馬 堅(jiān)

（北京市豐臺(tái)區(qū)鐵營(yíng)醫(yī)院功能科 北京 100079）

異位妊娠主要是指受精卵著床發(fā)育于宮腔以外的器官、組織中，在臨床上也稱為宮外妊娠，其發(fā)生率占到了整個(gè)妊娠數(shù)量的0.5%～1%[1]。臨床上分為輸卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宮頸妊娠及殘角子宮妊娠等，其中，輸卵管妊娠是最常見的類型，占異位妊娠的95.0%[2]。

超聲根據(jù)不同階段有不同的聲像圖表現(xiàn)[3，4]，分為胎囊型、包塊型及盆腔積液型[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年1 月—2019 年12 月于我院超聲診斷的80 例患者，年齡20 ～41 歲，平均年齡30 歲，有停經(jīng)史或不規(guī)則出血史，血、尿HCG 檢查呈陽(yáng)性或弱陽(yáng)性，于術(shù)前均進(jìn)行超聲檢查，并進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2 方法

采用飛利浦IU22 和EPIQ5 彩色多普勒超聲診斷儀器，對(duì)80例患者分別用腹部及陰道超聲探頭相結(jié)合方式檢查。腹部探頭采用凸陣探頭C 3 ～5 M H z，陰道探頭V 3 ～8 MHz。首先用腹部探頭對(duì)患者盆腹腔全面掃查，了解盆腔基本情況。尤其對(duì)盆腔積液型異位妊娠更為重要，可以更準(zhǔn)確評(píng)估出血量及周圍臨近組織器官影響程度，發(fā)現(xiàn)異常后，換用陰道探頭。用陰道探頭進(jìn)行順序掃查，包括宮頸、宮腔、雙側(cè)輸卵管、卵巢及其周邊。宮頸掃查要緩慢深入，以免漏診。重點(diǎn)掃查宮腔，采用縱切、橫切及斜切連續(xù)掃查，觀察宮腔內(nèi)有無(wú)孕囊，標(biāo)志圖像“雙環(huán)征”。最后進(jìn)行雙側(cè)附件區(qū)掃查，掃查到兩側(cè)宮角，順著輸卵管走行尋找兩側(cè)卵巢組織，再側(cè)動(dòng)探頭，掃查到完整卵巢。在這過程中，觀察有無(wú)異常回聲，加上彩色多普勒，并記錄到包塊回聲、大小及盆腔積液等情況。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)超聲圖像表現(xiàn)，胎囊型，即完整的胎囊，高回聲厚壁，或見卵黃囊、胎芽及胎心；包塊型，宮腔外以包塊形式出現(xiàn)的異?；芈暎慌枨环e液型，盆腹腔大量液性暗區(qū)，有或無(wú)混合性包塊。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

80 例患者中，經(jīng)手術(shù)證實(shí)異位妊娠76 例，誤、漏診4 例，超聲診斷符合率為95%，誤、漏診率為5%。超聲診斷的胎囊型48 例（60%）；包塊型15 例（18.8%），盆腔積液型17 例（21.3%），11 例看到了明確的胎芽或卵黃囊回聲，占比為22.9%（11/48）。漏診3 例盆腔積液型異位妊娠，誤診1 例為黃體破裂，其均為急診患者，腹痛并出血行急診超聲檢查，臨床資料未知，超聲表現(xiàn)為盆腔大量積液形式，后行急診剖腹探查確診。見表1。

表1 超聲診斷與實(shí)際臨床診斷（%）

3 超聲表現(xiàn)

3.1 胎囊型聲像圖

多發(fā)生在異位妊娠未破裂時(shí)。超聲表現(xiàn)宮腔內(nèi)未見胎囊，內(nèi)膜增厚，或?qū)m腔內(nèi)見少量液性暗區(qū)。子宮外、附件區(qū)、卵巢旁發(fā)現(xiàn)妊娠囊，甚至卵黃囊、胎芽及心管搏動(dòng)。彩色多普勒周邊可見半環(huán)狀或環(huán)狀血流信號(hào)。

