汪小霞 于 飛

湖北省婦幼保健院兒童內(nèi)分泌遺傳代謝科（湖北武漢 430070）

矮小癥是指在相似生長環(huán)境下，身高較同種族、同地區(qū)、同性別、同年齡正常健康兒童身高均值低2個標準差（-2SD）以上，或者低于正常兒童生長曲線的P3[1]。引發(fā)矮小癥的病因較多，常見病因歸納有生長激素缺乏癥（growth hormone deficiency，GHD）、特發(fā)性矮小癥（idiopathic short stature，ISS）、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲、甲狀腺功能減退癥和一些慢性系統(tǒng)性疾病等，隨著染色體核型分析及基因檢測技術(shù)的推進，發(fā)現(xiàn)部分矮小癥的病因是由罕見遺傳性疾病所致。本文回顧性分析2例45，X/46，X，+mar男性患兒的臨床資料，探討染色體核型分析及基因檢測在矮小癥患兒診斷中的重要性。

1 臨床資料

例1，男，10 歲7 個月，因發(fā)現(xiàn)生長落后1 年，于2018年1月31日入院。患兒G1P1，足月順產(chǎn)，出生體質(zhì)量3.8 kg，出生身長不詳。孕產(chǎn)史無特殊，智力、運動發(fā)育無異常；父親身高185 cm，母親身高166 cm。體格檢查：身高130.2 cm（＜-2 SD），體質(zhì)量33 kg，面容無特殊，全身未見皮疹及色素沉著斑，雙側(cè)睪丸約1.5 mL，未變聲，未見喉結(jié)及陰毛。垂體磁共振成像（MRI）增強示部分空蝶鞍。骨齡約11 歲。睪丸彩色超聲示左側(cè)睪丸大小1.5 cm×0.8 cm，右側(cè)睪丸大小1.6 cm×0.8 cm，左側(cè)精索靜脈迂回曲張。血生化檢驗無異常，腎上腺皮質(zhì)功能、甲狀腺功能無異常，睪酮0.033 ng/mL，雌二醇＜5 ng/mL。性激素激發(fā)實驗，黃體生成素（luteinising hormone，LH）峰值8.42 mIU/mL，卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）峰值3.55 mIU/mL，生長激素激發(fā)試驗，生長激素（growth hormone，GH）峰值4.31 ng/mL。行外周血染色體核型分析為45，X[31]/46，X，+mar[69]（圖1a）；性發(fā)育相關(guān)基因檢測（包含SRY、AR、NR0B1、USP9Y等164 個性發(fā)育相關(guān)基因的二代測序，北京邁基諾醫(yī)學檢驗所）示患兒Y 染色體短臂SRY基因拷貝數(shù)重復，長臂USP 9 Y基因整體缺失，為疑似致病性變異（圖2）。

圖1 染色體核型分析圖

例2，男，3歲1個月，因生長落后3年，于2018年10 月22 日入院?；純篏2 P2，足月順產(chǎn)，出生體質(zhì)量2.85 kg，出生身長不詳。孕產(chǎn)史無特殊，智力、運動發(fā)育無明顯異常，父親身高163 cm，母親身高158 cm。體格檢查：身高87 cm（＜-2SD），體質(zhì)量13 kg，面容無特殊，全身未見皮疹及色素沉著斑，雙側(cè)睪丸約1 mL。垂體MRI 增強未見異常。骨齡約2 歲8 個月。血生化檢驗無異常，腎上腺皮質(zhì)功能、甲狀腺功能無異常。生長激素激發(fā)試驗GH峰值10.9 ng/mL。因患兒年齡尚小，未進行性激素相關(guān)檢查。行外周血染色體核型分析為45，X[5]/46，X，+mar[75]（圖1b）；全基因組CNV檢測（北京邁基諾醫(yī)學檢驗所）示染色體核型為46，XY，Y染色體長臂即Yq11.221q11.222q11.223區(qū)域發(fā)生8897 kb缺失，示AZFb+AZFc區(qū)域完全缺失，為致病性變異（圖3）。

圖2 患兒性發(fā)育障礙panel 二代測序結(jié)果

圖3 全基因組CNV結(jié)果

2例患兒明確診斷后，均給予生長激素治療，例1患兒目前治療近1年，身高增長約13 cm，例2患兒治療半年身高增長6 cm，身高均較前有明顯改善，暫未行性激素替代治療。

2 討論

近年來，隨著人們物質(zhì)生活水平及素質(zhì)的提高，兒童矮小癥受到越來越多的關(guān)注。兒童身材矮小的病因眾多，臨床上很多原因不明、通過常規(guī)檢查排除部分內(nèi)分泌及慢性系統(tǒng)性疾病所致的矮小癥患兒，易誤診為特發(fā)性矮小癥。隨著染色體核型分析及基因檢測技術(shù)的發(fā)展，部分遺傳性疾病逐漸被確診。國內(nèi)報道，遺傳性疾病是繼特發(fā)性矮小癥和生長激素缺乏癥之外導致身材矮小的第三大原因[2]。本組2例染色體核型為45，X/46，X，+mar的男性患兒較為罕見。

