馮仕品 王 莉 劉 喜 羅 葦 謝 敏 楊 琴

成都市婦女兒童中心醫(yī)院兒童腎臟內(nèi)科（四川成都 610091）

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是兒童常見的泌尿系統(tǒng)疾病之一，從慢性腎臟病的發(fā)生發(fā)展過程來看，部分CKD患兒可進(jìn)展到終末期腎衰竭，需進(jìn)行腎替代治療，花費大量的人力及高昂的醫(yī)療費用，給家庭及社會帶來極大的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患兒的身心健康，甚至危及生命。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，顯得尤為重要。本文回顧分析1 002 例CKD 患兒的臨床及病理資料，了解引起CKD的病因、臨床類型、病理特征及隨訪情況。

1 臨床資料

以2015 年1 月1 日至2019 年12 月31 日于成 都市婦女兒童中心醫(yī)院兒童腎臟內(nèi)科住院的CKD 患兒為研究對象，年齡＜18 歲，病程超過3 個月。共納入1 002 例CKD 患兒，男性635 例、女性376 例，男女比例1.7∶1；中位發(fā)病年齡7（0～18）歲，以6～10歲為主，共354例（35.3%）。見表1。

根據(jù)腎小球濾過率將CKD 分為Ⅴ期。Ⅰ期：腎小球濾過率＞90 mL/(min·1.73 m2)；Ⅱ期：腎小球濾過率60～90 mL/(min·1.73m2)；Ⅲ期：腎小球濾過率30～60 mL/(min·1.73 m2)；Ⅳ期：腎小球濾過率15～30 mL/(min·1.73m2)之間；Ⅴ期：腎小球濾過率≤15 mL/(min·1.73m2)。本組CKD患兒分期以Ⅰ期為主，共973例（97.1%），其中男性618例、女性355例；Ⅱ期4例（0.4%），Ⅲ期7例（0.7%），Ⅳ期6例（0.6%），Ⅴ期12例（1.2%），見表1。

1 002例CKD患兒的病因中后天獲得性腎小球疾病974 例（97.2%），其中又以原發(fā)性疾病占主要，原發(fā)性腎病綜合390例、IgA腎病100例；繼發(fā)性腎小球疾病主要為紫癜性腎炎372例、狼瘡性腎炎26例。先天性及遺傳性因素28例（2.8%），其中Alport綜合征7例（0.7%）、薄基底膜腎病7例（0.7%）。

973 例Ⅰ期CKD 患兒中，原發(fā)性腎病綜合征389例、紫癜性腎炎371例；4例Ⅱ期CKD患兒中，紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、IgA腎病、慢性腎小球腎炎各1例；7 例Ⅲ期CKD 患兒中，間質(zhì)性腎炎、慢性腎小球腎炎各3 例，IgA 腎病1 例；6 例Ⅳ期CKD 患兒中，腎發(fā)育不良2 例（其中多囊腎1 例）；12 例Ⅴ期CKD 患兒中，腎發(fā)育不良3例（其中多囊腎2例），見表2。

1 002 例患兒中完成腎活檢者702 例，腎活檢率70.0%。腎活檢病理診斷，紫癜性腎炎372例（52.8%）、IgA 腎病100 例（14.2%）、腎小球輕微病變108 例（15.4%）、狼瘡性腎炎26例（3.6%）、系膜增生性腎小球腎炎25例（3.6%）、局灶節(jié)段性腎小球硬化癥（focal segmental glomerulosclerosis，F(xiàn)SGS）25 例（3.6%）、間質(zhì)性腎炎14 例（1.3%）、膜增殖性腎小球腎炎6 例（0.9%）、膜性腎病6 例（0.9%）、球性硬化及節(jié)段性硬化4例（0.6%）。

CKD Ⅱ至Ⅴ期患兒中，腎小球病理改變以局灶節(jié)段性腎小球硬化癥為主，占Ⅱ至Ⅴ期完成腎活檢患兒總數(shù)的26.7%；腎小管病理改變以慢性間質(zhì)性腎炎為主，占Ⅱ至Ⅴ期完成腎活檢患兒總數(shù)的40%，見表3。

截至2019年12月31日，本組CKD患兒仍在隨訪者990例，失訪8例，失訪率為0.8%，死亡4例，中位隨訪時間894（10～1 825）天。至隨訪結(jié)束時，再次評估腎功能，Ⅰ期CKD 患兒均無加重；Ⅱ至Ⅴ期CKD患兒中，腎功能好轉(zhuǎn)2例，腎功能惡化3例。

表3 702例腎活檢CKD患兒病理分析

Ⅳ至Ⅴ期共18 例患兒中，定期進(jìn)行血液透析9 例（50%）、腹膜透析7 例（38.9%）、腎移植成功1 例（5.6%），完整隨訪11 例，失訪4 例，死亡3 例（16.7%）。

2 討論

本組1 002例CKD患兒的中位發(fā)病年齡7（0～18）歲，男女比例1.7∶1，與中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組調(diào)查的91所醫(yī)院納入的1 268 例完整資料分析顯示的男女比例 1.49∶1,平均發(fā)病年齡 8.2歲[2]，以及近二十年來年國內(nèi)各地調(diào)查結(jié)果基本一致[3-5]。

