陳莉莉 林麗華 周 燚 韓海偉 白冬雨 楊運(yùn)剛

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廈門市兒科重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 廈門大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒童醫(yī)學(xué)研究所（福建廈門 361003）

幼年性黃色肉芽腫（juvenile xanthogranuloma，JXG）是一種少見的主要累及皮膚黏膜的非朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥[1]，多見單一皮膚受累（83.0%～89.5%），表現(xiàn)為皮膚多發(fā)黃棕色丘疹或結(jié)節(jié)，皮膚外臟器很少受累。最常見的皮膚外受累臟器為眼部[2]，其次為中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺、肝、脾、性腺和長骨等，喉部及氣管受累罕見[3]。本文報(bào)告1例單純氣道受累的JXG患兒的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 臨床資料

患兒，女，1 歲10 個(gè)月，因反復(fù)喘息2 個(gè)月就診。患兒無明顯誘因出現(xiàn)喘息，哭鬧或活動(dòng)時(shí)明顯，偶可聞及吸氣相喉鳴音，無發(fā)熱、咳嗽，無發(fā)紺，否認(rèn)異物吸入史，曾多次外院就診，予抗生素、甲基潑尼松龍靜脈滴注、霧化吸入布地奈德等治療1 個(gè)月，喘息無明顯改善，遂轉(zhuǎn)診至廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院?；純杭韧鶡o喘息及濕疹病史，家族史無特殊。入院體檢：體溫36.3℃，呼吸35次/min，脈搏132次/min，經(jīng)皮血氧飽和度98%；全身無皮疹；呼吸困難，吸氣時(shí)胸骨上窩及鎖骨上窩凹陷，可聞及吸氣相喉喘鳴，雙肺聽診無干濕性啰音；余體格檢查無明顯異常。輔助檢查：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能、血脂等均未見異常。潮氣肺功能檢查示氣道總阻力增高。心臟彩超大致正常。外院喉咽部增強(qiáng)CT 示聲門下方氣管右壁小結(jié)節(jié)狀密度增高影，較明顯均勻強(qiáng)化，考慮良性占位可能，纖維瘤、血管瘤待排（圖1）。喉咽部增強(qiáng)磁共振成像（MRI）示聲門下區(qū)右側(cè)喉壁結(jié)節(jié)樣占位（等T1等T2壓脂信號(hào)），邊界清，直徑約0.8 cm，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不顯著（圖2）。電子支氣管鏡提示聲門下右側(cè)壁可見黃色腫物，表面光滑，可見少許血管，阻塞氣管管腔約60%（圖3A）。胸片、腹部B超等檢查未見明顯異常。初步診斷：聲門下腫物。

圖1 頸部增強(qiáng)CT 結(jié)果

圖2 頸部增強(qiáng)MRI 結(jié)果

圖3 電子支氣管鏡下表現(xiàn)

患兒在全麻下由口內(nèi)導(dǎo)入直達(dá)喉鏡，充分暴露聲門，術(shù)中見右側(cè)聲門下方淡黃色實(shí)性腫物，表面光滑。顯微鏡下激光輔助切除腫物（圖3 B），切除部位經(jīng)電子支氣管鏡工作孔道行CO2冷凍治療。術(shù)后予霧化吸入布地奈德，每日2 次。術(shù)后組織病理檢查示真皮層內(nèi)見大量組織細(xì)胞、破骨樣巨細(xì)胞及片狀分布黃色瘤樣細(xì)胞，邊界清楚，細(xì)胞呈圓形、卵圓形及胖梭形，胞漿嗜伊紅，核圓形、腎形，可見核溝，Touton細(xì)胞及破骨細(xì)胞樣細(xì)胞散在分布，黃色瘤樣細(xì)胞呈灶片狀分布，胞漿淡染、空泡狀，富含脂質(zhì)（圖4）。免疫組化染色示：CD 68（+），CD 163（+），波形蛋白VIM（+），CD 207-Langerin（-），S-100（-），CD 1 a（-）。病理診斷：幼年性黃色肉芽腫。術(shù)后1周復(fù)查電子支氣管鏡，手術(shù)局部少許肉芽組織及壞死組織，予活檢鉗鉗夾。繼續(xù)每日霧化吸入布地奈德減輕氣道炎癥，并定期隨訪纖維支氣管鏡。隨訪5個(gè)月，手術(shù)局部愈合良好，未見腫瘤復(fù)發(fā)，未出現(xiàn)氣管狹窄，目前仍隨訪中。

圖4 組織病理學(xué)表現(xiàn)

