李淵龍 逯 軍 陳秀靈

中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院（海南?？?570208）

先天性全身性脂肪營養(yǎng)不良（congenital generalized lipodystrophy，CGL）是一種由基因變異引起的罕見且嚴(yán)重的常染色體隱性遺傳疾病，患病率約為1/12000，由Berardinelli及Seip首先報(bào)道，所以也稱Berardinelli-Seip 綜合征。CGL 臨床表現(xiàn)為病理性喪失脂肪組織，新生兒期或嬰幼兒期便可出現(xiàn)全身脂肪缺失，同時(shí)可繼發(fā)脂肪代謝與糖代謝紊亂，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如高脂血癥、脂肪肝、肝硬化、心肌病變、糖尿病等[1-3]。近年來，隨著分子遺傳學(xué)以及基因檢測手段的進(jìn)步，已知有4 個(gè)基因與CGL 發(fā)病相關(guān)，其中亞洲人最常見類型由BSCL2基因致病性變異引起[4]。本文報(bào)道1對(duì)臨床癥狀相符、基因診斷為BSCL2基因變異的CGL 2 雙胎患兒，并對(duì)其三代家系成員進(jìn)行基因檢測及家系分析。

1 臨床資料

患兒來自中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院兒科門診的1 個(gè)CGL 三代家系（圖1）。先證者（Ⅲ1），男，4月齡。系G2P2，足月順產(chǎn)，無窒息搶救史。出生后混合喂養(yǎng)，3 個(gè)月能抬頭。出生后患兒逐漸出現(xiàn)腹脹、皮下脂肪變薄。體格檢查：神清，反應(yīng)好，體質(zhì)量5.85 kg，頭圍43 cm，三角面容，空雙頰（圖2），全身皮膚可見色素沉著，以頸部和腋下為著，皮膚彈性略差，無黃染、浮腫；心肺未見異常；腹部平軟，肝右肋下3 cm，質(zhì)軟，脾左肋下3 cm，腸鳴音無異常；四肢肌力無異常；神經(jīng)系統(tǒng)無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)未見異常；谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶86 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶94 U/L，三酰甘油5.22 mmol/L，電解質(zhì)、心肌酶、腎功能、血沉、免疫功能檢查未見明顯異常；血EBV-DNA 陰性；空腹血糖正常；乙肝表面抗體陽性；巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、風(fēng)疹病毒IgG 陽性，IgM 均為陰性；血尿串聯(lián)質(zhì)譜有機(jī)酸檢測未見異常。腹部彩超示脂肪肝。泌尿系及心臟彩超未見明顯異常。頭顱MRI示腦皮層及腦白質(zhì)髓鞘化發(fā)育較同齡嬰兒落后。父母非近親結(jié)婚，無家族遺傳病史?；純河幸槐硇拖嗨频碾p胞胎弟弟（Ⅲ2），臨床表現(xiàn)與先證者類似。先證者同胞哥哥（Ⅲ3）表型無異常。參與家系調(diào)查的三代人（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ代）中，除先證者及其雙胞胎弟弟外，其余人表型均無異常，均未出現(xiàn)特殊面容及體征。

圖1 患兒家系圖

圖2 患兒典型的特殊面容

為進(jìn)一步明確診斷，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審核及家屬知情同意后，取先證者及其父母外周血4 mL于EDTA抗凝管內(nèi)，以Qiagen FlexiGene DNA Kit試劑盒提取血液樣本的基因組DNA。對(duì)提取的DNA進(jìn)行靶向探針捕獲，通過高通量二代測序?qū)θ祟? 萬個(gè)基因外顯子及其上下游約20 bp的區(qū)域進(jìn)行測序，利用1000G、genome AD、ExAC 等數(shù)據(jù)庫注釋變異在人群當(dāng)中的頻率，利用OMIM、HGMD、ClinVar等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行疾病注釋，應(yīng)用PolyPhen2、SIFT、MutationTaster等軟件進(jìn)行蛋白功能損傷預(yù)測分析，根據(jù)美國遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)（ACMG）指南進(jìn)行篩選分析。根據(jù)全外顯子測序結(jié)果，應(yīng)用Sanger測序?qū)ο茸C者及其三代家系成員進(jìn)行變異結(jié)果驗(yàn)證。針對(duì)BSCL2基因的c.974dup（p.Ile326HisfsTer12）變異位點(diǎn)設(shè)計(jì)引物，正向引物序列：TCA TGC CTT AAT CCC CAA CAT ACC，反向引物序列：TAC TCT TTT GAA CCG TTG GCT TAG，用ABI 3730 PCR儀擴(kuò)增目的基因片段后，進(jìn)行Sanger測序。全外顯子測序結(jié)果顯示，先證者BSCL2基因存在1個(gè)純合移碼變異c.974dup（p.Ile326HisfsTer12），其父母為均為該位點(diǎn)的雜合子（圖3）。到目前為止，該變異在參考人群基因頻率數(shù)據(jù)庫（gnomAD_genome_EAS）中最小等位基因頻率為0.0006；該變異被Clinvar 數(shù)據(jù)庫報(bào)道為Pathogenic（https://www.ncbi.nlm.nih.gov/clinvar/variation/372120），被HGMD數(shù)據(jù)庫報(bào)道為致病（PMID：14557463），根據(jù)ACMG指南該變異為可能致病變異。這種變異在PolyPhen2和SIFT 預(yù)測軟件顯示NA，表明可能未收錄。而在ESP 數(shù)據(jù)庫、千人數(shù)據(jù)庫、EXAC 數(shù)據(jù)庫中屬于正常對(duì)照人群中未發(fā)現(xiàn)的變異（或隱性遺傳病中極低頻位點(diǎn)）。

