宋英曉 張平平 陸燁 馮家烜 馮睿 杜奕奇

1海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200433；2海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科，上海 200433

【提要】 急性胰腺炎的首發(fā)癥狀通常是上腹痛，需與多種疾病鑒別。腸系膜上動脈及其分支的假性動脈瘤是罕見的內(nèi)臟假性動脈瘤類型，其常見的臨床表現(xiàn)是非特異性的腹痛及出血等癥狀。本文報道1例以急性胰腺炎為首發(fā)表現(xiàn)的腸系膜上動脈假性動脈瘤，以期引起臨床醫(yī)師重視，避免漏診。

患者女，58歲。因“持續(xù)性上腹部痛”入院。患者于5 d前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，陣發(fā)性加劇，伴腰背部疼痛及腹瀉，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、黑便、便血、黃疸等。既往史無特殊，無腹部手術(shù)及創(chuàng)傷史，無特殊服藥史。入院體檢：血壓120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，體溫36.0℃，脈搏80次/min，神志清，腹軟，中腹部輕壓痛，無反跳痛。實驗室檢查：白細胞9.25×109/L，中性粒細胞77.3%，血漿D-二聚體5.48 μg/ml，淀粉酶97 U/L(正常值35～135 U/L)，脂肪酶100.5 U/L(正常值<60 U/L)，三酰甘油1.17 mmol/L，總膽固醇4.62 mmol/L。腹部CT平掃示胰腺飽滿，胰周脂肪間隙稍模糊，少許滲出(圖1)。初步診斷“急性胰腺炎(輕癥)”。入院后予禁食、抑酸抑酶、補液鎮(zhèn)痛等對癥支持治療。患者入院后連續(xù)兩天下午發(fā)作劇烈腹痛，部位為中下腹，無反跳痛，予復(fù)查血常規(guī)、凝血功能及淀粉酶未見明顯異常。入院后第2天行胰腺增強CT示腹腔干起始端重度狹窄幾近閉塞，腸系膜上動脈中段右側(cè)動脈瘤可能，左中腹局部脂膜炎，胰腺形態(tài)大小基本正常(圖2)，考慮患者疼痛程度加重可能與腸系膜上動脈動脈瘤相關(guān)，予監(jiān)測患者血壓。經(jīng)血管外科會診、多學(xué)科討論后，建議行腸系膜上動脈造影。于是在局麻下行腸系膜上動脈數(shù)字減影血管造影術(shù)(digital subtraction angiography, DSA)，術(shù)中證實腸系膜上動脈假性動脈瘤(圖3)，并行假性動脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)，即在瘤腔內(nèi)填入10、8、6 mm 0.018系統(tǒng)彈簧圈3個直至瘤腔基本填塞完全。術(shù)后予禁食、那曲肝素鈣抗凝治療，術(shù)后第3天患者腹痛癥狀消失，開放飲食后無不適主訴，術(shù)后第4天出院。

圖1 腹部CT平掃示胰腺飽滿，胰周脂肪間隙稍模糊

圖3 DSA示腸系膜上動脈假性動脈瘤(3A 白色箭頭)，行彈簧圈栓塞術(shù)(3B 黑色箭頭)

討論腹腔內(nèi)臟的假性動脈瘤在臨床上比較少見，可累及脾動脈、腹腔干、腸系膜上動脈、腎動脈和其他部位，以脾動脈假性動脈瘤最為常見。腸系膜上動脈及其分支假性動脈瘤是最罕見的內(nèi)臟假性動脈瘤，占腹腔內(nèi)臟假性動脈瘤的6%～8%，其發(fā)生率低至0.01%[1-2]，但其破裂后死亡率較高[3]。腸系膜上動脈假性動脈瘤可由腹部外傷、動脈粥樣硬化、感染、炎癥疾病(通常是胰腺炎)引起。研究顯示70%～90%腸系膜上動脈瘤和幾乎所有的腸系膜上動脈假性動脈瘤都是有癥狀的[4]，腹痛是其最常見的臨床癥狀[5]，當(dāng)假性動脈瘤破裂時可出現(xiàn)嘔血、黑便、便血、腹膜后出血和失血性休克等癥狀[6-7]。治療方式主要有外科手術(shù)、微創(chuàng)血管內(nèi)栓塞或支架置入治療或經(jīng)皮凝血酶注射治療，由于血管內(nèi)治療的風(fēng)險較小，并可在局麻下進行，目前經(jīng)導(dǎo)管選擇性假性動脈瘤栓塞術(shù)已成為最常用的治療方法[8]。

本例患者疾病初期基于上腹部疼痛伴腰背部反射痛的臨床表現(xiàn)以及腹部CT提示胰周脂肪間隙模糊，初步診斷為急性胰腺炎，符合急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)中的兩項指標(biāo)，即腹痛和影像學(xué)表現(xiàn)，但血淀粉酶和脂肪酶未達到正常值3倍以上。入院后予相應(yīng)對癥支持治療后腹痛癥狀未見明顯緩解，考慮單用急性胰腺炎難以解釋病情，有腹腔血管性病變可能，遂建議復(fù)查胰腺增強CT。胰腺增強CT檢查提示腹腔干重度狹窄、腸系膜上動脈假性動脈瘤。既往曾有數(shù)例與主動脈夾層有關(guān)的急性胰腺炎報道，但其確切發(fā)病機制尚不清楚，有學(xué)者認為可能與缺血再灌注損傷有關(guān)[9-10]。目前尚無并發(fā)急性胰腺炎的腸系膜上動脈假性動脈瘤的報道。根據(jù)該患者疾病的過程、治療結(jié)果及后續(xù)影像學(xué)檢查結(jié)果，考慮腸系膜上動脈假性動脈瘤是患者反復(fù)持續(xù)上腹部疼痛的主要病因，早期胰腺滲出可能是假性動脈瘤導(dǎo)致的，故診斷排除急性胰腺炎，因此在急性腹痛的情況下應(yīng)考慮到假性動脈瘤可能，并注意其與急性胰腺炎的關(guān)系和鑒別。

由于腸系膜上動脈假性動脈瘤臨床癥狀和體征的非特異性，診斷常常被延遲或錯過，通常通過計算機斷層掃描或計算機斷層血管造影診斷，但DSA仍是其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。本例若持續(xù)按照急性胰腺炎治療可能會漏診動脈瘤，甚至造成嚴(yán)重后果。同時，急性胰腺炎多學(xué)科團隊對本例的診治成功也發(fā)揮了重要作用，血管外科團隊采取了及時的治療措施，對本例患者的順利康復(fù)尤其重要?？傊R床醫(yī)師應(yīng)對這種罕見的腹痛病因保持警惕，早期診斷和及時處理對于減少其相關(guān)的致命并發(fā)癥至關(guān)重要。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突