兒童CKD 病因復(fù)雜，國內(nèi)外差異較大。發(fā)達(dá)國家以先天性腎臟疾病為主，來自北美兒科腎臟試驗和協(xié)作研究（North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies，NAPRTCS）的數(shù)據(jù)顯示，美洲兒童CKD 病因以先天性尿路畸形及腎發(fā)育不良為主（＞40%），超過30%的腎移植患兒診斷為尿路梗阻、反流性腎病及先天性腎發(fā)育不良[6-8]。先天性疾病包括腎臟和尿道的先天性異常和遺傳性腎病，在發(fā)達(dá)國家約占兒童CKD總數(shù)的2/3，而后天獲得性腎小球疾病在發(fā)展中國家的兒童CKD 病因中占主要地位[9]。與國外不同的是，我國在1990—2002年針對慢性腎衰竭患兒的多中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國CKD病因以后天獲得性腎小球疾病為主，先天性及遺傳性疾病中又以腎發(fā)育異常和囊性疾病為主[2]。本組患兒仍以后天獲得性腎小球疾病為主，其中原發(fā)性以腎病綜合征、IgA腎病多見，繼發(fā)性以紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎多見。而先天性及遺傳性腎臟疾病則以Alport綜合征及薄基底膜腎病為主，與國內(nèi)近期報告相仿[3,5]。遺傳性腎病的數(shù)量增多可能與近年基因檢測技術(shù)提高、產(chǎn)前診斷加強，以及兒童腎臟科醫(yī)師對遺傳性疾病的認(rèn)知加強有關(guān)。但本組患兒中，終末期腎臟病患兒仍以先天性腎發(fā)育畸形為主，其中多囊腎占首位，平均確診年齡8歲，確診時即已進(jìn)入終末期腎病階段，3例多囊腎患兒，隨訪期間1例死亡，1例于腎移植成功（腎移植時12歲，確診多囊腎2年），1例長期腹膜透析治療。

腎病綜合征、紫癜性腎炎多集中在Ⅰ期，分析可能原因系患兒易早期確診，腎活檢技術(shù)有效開展可進(jìn)一步明確患兒病理改變，而激素聯(lián)合新型免疫抑制劑、生物制劑的臨床應(yīng)用改善了疾病的預(yù)后，減輕了激素使用的不良反應(yīng)，故較少進(jìn)入終末期。但有文獻(xiàn)報道，31 例紫癜性腎炎隨訪1～11 年，1 例（3.2%）發(fā)生腎衰竭[10]。國外研究發(fā)現(xiàn)，52 例紫癜性腎炎隨訪24 年期間，2 例（3.8%）進(jìn)入終末期腎病[11]。因此，對于慢性腎臟?、衿诘幕純?，仍有必要進(jìn)行長期的跟蹤隨訪。本組患兒的中位隨訪時間894（10～1825）天，時間尚短，對CKD 患兒進(jìn)一步的后期隨訪意義重大。

本組702 例患兒行腎活檢，病理表現(xiàn)為FSGS 患兒占比3.6%、且占Ⅱ至Ⅴ期完成腎活檢患兒總數(shù)的26.7%。FSGS 是激素抵抗型腎病綜合征的常見病理類型之一[12]。我國成人FSGS 占總腎活檢人數(shù)檢出率約在3.3%～16%，兒童FSGS占兒童腎活檢患兒中4%～5%左右[3,5]，F(xiàn)SGS發(fā)病率高，且呈逐年上升趨勢，易引起終末期腎病，預(yù)后較差[12-13]。本組患兒中，25例FSGS患兒在5年隨訪期間，1例病情控制欠佳進(jìn)入終末期腎衰竭、1 例死亡。國內(nèi)一項隨訪時間長達(dá)10年的研究中，F(xiàn)SGS 患兒進(jìn)入終末期腎病或死亡的比例高達(dá)26.67%，塌陷型較其他FSGS病理類型預(yù)后更差[14]，提醒臨床醫(yī)師應(yīng)加強對FSGS患兒的管理。

本組1 002例CKD患兒中，腎小管間質(zhì)性疾病以慢性間質(zhì)性腎炎為主，且集中在慢性腎功能不全失代償期，其中2 例發(fā)病年齡＜3 歲，遺傳因素不能除外（因家屬拒絕，未行基因檢測）；1例有明確的長期中草藥服用史，部分中草藥含有馬兜鈴酸等，極易造成腎臟損害。慢性間質(zhì)性腎炎患兒可能無明顯早期臨床表現(xiàn)，早期診斷難度大，常見原因為藥物性腎間質(zhì)損害、腎小球疾病伴隨的間質(zhì)損傷，小部分與遺傳因素有關(guān)，故應(yīng)加強規(guī)范的兒科臨床用藥，同時加強腎損傷早期指標(biāo)，如α1微球蛋白、β2微球蛋白、微量白蛋白等的監(jiān)測。

綜上，回顧總結(jié)兒童CKD的病因分布、臨床與病理特點、隨訪情況，目前CKD患兒發(fā)病仍以后天獲得性疾病為主，其中原發(fā)性腎病綜合征、IgA腎病、紫癜性腎炎發(fā)病率高，病理改變以微小病變?yōu)橹鳎忍爝z傳性因素中Alport綜合征等病檢出率逐漸上升。但由于本研究樣本量相對較小，隨訪時間相對較短，患兒的病因、病理特點以及預(yù)后不能完全代表所有CKD患兒的情況，未來有待于多中心、大樣本的進(jìn)一步研究。