圖3 高通量DNA 測序圖

Sanger測序確認(rèn)先證者（Ⅲ1）攜帶上述變異，其雙胎弟弟（Ⅲ2）為c.974dup純合變異，具有致病性；其父親（Ⅱ3）、母親（Ⅱ4）、祖母（I2）、外祖父（Ⅰ3）、二伯（Ⅱ2）、小舅（Ⅱ5）、哥哥（Ⅲ3）均檢出為該位點(diǎn)的雜合子，攜帶致病變異c.974 dup，但表型無異常；其祖父(Ⅰ1)、外祖母（Ⅰ4）、大伯（Ⅱ1）以及大舅（Ⅱ6）未檢出相關(guān)基因變異（圖4）。家系分析呈常染色體隱性遺傳。

圖4 BSCL2 基因Sanger 測序圖

根據(jù)雙胞胎患兒病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查以及基因檢測結(jié)果，診斷為CGL 2型。治療上暫時(shí)予以飲食管理，囑低脂飲食、限制飽和脂肪酸攝入、適當(dāng)限制高糖和高熱量食物攝入以控制血脂?？紤]患兒正處于生長發(fā)育期，為兼顧患兒生長發(fā)育的營養(yǎng)需要，建議予深度水解配方喂養(yǎng)，并逐漸從低卡向高卡過渡。自患兒6月齡起逐漸添加輔食。禁止在輔食中添加動(dòng)物油脂，限制攝入紅肉，如豬肉、牛肉、羊肉等；建議食用深海魚類，定期門診隨訪?；純河?0 月齡復(fù)診，生長發(fā)育稍落后，三酰甘油、血糖均無異常，腹部彩超未見肝脾腫大。

2 討論

CGL 是一種以脂肪代謝障礙或失調(diào)為主的基因遺傳病。目前已知與CGL 相關(guān)的基因有4 種，分別是位于染色體9q34的AGPAT2和位于11q13的BSCL2、CAV 1、PTRF，分別對(duì)應(yīng)CGL 的1～4 型[5]。研究發(fā)現(xiàn)，直至2018 年在全球已發(fā)現(xiàn)的300 多例CGL 患者中存在90 種不同的基因變異，其中大多數(shù)變異發(fā)生在BSCL 2及AGPAT 2[6]。BSCL 2基因編碼的蛋白是Seipin，由462個(gè)氨基酸構(gòu)成的2次跨膜內(nèi)質(zhì)網(wǎng)固有蛋白，在棕色脂肪中表達(dá)最多，在神經(jīng)組織、睪丸中也有表達(dá)[7]。Seipin 蛋白主要參與脂肪細(xì)胞分化、脂滴形成以及維持脂滴形態(tài)和限制脂滴在非脂肪細(xì)胞合成及沉積。BSCL2基因變異可改變Seipin蛋白N端的氨基酸序列，使蛋白無法折疊并且不能與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)有效結(jié)合，進(jìn)而導(dǎo)致一系列脂肪代謝障礙[8]。研究表明，BSCL2基因變異引起的CGL2是CGL的4型中最嚴(yán)重的，相較于CGL1，CGL2患兒不僅缺失所有代謝活躍的脂肪組織，并且機(jī)械脂肪組織也存在缺失，也更容易發(fā)生智力障礙、肥厚心肌病以及幼年夭折[9-10]。

