馬小琳 譚翔文 蔡浦玉 陸文婧

1.上海市長征醫(yī)院超聲科 (上海， 200051) 2.上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院 3.上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院

肝細(xì)胞癌(HCC)是臨床較為常見的惡性上皮細(xì)胞性腫瘤，發(fā)病原因與病毒感染、肝硬化、化學(xué)致癌物、酗酒、遺傳突變等有關(guān)。根據(jù)細(xì)胞組織病理學(xué)分化程度可分為高、中、低分化類型，高分化型最常見于早期腫瘤，中、低分化主要見于實(shí)性生長類型，中晚期居多[1]。早期診斷對提高臨床療效和改善生存結(jié)局有重要意義。超聲造影(CEUS)可以實(shí)時(shí)、動態(tài)、準(zhǔn)確和清晰地顯示腫瘤形態(tài)、增強(qiáng)和血管灌注等信息，同時(shí)造影劑不會滲出到血池外，安全性較高，可對HCC進(jìn)行定性和定量診斷[2，3]。HCC 的典型 CEUS 特征為動脈期腫瘤內(nèi)部造影劑迅速填充呈高增強(qiáng)，在門脈期迅速消退呈低增強(qiáng)[4]。研究表明，腫瘤CEUS 特征與腫瘤分化程度相關(guān)，而不同分化程度腫瘤的治療方式、預(yù)后等也會有所不同[5]。本研究觀察了原發(fā)性HCC患者CEUS表現(xiàn)與腫瘤臨床病理分化程度間的關(guān)系，探討CEUS在早期輔助HCC臨床診斷中的重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年6月至2019年8月我院住院治療的原發(fā)性HCC患者92例為研究對象。其中男46例，女46例;年齡45～79歲，平均(57.9±11.1)歲；腫瘤直徑2.5～6.9 cm，平均(4.6±0.7)cm。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理確診為HCC；②既往無手術(shù)、射頻消融、放化療、生物免疫治療；③順利完成CEUS檢查，圖像清晰可比較；④簽署同意知情書，臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)合并病毒性肝炎活動期、嚴(yán)重肝硬化；②嚴(yán)重肝腎功能障礙；③腫瘤位置欠佳，或患者過于肥胖導(dǎo)致成像質(zhì)量不佳。

按照腫瘤病理分化程度分為高、中和低分化組，高分化組患者24例，男13例，女11例;年齡48～77歲，平均(58.3±8.7)歲；腫瘤最大直徑2.5～6.5 cm，平均(4.5±1.2)cm。中分化組患者36例，男19例，女17例；年齡45～79歲，平均(57.7±8.2)歲；腫瘤最大直徑2.7～6.6 cm，平均(4.6±1.3)cm。低分化組患者32例，男15例，女17例；年齡47～75歲，平均(57.6±7.8)歲；腫瘤最大直徑2.7～6.9 cm，平均(4.6±1.4)cm。3組患者的性別、年齡、腫瘤最大直徑比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 檢查方法 采用德國Siemens Acuson Sequoia 512型彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率為 5～25 MHz，造影劑為意大利Bracco公司的聲諾維(SonoVue，59 mg/支)。

患者取仰臥體位、平靜呼吸，首先行常規(guī)二維多普勒超聲檢查，發(fā)現(xiàn)病灶后記錄病灶大小、位置、回聲特征及邊界等。然后選取直徑最大的病灶固定探頭，選擇造影模式(低機(jī)械指數(shù)狀態(tài)，只顯示造影劑的諧波信號)進(jìn)行觀察，把超聲造影劑SonoVue與0.9%氯化鈉溶液混勻稀釋，經(jīng)上肢外周靜脈快速團(tuán)注2.4 ml，速度1.8 mg/ml，同時(shí)超聲儀計(jì)時(shí)器計(jì)時(shí)，分3個時(shí)相(動脈相、門脈相及延遲相)實(shí)時(shí)造影劑灌注觀察，最少觀察6 min，使用高清硬盤刻錄全程。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富超聲醫(yī)師對造影圖像逐幀分析，獨(dú)立判斷，觀察病灶和周圍肝組織各時(shí)相的造影增強(qiáng)情況，記錄相應(yīng)數(shù)據(jù)。

肝臟 CEUS 的時(shí)相分為動脈相(8～30 s)、門脈相(31～120 s)和延遲相(121～360 s)。病灶觀察包括增強(qiáng)開始時(shí)間、增強(qiáng)程度(均勻高強(qiáng)化、均勻等強(qiáng)化、不均勻高強(qiáng)化、不均勻等強(qiáng)化)、增強(qiáng)模式(快進(jìn)快出、快進(jìn)同出、快進(jìn)慢出)。CEUS增強(qiáng)期的定量參數(shù)包括始增時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間和峰值增強(qiáng)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對3組間計(jì)量資料作單因素ANOVA分析，兩兩比較采用LSD-t法檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料作χ2檢驗(yàn)，兩兩比較采用分割法；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者不同時(shí)相的增強(qiáng)強(qiáng)度比較 見表1。不同分化組患者在動脈相主要表現(xiàn)為高增強(qiáng)，門脈相時(shí)增強(qiáng)信號逐漸減低，延遲相時(shí)主要表現(xiàn)為低增強(qiáng)，不同分化程度HCC CEUS 增強(qiáng)強(qiáng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 3組不同時(shí)相的增強(qiáng)特點(diǎn) [例(%)]

