(yīng)用等。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證分型：參照中國(guó)國(guó)家臨床研究基地單病種“多囊卵巢綜合征”的診療方案，結(jié)合患者癥狀、中醫(yī)四診信息，分為以下四種證型。①腎虛肝郁證：月經(jīng)初潮遲至，月經(jīng)后期、量少，甚至閉經(jīng)，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，性欲減退，伴有情緒急躁易怒，胸脅脹痛，帶下量少，口苦，便干，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦；②腎虛血瘀證：月經(jīng)后期、量少，夾有血塊，經(jīng)行腹痛，甚則閉經(jīng)或不孕，伴有腰膝酸軟，頭暈眼花，便秘，舌黯紅，舌邊有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈沉澀無力；③脾虛痰濕證：月經(jīng)稀發(fā)，量少，婚后久不孕，形體肥胖，胸悶氣短，頭眩頭重，帶下量多，舌體胖大，邊有齒痕，苔白膩，脈滑；④痰瘀互結(jié)證：經(jīng)行不暢，月經(jīng)量少，面部痤瘡，肌膚甲錯(cuò)，常伴有形體肥胖、帶下量多，舌質(zhì)黯紅，可見瘀斑瘀點(diǎn)，脈弦澀。

抑郁及焦慮評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：依照焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scales，SAS)、抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scales，SDS)進(jìn)行評(píng)定，將各題的得分相加為總分，最終得分以標(biāo)準(zhǔn)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，標(biāo)準(zhǔn)分=總分×1.25。SAS標(biāo)準(zhǔn)分<50分為正常，50～60分為輕度焦慮，61～70分為中度焦慮，71分以上為重度焦慮。SDS標(biāo)準(zhǔn)分<53分為正常，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分以上為重度抑郁。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證分型，自愿配合完成本次問卷調(diào)查者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)，問卷記錄不規(guī)范、問卷未回收或未全部完成者。

1.4 調(diào)查內(nèi)容與方法

①患者填寫PCOS中醫(yī)證型臨床調(diào)查表，分析確定其中醫(yī)證型；②患者填寫PCOS的壓力來源調(diào)查表，包括不孕、月經(jīng)紊亂、肥胖、體毛多、痤瘡、脫發(fā)、工作及就業(yè)壓力等；③患者填寫SAS和SDS量表并進(jìn)行量化評(píng)分。問卷答完當(dāng)場(chǎng)回收，由專業(yè)人員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

本研究共計(jì)發(fā)放調(diào)查問卷223份，剔除未完成問卷或記錄不規(guī)范的問卷共19份，剩余204份，對(duì)此進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

2.1 PCOS患者焦慮、抑郁評(píng)分與中國(guó)常模比較

中國(guó)量表協(xié)作組曾對(duì)國(guó)內(nèi)1158例正常人進(jìn)行SAS評(píng)定，評(píng)定結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)分為(29.78±0.46)分；并對(duì)1340例正常人進(jìn)行SDS評(píng)定，評(píng)定結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)分為(33.46±8.55)分。與中國(guó)常模相比較，PCOS患者SAS、SDS評(píng)分均顯著升高(P<0.0001)。見表1。

表1 PCOS患者SAS及SDS評(píng)分與中國(guó)常模比較(分，

2.2 PCOS伴發(fā)焦慮、抑郁狀態(tài)的中醫(yī)證型分布

PCOS辨證為腎虛肝郁型的患者焦慮、抑郁檢出率高于非腎虛肝郁型(P=0.000)，辨證為脾虛痰濕型PCOS患者焦慮、抑郁檢出率高于非脾虛痰濕型(P=0.036)。見表2。

表2 PCOS患者各中醫(yī)證型焦慮、抑郁檢出率比較(例，%)

2.3 PCOS伴發(fā)焦慮、抑郁狀態(tài)的壓力來源因素分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，PCOS伴發(fā)焦慮狀態(tài)與肥胖相關(guān)(P=0.036)，PCOS伴發(fā)抑郁狀態(tài)與痤瘡相關(guān)(P=0.044)。見表3、表4。

表3 Logistic回歸分析PCOS伴發(fā)焦慮狀態(tài)的危險(xiǎn)因素

表4 Logistic回歸分析PCOS伴發(fā)抑郁狀態(tài)的危險(xiǎn)因素

3 討論

有研究[5]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國(guó)女性重度抑郁癥與焦慮癥的發(fā)病率為3.3%，可見心理疾病對(duì)女性身心健康的影響已不容忽視。對(duì)于PCOS患者而言，本病所帶來的生殖障礙、內(nèi)分泌代謝紊亂等問題會(huì)加重其心理壓力，導(dǎo)致其容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，而負(fù)性情緒的出現(xiàn)又反過來加重PCOS的內(nèi)分泌紊亂，形成惡性循環(huán)。