2 討論

JXG多于嬰幼兒期起病。以“幼年黃色肉芽腫”和“兒童”為關(guān)鍵詞檢索建庫至2020年8月中國知網(wǎng)中文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫檢索到1篇文獻(xiàn)（英文版）[4]，報(bào)道氣道受累JXG患兒1例；以“Juvenile xanthogranuloma和“child”為關(guān)鍵詞檢索PubMed，檢索到7 篇文獻(xiàn)[5-11]，報(bào)道7 例氣道受累JXG 患兒；加上本例患兒共9例（表1）。9例均為單一氣道受累，確診時(shí)年齡19周～8 歲；確診前癥狀持續(xù)時(shí)間2 周～9 個(gè)月不等。所有患兒均有喘息表現(xiàn)，其中4例合并呼吸窘迫，1例聲帶受累者合并聲嘶。所有患兒病初均給予抗感染、全身糖皮質(zhì)激素、霧化吸入布地奈德等治療，效果不佳。9 例患兒均經(jīng)過CT、MRI 或內(nèi)鏡檢查確定局部腫物，最終經(jīng)病理證實(shí)為JXG。其中1例氣管切開后保守觀察11 個(gè)月，病變自行消退；1 例行頸部氣管切開后切除氣管內(nèi)腫物；1例首次內(nèi)鏡下激光切除局部腫物，術(shù)后1.5 年復(fù)發(fā)，第2 次手術(shù)予胸骨上氣管切開并切除腫物；1例在顯微喉鏡下行腫物部分切除，術(shù)后6周出現(xiàn)復(fù)發(fā)，再次在顯微喉鏡下激光切除復(fù)發(fā)腫物；4例單純行激光切除腫物；本例患兒予激光切除腫物，并聯(lián)合CO2冷凍手術(shù)切口。所有患兒隨訪1個(gè)月～3年不等，未見復(fù)發(fā)，總體預(yù)后良好。

JXG 的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與遺傳、感染、免疫、環(huán)境等多因素相關(guān)，與脂質(zhì)代謝異常無關(guān)[3]。JXG 臨床表現(xiàn)缺乏特異性，皮損主要表現(xiàn)為皮膚多發(fā)光滑、無觸痛的黃色或黃棕色丘疹或結(jié)節(jié)，直徑1～40 mm，病灶大多位于頭部、頸部和軀干上部，眼部病變可表現(xiàn)為前房出血或青光眼[3,12]，其他皮膚外病變可因局部腫物壓迫而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。喉部或氣管JXG 主要表現(xiàn)為不同程度的氣道梗阻，如喘息、呼吸費(fèi)力等，病初容易誤診為先天性喉喘鳴、支氣管哮喘等，常規(guī)抗感染、平喘治療無效。JXG的臨床癥狀及體征與其他氣道占位性病變亦難鑒別。

JXG的影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，不同部位影像改變不同。本例患兒MRI 提示T1、T2 等壓脂信號(hào)，與既往報(bào)道類似[13]。內(nèi)鏡下JXG腫物表面呈淡黃色，與脂肪瘤等外觀相似，肉眼無法鑒別。影像或氣管內(nèi)鏡檢查主要用于明確腫物的位置、大小，評(píng)估氣道梗阻程度，確診主要依靠組織病理學(xué)和免疫組化染色。JXG的典型病理改變?yōu)榕菽?xì)胞及Touton 多核巨細(xì)胞浸潤為主，伴有淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。免疫組化染色特點(diǎn)為CD 68（+），Ki-M 1 P（+）和ⅩⅢa（+），而多數(shù)CD 1 a（-）和S-100（-），電鏡下未見Birbeck小體[14]。JXG 主要應(yīng)與朗格罕斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis，LCH）相鑒別。JXG和LCH 同屬于組織細(xì)胞增生癥，但LCH 病理表現(xiàn)無Touton細(xì)胞，免疫組化CD68（-），CD1a（+），S-100（+），電鏡下可見Birbeck小體。

表1 9例孤立氣道受累JXG患兒資料回顧

JXG 通常屬于自限性、良性疾病，多數(shù)病變?cè)?～5 年自行消退，少數(shù)可出現(xiàn)多器官受累并危及生命。目前JXG 尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，病變所在部位和疾病嚴(yán)重程度決定其治療方案的選擇。單純皮膚病變多數(shù)無需治療；而系統(tǒng)性JXG，如腫塊進(jìn)行性增大，又位于眼部、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官，造成侵襲性或占位性損害，導(dǎo)致嚴(yán)重組織破壞或功能障礙時(shí)需進(jìn)行積極治療。對(duì)于易切除的孤立性病變，手術(shù)是首選方案，而多發(fā)性或手術(shù)不能切除的病變，可采用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素或放化療等綜合治療[3]。喉部或者氣管內(nèi)JXG，易造成氣道梗阻，甚至危及生命，但考慮到其為良性病變，多可自行消退，過早行開放式手術(shù)易造成氣管瘢痕、狹窄等并發(fā)癥。術(shù)前評(píng)估氣道梗阻情況、術(shù)中送快速病理檢查明確腫物性質(zhì)，有助于合理選擇手術(shù)方式以及腫物切除范圍。本例患兒由于聲門下氣管內(nèi)腫物阻塞管腔60%，存在明顯氣道梗阻表現(xiàn)，為避免氣管切開對(duì)氣道的損傷及瘢痕、狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，有效減少氣道內(nèi)肉芽組織復(fù)發(fā)，先在顯微喉鏡下用激光切除腫物，后經(jīng)電子支氣管鏡對(duì)手術(shù)部位行CO2冷凍治療，既解除了患兒的氣道梗阻，又避免了氣管切開，術(shù)后電子支氣管鏡密切隨訪，監(jiān)測(cè)局部病變是否復(fù)發(fā)，安全有效。

兒童JXG預(yù)后尚無大樣本研究，但可并發(fā)1型神經(jīng)纖維肉瘤、幼年粒單核細(xì)胞白血病、尼曼匹克病等，尤其是發(fā)生幼年粒單核細(xì)胞白血病的概率為其他幼兒的32 倍[3]。因此，一旦診斷JXG，需要對(duì)全身情況做全面評(píng)估，同時(shí)完善惡性腫瘤相關(guān)檢查。本例患兒目前術(shù)后時(shí)間尚短，仍需長期隨訪，并定期對(duì)全身情況作全面評(píng)估。