2.2 3組患者主要增強(qiáng)模式比較 見表2。高分化組以快進(jìn)快出或快進(jìn)慢出最多見，而中、低分化組則以快進(jìn)快出為主，不同分化程度HCC CEUS 增強(qiáng)模式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表2 3組主要增強(qiáng)模式的比較 [例(%)]

2.3 3組患者增強(qiáng)期主要時(shí)相參數(shù)比較 見表3。3組患者達(dá)峰時(shí)間和峰值增強(qiáng)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。高分化組患者達(dá)峰時(shí)間和峰值增強(qiáng)時(shí)間明顯大于中分化組，低分化組(P<0.05)，3組患者始增時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表3 3組增強(qiáng)期主要時(shí)相參數(shù)的比較 (s)

3 討論

HCC的發(fā)生與病毒性肝炎、肝纖維化、肝硬化的逐步進(jìn)展過程密切相關(guān)，在肝硬化結(jié)節(jié)向HCC轉(zhuǎn)變過程中，肝動脈血供逐漸取代門靜脈成為主要滋養(yǎng)血管。不同分化程度 HCC 的治療方案有所不同，其預(yù)后也不盡相同。不同病理分級和病理類型 HCC 具有不同血供，導(dǎo)致腫瘤的生長和浸潤方式、轉(zhuǎn)移途徑有所不同。因此,提高術(shù)前確診率和準(zhǔn)確的術(shù)前分期已成為治療的首要問題。

超聲增強(qiáng)檢查屬于間歇掃描成像，僅在不同時(shí)相期的固定時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行掃描，由于患者病情不同，增強(qiáng)開始與持續(xù)時(shí)間有較大差異，固定時(shí)間點(diǎn)靜態(tài)掃描很容易錯開短暫的動態(tài)變化特征，增加漏診或誤診風(fēng)險(xiǎn)[6]。CEUS在低機(jī)械指數(shù)下采用聲振方法制備造影劑，使造影微氣泡不易破裂能通過肺循環(huán)，持續(xù)時(shí)間較長，可以動態(tài)、實(shí)時(shí)通過諧波成像等技術(shù)觀察[7]。

CEUS具有以下優(yōu)點(diǎn)[8-10]：①操作簡便，不需對掃描時(shí)點(diǎn)進(jìn)行預(yù)先設(shè)定，無需團(tuán)注跟蹤，可實(shí)時(shí)、動態(tài)、不間斷觀察；②安全可靠、重復(fù)檢查，很少發(fā)生過敏反應(yīng)，造影劑用量小，肝腎毒性小，患者耐受性好；③真正的血池造影，造影劑中含有六氟化锍，穩(wěn)定性好，在低機(jī)械指數(shù)下微泡的諧振好不易破裂，獲取實(shí)時(shí)諧波和基波圖像，噪聲小。據(jù)報(bào)道，CEUS 診斷肝臟良惡性腫瘤的敏感度可達(dá)92%，特異度可達(dá) 100%，其診斷水平優(yōu)于增強(qiáng) CT和 MR，因此 CEUS 可作為肝臟腫瘤的首選檢查方法。眾多研究表明，HCC CEUS 增強(qiáng)強(qiáng)度與腫瘤內(nèi)部的微血管密度密切相關(guān)，而 CEUS增強(qiáng)模式則與腫瘤分化程度相關(guān)。

本次研究筆者觀察了原發(fā)性HCC患者的CEUS特征，與腫瘤臨床病理分化程度間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高、中、低分化組患者都具有快進(jìn)快出的征象，同時(shí)高分化組還表現(xiàn)為快進(jìn)慢出，主要由高分化HCC自身病理特點(diǎn)決定，不僅以肝動脈供血，還以門靜脈供血，通過門靜脈時(shí)造影劑微泡注入較緩慢[11]。高、中、低分化組的達(dá)峰時(shí)間和峰值增強(qiáng)時(shí)間比較，逐漸縮短，而始增時(shí)間比較無差異，與其他的研究結(jié)果基本一致[12]。分化程度低HCC腫瘤組織血管結(jié)構(gòu)紊亂、管徑粗、數(shù)量多，血循環(huán)增快，在單位體積和時(shí)間相同情況下，造影劑進(jìn)入量相對較多，產(chǎn)生的聲學(xué)折射、反射和散射程度強(qiáng)烈且穩(wěn)定，同時(shí)腫瘤增強(qiáng)更明顯，很容易達(dá)到峰值強(qiáng)度，峰值增強(qiáng)時(shí)間也越短[13-15]。

但本次研究存在一定的不足，筆者未對患者的更多CEUS特征與免疫指標(biāo)進(jìn)行分析，同時(shí)未能對患者進(jìn)行隨訪，分析各參數(shù)與生存的關(guān)系。下一步我們打算增加樣本量，分析CEUS特征與臨床病理參數(shù)、預(yù)后的關(guān)系。

綜上所述，HCC患者的超聲造影表現(xiàn)分為“快進(jìn)快出”和“快進(jìn)慢出”不同征象，超聲造影參數(shù)與腫瘤分化程度有關(guān)，對肝細(xì)胞癌的診斷具有重要意義。