焦慮、抑郁屬于人體負(fù)性情緒常見的表現(xiàn)形式，焦慮患者容易出現(xiàn)失眠、顫抖、過分擔(dān)心、煩躁等表現(xiàn)，抑郁患者容易出現(xiàn)情緒低落、興趣喪失、甚則自殺等表現(xiàn)。焦慮、抑郁狀態(tài)的出現(xiàn)不僅會(huì)加重PCOS患者的病情，而且會(huì)危害其身心健康。本研究結(jié)果顯示，與中國(guó)普通人群相比，PCOS患者焦慮、抑郁狀態(tài)的發(fā)生率更高，這與Damone Anna L[6]的研究一致。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，PCOS患者中重度抑郁癥及焦慮癥的發(fā)病率高于正常人群，且其焦慮、抑郁的嚴(yán)重程度更高[7]。《丹溪治法心要·郁》有云“人身萬病皆生于郁”，女性較男性多愁善感，心思更為細(xì)膩，更容易出現(xiàn)情志波動(dòng)。女子以肝為先天，肝主疏泄，若肝氣不舒，五臟失司，致五臟氣機(jī)不和而出現(xiàn)相應(yīng)的病變，故有“百病不離乎郁，諸郁皆屬于肝”之說；加之女性常處于“陰血不足”的狀態(tài)，肝失濡潤(rùn)，木失榮養(yǎng)，易加重氣機(jī)瘀阻，發(fā)為情志病。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為情志為五臟所主，“七情”致病會(huì)損傷相應(yīng)的臟腑，從而導(dǎo)致不同的病理過程，而婦人情志病的發(fā)生與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切[8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PCOS伴發(fā)焦慮、抑郁狀態(tài)的中醫(yī)證型主要以腎虛肝郁、脾虛痰濕為主。腎為先天之本，主人體生殖之精，腎精與腎氣共同主導(dǎo)人體生、長(zhǎng)、壯、老、已的生命過程，張錫純認(rèn)為“男女生育，皆賴腎氣作強(qiáng)，腎旺自能蔭胎也”，腎精足則腎氣充，腎精虧則腎氣虛，腎中精氣充足、精血旺盛，才能維持人體正常的生殖功能。羅頌平教授認(rèn)為PCOS的發(fā)病與腎虛關(guān)系密切，腎中陰陽失衡會(huì)影響卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育；又“木為水之子”，腎虛難以制陽，導(dǎo)致肝陽上亢，影響氣血津液的輸布運(yùn)行，造成痰瘀等病理產(chǎn)物的積聚，進(jìn)而影響人體情志疏泄[9]?！读葆t(yī)話》云：“七情之病，必由肝起”，肝為將軍之官，主疏泄、調(diào)暢氣機(jī)，具有疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)，調(diào)暢情志的生理功能；肝性喜條達(dá)而惡抑郁，與情志關(guān)系密切。若肝氣郁結(jié)，疏泄失職，常導(dǎo)致月經(jīng)紊亂、情志抑郁，并對(duì)女性排卵產(chǎn)生一定的負(fù)面影響。正如《格致余論·陽有余陰不足論》云：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”，肝、腎二臟疏泄、閉藏功能失常，與PCOS患者情緒失常、生殖功能障礙密切相關(guān)。

脾虛痰濕證型也是PCOS患者伴發(fā)焦慮、抑郁狀態(tài)的常見中醫(yī)證型。脾主運(yùn)化，主司人體水谷精微的輸布，脾在志為思，具有喜燥惡濕的生理特性?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”，脾失健運(yùn)，脾虛化源不足，人體水谷精微難以布散全身，居于局部，日久化濕生痰，困厄脾氣，致使形體肥胖、月經(jīng)紊亂，《女科切要》指出“肥人經(jīng)閉，必是痰濕與脂膜壅塞之故也”。脾虛思慮過多、痰濕阻滯，影響氣血運(yùn)行，氣機(jī)瘀阻而情志不舒，發(fā)為本病。葉敦敏教授主張PCOS的治療從肝、脾、腎三臟著手，同時(shí)注重情緒疏導(dǎo)、調(diào)整生活方式，全方面改善患者生活習(xí)慣，減輕其心理壓力[10]。

下丘腦-垂體-卵巢軸是維持女性正常生殖功能的重要神經(jīng)內(nèi)分泌軸，參與調(diào)節(jié)女性生殖內(nèi)分泌。PCOS影響女性下丘腦-垂體-卵巢軸的正常功能，因而出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、生殖障礙等問題，給患者帶來諸多生理及心理壓力，而持續(xù)性的壓力狀態(tài)影響患者的身心健康，容易引發(fā)多種慢性疾病。有研究表明，壓力是造成PCOS患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的主要因素[6]。針對(duì)PCOS患者焦慮、抑郁狀態(tài)的壓力來源，本研究發(fā)現(xiàn)，PCOS伴隨出現(xiàn)的肥胖、痤瘡問題與患者焦慮、抑郁狀態(tài)的發(fā)生密切相關(guān)。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)PCOS患者伴有肥胖，而肥胖的出現(xiàn)加劇了PCOS患者的代謝異常與內(nèi)分泌紊亂，并導(dǎo)致負(fù)性情緒的增長(zhǎng)。超重、不孕、痤瘡、情緒障礙是PCOS患者生活質(zhì)量差、心理壓力大的主要原因[11]。有研究[12]發(fā)現(xiàn)，通過口服短效避孕藥、二甲雙胍等藥物降低PCOS患者的雄激素水平后，肥胖、痤瘡等問題得到改善，其負(fù)性心理壓力明顯減輕，臨床妊娠率增加。

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體觀念，注重人體生理與心理的統(tǒng)一性，在PCOS的辨證治療時(shí)應(yīng)靈活運(yùn)用，做到整體與局部互參。臨證時(shí)應(yīng)注重從肝、脾、腎三臟論治，重視PCOS患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，改善肥胖、痤瘡等臨床問題，通過藥物治療與心理疏導(dǎo)相結(jié)合的方式，整體改善PCOS患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量。