性腺分化起源于妊娠早期確定的性染色體[3]，而Y 染色體的存在在胎兒性腺發(fā)育過程中起著關(guān)鍵的作用，是男性性腺發(fā)育的關(guān)鍵，也是精子發(fā)生的關(guān)鍵。研究已證實，位于Y染色體短臂的性別決定區(qū)Y（SRY基因）是已知的睪丸決定因素之一[4]，且Y 染色體長臂微缺失可導致精索靜脈曲張、隱睪、不孕癥、身材矮小以及智力殘疾[5]，因其長臂上存在精子生成的相關(guān)基因，即無精子癥因子（AZF），又分為AZFa、AZFb和AZFc[6]，臨床上AZFb+AZFc區(qū)域缺失較AZFa缺失常見，而AZFa缺失在Y染色體微缺失中占1%～5%，其中USP9Y是其最佳候選基因，大多表現(xiàn)為睪丸體積小、原發(fā)性無精癥和唯支持細胞綜合征（sertoli cell only syndrome，SCOS）[7]。

本組2 例患兒均表現(xiàn)身材矮小，且伴有睪丸容積小，不符合典型GHD表現(xiàn)。例1患兒性激素激發(fā)試驗提示中樞性性腺軸已啟動，但睪酮水平低、睪丸未發(fā)育，提示性腺發(fā)育不良。本組2 例患兒外生殖器表型均為男性，但外周血染色體核型分析均未發(fā)現(xiàn)Y染色體。例1患兒經(jīng)性發(fā)育相關(guān)基因的二代測序檢測發(fā)現(xiàn)SRY基因拷貝數(shù)重復，USP9Y基因整體缺失，且其SRY拷貝數(shù)約為正常男性的1.5倍。結(jié)合核型分析結(jié)果推測該額外小標記染色體（sSMAC）應(yīng)該來自斷裂的Y染色體，可能由于精原細胞形成精子的減數(shù)第二次分裂過程中，Y 染色體單體未能成功分離，兩條Y 染色體單體短臂形成sSMAC，長臂丟失，從而導致SRY基因重復，USP9Y基因整體缺失。例1患兒身材矮小、性腺發(fā)育不良及精索靜脈曲張，符合AZF區(qū)域缺失臨床表型，預測成年期還會發(fā)生男性不育，是AZF缺失中頻率極低且后果最嚴重的類型[8]。曾建議患兒進行全基因組CNV檢測，但患兒家屬拒絕。例2患兒直接行全基因組CNV檢測，發(fā)現(xiàn)Y染色體長臂AZFb+AZFc區(qū)域完全缺失，其臨床表型亦符合AZF區(qū)域缺失。研究顯示，在7%的AZFb完全缺失和3%的AZFbc完全缺失患者中，有可能通過睪丸精液提取物中提取精子細胞[8]，故此類患兒仍有望在成年期通過輔助生殖技術(shù)獲得后代。臨床上許多關(guān)于Y染色體微缺失的研究在成年期男性不育中被報道，而兒童期診斷該疾病的較少。研究顯示，一些非特異性表現(xiàn)如：身材矮小、頸蹼、肘外翻、第4～5 掌骨短、后發(fā)際線低、色素痣、乳房發(fā)育等，類似于女性Turner 綜合征表現(xiàn)，在某些情況下與Y 染色體長臂微缺失有關(guān)[5,9]，約50%的患兒存在不同程度的心臟結(jié)構(gòu)異常，主要有升主動脈增寬、主動脈膜數(shù)目異常和房間隔缺損[10]。因此對于有類似體貌和精索靜脈曲張、性腺發(fā)育不良的患兒可早期行Y染色體微缺失檢測。

本組2 例患兒目前亟待解決的是身材矮小問題，因45，X/46，X，+mar患兒早期主要表現(xiàn)為生長遲緩，雖然矮小的原因可能不是由于生長激素缺乏所致，但還是建議早期使用生長激素治療來改善身高[11]。需要注意的是，由于Y 染色體異常還伴有發(fā)育不良的性腺組織而導致性腺母細胞瘤的風險明顯增加，高達30%～47%[12]，且腫瘤的風險與睪丸的分化程度有關(guān)[13]。故對于有隱睪或者異位發(fā)育不良的性腺組織的患者，需要先評估其癌變風險，根據(jù)情況與患兒家屬充分溝通再確定是否使用生長激素治療，而對于青春期患兒則需要性激素替代治療。幸運的是，本組2 例患兒外生殖器充分男性化發(fā)育且睪丸位于陰囊內(nèi)，評估癌變的風險較低，故此已經(jīng)接受生長激素治療。

綜上，在矮小癥患兒就診過程中，無論年齡大小，除了要評估患兒生長狀況，還應(yīng)要關(guān)注患兒的發(fā)育情況，如有可疑需行染色體核型分析或基因檢測，以提供正確的診療和判定預后，避免導致患兒生長發(fā)育落后或成年期不育、心理障礙等不良后果。