3.2 包塊型聲像圖

一般發(fā)生在輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)，聲像圖表現(xiàn)為宮內(nèi)未見妊娠囊，宮外、附件區(qū)、卵巢旁見包塊樣回聲，根據(jù)不同時(shí)期超聲表現(xiàn)不一，流產(chǎn)型及破裂型宮外孕時(shí)，附件區(qū)可見混合回聲包塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均，可見中高回聲或低回聲區(qū)，有時(shí)還可見變形的胎囊，其內(nèi)未見胎芽及心管搏動(dòng)。彩色多普勒周邊可探查到點(diǎn)狀或棒狀血流信號(hào)。陳舊性宮外孕時(shí)，附件區(qū)可見實(shí)性強(qiáng)回聲包塊，因出血時(shí)間長(zhǎng)，血腫機(jī)化，血液吸收，血腫外形成一層假包膜。宮內(nèi)若有液性暗區(qū)，易誤診為“假孕囊”，需要進(jìn)行鑒別診斷。鑒別要點(diǎn)是真孕囊位于子宮內(nèi)膜內(nèi)，假孕囊在宮腔內(nèi)；真孕囊呈“雙環(huán)征”，假孕囊的壁是子宮內(nèi)膜，無(wú)“雙環(huán)征”；真孕囊與宮頸不相通，假孕囊取決于宮腔形態(tài)，有時(shí)一直延伸至宮頸管內(nèi)。

3.3 盆腔積液型聲像圖

是異位妊娠中最兇險(xiǎn)的一種，多發(fā)生于輸卵管破裂大出血，超聲表現(xiàn)為盆腔內(nèi)見大量液性暗區(qū)，子宮與腸管漂浮其中，以中低回聲為主不均質(zhì)不規(guī)則團(tuán)塊，主要是血塊、破裂后的妊娠組織及輸卵管、卵巢結(jié)構(gòu)，其范圍較大，探頭加壓，患者壓痛明顯。見圖1。

圖1 超聲表現(xiàn)聲像圖

4 討論

妊娠囊是超聲首先觀察到的妊娠標(biāo)志。正常妊娠早期反應(yīng)是受精卵在子宮內(nèi)膜著床后，內(nèi)膜逐漸增厚，植入后的子宮內(nèi)膜改稱為蛻膜，功能層會(huì)逐漸增強(qiáng)，宮腔蛻膜內(nèi)逐漸出現(xiàn)孕囊結(jié)構(gòu)，偏向?qū)m腔一側(cè)，在超聲圖形中表現(xiàn)為“雙環(huán)征”。妊娠雙環(huán)征的成因，有作者認(rèn)為可能是迅速增長(zhǎng)的內(nèi)層細(xì)胞滋養(yǎng)層和外層合體滋養(yǎng)層，也有作者認(rèn)為內(nèi)環(huán)絕大多數(shù)由強(qiáng)回聲的球形絨毛組成，包繞妊娠囊外層的那個(gè)低回聲環(huán)，可能是周圍的蛻膜組織[6]。

導(dǎo)致異位妊娠原因很多，與患者存在輸卵管發(fā)育異常、發(fā)生避孕失敗及受精卵游走因素有關(guān)。受精卵常在輸卵管壺腹部發(fā)育，占55%～60%，間質(zhì)部最少，僅占2%～4%。孕卵著床輸卵管后，由于輸卵管粘膜不能形成完整的蛻膜層，孕卵的滋養(yǎng)層便直接侵入輸卵管肌層和肌層微血管，引起局部出血。同時(shí)輸卵管管腔狹小，管壁薄弱，孕卵繼續(xù)生長(zhǎng)容易發(fā)生流產(chǎn)或破裂。一旦破裂則引起急性失血，甚至危機(jī)患者生命。