BSCL2基因變異呈現(xiàn)多樣化，目前報(bào)道的變異類型有移碼變異、無義變異、錯(cuò)義變異，其中以移碼變異和無義變異報(bào)道頻率最高。有研究匯總?cè)澜缍鄠€(gè)地區(qū)332例CGL發(fā)現(xiàn)，BSCL2基因的熱點(diǎn)變異類型為c.517 dupA、c.507_511 delGTATC 以及c.974 dupG，這些變異類型主要存在于南美、土耳其、黎巴嫩等白種人群中。此外，c.507_511delGTATC和c.974dupG在我國臺(tái)灣地區(qū)CGL患者中出現(xiàn)頻率也較高[6]。本文雙胞胎患兒的變異均為BSCL2基因純合變異c.974dup（p.Ile326HisfsTer12），此變異導(dǎo)致BSCL2基因第974位發(fā)生堿基重復(fù)，導(dǎo)致第326 號(hào)氨基酸由異亮氨基酸變成組氨酸，且下游的第12 號(hào)氨基酸變?yōu)榻K止密碼子，屬于移碼變異。該變異可能會(huì)導(dǎo)致所編碼的蛋白發(fā)生截短而喪失其正常功能。根據(jù)ACMG指南，該基因變異位點(diǎn)判定為可能致病變異，國內(nèi)已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道該位點(diǎn)的致病變異[11]。

臨床上，CGL可表現(xiàn)為出生后不久便出現(xiàn)高三酰甘油血癥、全身皮下脂肪組織消失、黑棘皮病等，脂肪的異位沉積會(huì)引起肝、脾、腎腫大伴脂肪浸潤，四肢肌肉肥大或類肢端肥大癥；脂肪組織缺失也將引起脂代謝和糖代謝紊亂，如胰島素抵抗、高胰島素血癥、糖尿病、心肌肥厚等[12]。部分CGL患者在兒童期可出現(xiàn)食欲旺盛、生長加速，而甲狀腺功能正常的高代謝狀態(tài)，同時(shí)也可出現(xiàn)智力低下、骨齡提前、生殖器增大等，青春期女性患者可有月經(jīng)不規(guī)律等多囊卵巢的表現(xiàn)[13]。本文雙胞胎患兒出生2個(gè)月便出現(xiàn)特殊面容，全身皮下脂肪菲薄等，入院時(shí)已出現(xiàn)肝臟腫大，存在不同程度的肝功能或腎功能異常以及高三酰甘油血癥，腹部彩超示脂肪肝樣改變，其臨床特點(diǎn)與典型的CGL相符，經(jīng)基因檢測后明確CGL2型診斷。進(jìn)一步對(duì)患兒三代家系進(jìn)行基因檢測顯示部分家系成員攜帶c.974dup雜合變異，符合常染色體隱性的遺傳規(guī)律。此外，由于本對(duì)雙胞胎患兒年齡較小，發(fā)病時(shí)間較短，雖已出現(xiàn)特殊面容，但在基因檢測未完成之前，需要與其他以脂肪代謝障礙為特征的疾病相鑒別[14]，例如獲得性全身性脂肪營養(yǎng)不良、Rabson-Mendenhall綜合征和 Donohue 綜合征、新生兒早老綜合征、尼曼匹克病等。

目前CGL治療以對(duì)癥治療為主，尤其是針對(duì)患兒的飲食管理。為減少多余的脂肪堆積、阻斷脂肪代謝途徑并確保充足的能量攝入，應(yīng)鼓勵(lì)患兒采用高碳水化合物、低脂飲食，限制飽和脂肪酸的攝入。對(duì)于嬰幼兒喂養(yǎng)則需要制定個(gè)體化的喂養(yǎng)方案，因?yàn)椴粌H需要考慮控制病情發(fā)展，同時(shí)又要兼顧滿足其所需足夠生長發(fā)育的能量。糖尿病、高脂血癥和脂肪肝是CGL的防治重點(diǎn)。二甲雙胍和磺酰脲類藥物是 CGL 患者糖尿病的一線治療藥物，部分可使用胰島素控制血糖。嚴(yán)重高三酰甘油血癥患兒可采用苯氧酸類藥物，非高密度脂蛋白膽固醇水平升高患兒可加用低劑量他汀類藥物[15-16]。國外還有報(bào)道，皮下注射瘦素可有效增加胰島素的敏感性，減低血脂水平，降低血糖，減少并發(fā)癥[14，17]。CGL預(yù)后多不佳，死亡原因多為肝硬化后的并發(fā)癥、糖尿病腎病、心臟驟停等。

綜上所述，CGL在臨床上十分罕見。對(duì)于出生不久便出現(xiàn)高脂血癥、肝脾腫大、脂肪消失的嬰兒應(yīng)考慮CGL可能，并盡早對(duì)疑似患兒行基因檢測以明確診斷，從而制定相應(yīng)的飲食治療方案，減緩并發(fā)癥的產(chǎn)生。同時(shí)為患兒家庭提供遺傳咨詢，基因篩查和產(chǎn)前診斷能有效降低此病患兒的出生率，為家庭減輕經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。