異位妊娠臨床表現(xiàn)主要有停經(jīng)、腹痛及陰道流血。本研究的三個(gè)類型最為嚴(yán)重的盆腔積液型，是急腹癥一種，聲像圖表現(xiàn)直觀，無(wú)特殊檢查手法及技巧，最難的是鑒別診斷。（1）卵巢黃體破裂，卵巢黃體破裂時(shí)，盆腹腔見液性暗區(qū)，卵巢形態(tài)不規(guī)則，附件區(qū)域存在不均勻質(zhì)性低回聲，卵巢黃體邊緣血流信號(hào)大多為環(huán)狀血流信號(hào)，呈低阻力型頻譜；宮外孕盆腔積液型表現(xiàn)為一側(cè)附件區(qū)有不規(guī)則型包塊檢出，包塊內(nèi)及周邊血流信號(hào)多呈點(diǎn)狀或條狀，血流頻譜多樣[7]。黃體破裂通常發(fā)生在排卵期后月經(jīng)期前，而宮外孕一般是月經(jīng)錯(cuò)后，同時(shí)HCG 呈陽(yáng)性，而黃體破裂則相反。（2）急性輸卵管炎，一般無(wú)停經(jīng)史，腹痛常伴發(fā)熱，血象升高，尿HCG 陰性。（3）卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，月經(jīng)正常，無(wú)內(nèi)出血，有卵巢囊腫病史。

胎囊型是最容易確診的類型，超聲符合率最高?？梢钥吹酵暾脑心?，看到胎芽及卵黃囊，甚至看到原始心管的搏動(dòng)?？吹竭@些征象增強(qiáng)我們?cè)\斷信心。對(duì)于一些壁厚雙環(huán)樣的囊狀結(jié)構(gòu)，我們還需要鑒別一番，最為常見的是和厚壁型黃體囊腫的鑒別。黃體囊腫雙環(huán)征不明顯，且內(nèi)部液性暗區(qū)多表現(xiàn)為偏心性，周圍可見卵巢組織回聲，彩色多普勒表現(xiàn)周邊呈環(huán)狀血流信號(hào)，低速高阻；胎囊型異位妊娠有典型的雙環(huán)征表現(xiàn)，周圍無(wú)卵巢組織回聲，彩色多普勒周邊血流呈棒狀或點(diǎn)狀，高速低阻。

包塊型異位妊娠需要和一些非妊娠類疾病鑒別：（1）盆腔內(nèi)炎性包塊：有發(fā)熱、白細(xì)胞升高，超聲可見子宮增大，附件區(qū)出現(xiàn)邊界不清的低回聲包塊，但患者無(wú)停經(jīng)史，無(wú)早孕反應(yīng)，尿妊娠反應(yīng)陰性。（2）卵巢內(nèi)實(shí)性腫瘤：盆腔內(nèi)實(shí)性低回聲不規(guī)則包塊，腹膜轉(zhuǎn)移時(shí)腹腔內(nèi)積液可見，Ca125 等相關(guān)腫瘤標(biāo)記物升高，但無(wú)停經(jīng)史，無(wú)早孕反應(yīng)，尿妊娠試驗(yàn)陰性。（3）漿膜下子宮肌瘤變性：盆腔內(nèi)可見囊實(shí)性包塊，見于這個(gè)漿膜下，邊界清，有完整包膜，但無(wú)停經(jīng)史，無(wú)早孕反應(yīng)，尿妊娠試驗(yàn)陰性。

異位妊娠的聲像圖表現(xiàn)給臨床提供了診斷依據(jù)，為患者及早手術(shù)治療爭(zhēng)取了時(shí)間，尤其是盆腔積液型，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可危機(jī)婦女的生命。胎囊型尤其是看到胎芽、卵黃囊可以明確診斷；其他類型不能明確診斷的，也可結(jié)合病史和實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)行鑒別診斷后，明確診斷?？傊曉诋愇蝗焉锛膊≡\斷上起著重要的作用，服務(wù)臨床，它的價(jià)值不可替代。我們用好超聲這個(gè)有利武器的同時(shí)，也不要忘了與臨床相結(jié)合，唯有這樣才能提高準(zhǔn)確率，減少誤診和漏診率。