孫 濤 張 冰 陳小梅 茹清靜△

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 (浙江 杭州， 310053) 2.杭州市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科 3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝病科

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外酒精及其他明確的肝損因素所致的，病變主體在肝小葉，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)樘卣鞯呐R床病理綜合征，疾病譜包括非酒精性肝脂肪變、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化和肝癌[1,2]。過去30年，隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變，NAFLD從一種少見病發(fā)展為全球第一大慢性肝病，流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國普通成人患病率為6.3%～45%，并逐漸呈現(xiàn)低齡化趨勢[3]。NAFLD不僅可增加慢性乙型病毒性肝炎患者肝硬化、肝癌的風(fēng)險，還是2型糖尿病、動脈硬化性心腦血管疾病以及惡性腫瘤發(fā)生的獨立危險因素。隨訪5～10年，其NAFLD患者2型糖尿病、心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險分別增加1.86、3.22倍，而一旦轉(zhuǎn)化為非酒精性脂肪性肝炎患者病死率增加近15倍[4]。合理的運動、飲食仍是目前各指南推薦的一線治療方案，但只有約5%的患者能在1年時間內(nèi)減掉約5%的體重[5]。藥物治療上多采用胰島素增敏劑、降脂藥、保肝藥等對癥治療，尚缺乏特異性藥物。中醫(yī)藥在治療本病方面取得一定進展，以其良好療效和安全性逐漸受到關(guān)注，并展現(xiàn)出廣闊發(fā)展前景。

中國古典醫(yī)籍中并無NAFLD這一病名，從其病因和癥狀來看，多將其歸屬于“脅痛”“肝癖”“肥氣”“痞滿”等范疇。多數(shù)學(xué)者認為NAFLD屬慢性肝病，其病程較長，病變初期多無明顯癥狀，因此以癥狀命名尚缺乏準確性，2009年國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)肝病重點?？茀f(xié)作組依照本病病因病機特點，將其中醫(yī)學(xué)病名定為“肝癖”。研究團隊認為，其病位雖在肝，但與脾胃密切相關(guān)，其核心病機為氣虛痰瘀，以脾胃氣虛為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)，痰瘀阻絡(luò)貫穿疾病始終。以“肝癖”為病名，既能概括其發(fā)病病位，又能體現(xiàn)本病的核心病機，正如《諸病源候論》所言：“癖者，謂僻側(cè)在于兩脅之間，有時而痛是也?！?/p>

1 病因不拘泥于過食肥甘

隨著社會環(huán)境的不同與飲食結(jié)構(gòu)的改變，本病的病因也在逐漸改變。在古代，本病的發(fā)生率較低，其病因多責(zé)之于外邪侵襲、素體脾胃虛弱。而在當(dāng)今社會，隨著人民生活水平日益提高，過食肥甘已成為本病發(fā)病的最主要原因。同時，研究團隊結(jié)合本病臨床流行病學(xué)調(diào)查，認為除飲食不節(jié)外，久坐少動、情志不暢亦是本病發(fā)生的主要原因，也同樣需要引起研究者的重視[6]。

NAFLD的發(fā)生與過食肥甘有直接的相關(guān)性，目前已成為共識。飲食不節(jié)，恣食肥甘，傷及脾胃，濕邪困阻于中焦，導(dǎo)致脾胃功能進一步受損，不能運化水谷精微，日久而成痰濁，聚于體內(nèi)而促成本病的發(fā)生。《雜病源流犀燭》曰：“飲啖過度，好食油麥豬脂，以致脾氣不利，壅滯為痰”，《內(nèi)經(jīng)·素問集注》中也有相關(guān)論述，曰“中焦之氣，蒸津化液，其精微溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏肓豐滿”?！夺t(yī)學(xué)入門》曰：“善食厚味者生痰”，《醫(yī)方論》言：“人非脾胃無以養(yǎng)生，飲食不節(jié)，病即隨之，……多食濃厚則痰濕俱生，于是為積累、為脹滿、為瀉痢，種種俱見?！庇纱丝梢?，恣食肥甘，必然損傷脾胃，導(dǎo)致痰濁內(nèi)生而成本病。

現(xiàn)代流行病學(xué)調(diào)查顯示，肥胖癥人群NAFLD的患病率可達60%～90%，但并不是全部，非肥胖人群的NAFLD發(fā)病率也在逐年上升[7]。由于工作原因，越來越多的年輕人長期久坐于辦公室，缺乏鍛煉，亦是本病發(fā)病的主要原因?！端貑枴ば魑鍤庹摗吩唬骸熬靡晜昧?，久行傷筋，久臥傷氣，久坐傷肉”，肌肉在五臟中與脾相對應(yīng)，所以“久坐傷肉”除了包含肌肉功能受損外，還包含了“傷脾”的內(nèi)涵。久臥久坐均傷人體正氣，傷氣則氣虛，傷肉則脾虛，脾氣虛弱，健運失司，水谷精微無以散，聚濕成痰；此外，久坐可使氣血運行緩慢，膏脂內(nèi)聚，蘊積肌腠，發(fā)為本病。

除了過食肥甘與久坐少動，較大的社會壓力、情志因素也是本病發(fā)生的主要因素。肝屬木，主疏泄，情志失調(diào)，一方面可致肝失疏泄，氣機阻滯，影響氣血運行；另一方面，木郁克土，導(dǎo)致脾胃功能受損，運化失常，痰濁內(nèi)生。

2 脾胃氣虛是本病形成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

脾胃乃后天之本，氣血生化之源，精微物質(zhì)的輸布均有賴于脾氣，正如《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！逼⑽妇佑谥薪?，能通調(diào)上下，輸布精微物質(zhì)，為水液代謝之樞紐。脾氣散精，另一方面還可升清降濁，保持水液代謝動態(tài)平衡[8]?！蹲C治準繩》曰：“脾虛不分清濁，停留津液而痰生?！辈还苌鲜瞿膫€致病因素，日久均可導(dǎo)致脾胃功能受損，脾失健運與輸布失常，精微物質(zhì)及水液積于中焦，水濕內(nèi)停而生痰飲，氣滯痰阻，氣不行血，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)，壅滯肝脈，最終而成NAFLD?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚性疲骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”，脾失健運則水濕內(nèi)停。 李中梓在《醫(yī)宗必讀·痰飲》篇中對脾與痰飲進行了更為準確的描述，曰：“脾為生痰之源，又云：治痰不理脾胃，非其治也?！手翁迪妊a脾，脾復(fù)健運之常，則痰自化矣”[9]。

3 痰瘀互結(jié)是本病形成的核心病機

脾胃氣虛是本病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，痰瘀互結(jié)是本病的核心病機，這也與本病病名“肝癖”相符。痰是由人體津液輸布障礙所致，《存存齋醫(yī)話稿》曰“痰屬濕，為津液所化。蓋行則為液，聚則為痰……”。而水液的輸布有賴于脾之健運，故各種致病因素所致的脾胃虛弱，均可使水液運行遲緩，日久釀濕成痰[10]。瘀是血運不暢或離經(jīng)之血著而不去的一種病理表現(xiàn)，血液的運行，有賴于氣的推動，氣虛則血無以推動而成瘀血。津?qū)訇?，氣屬陽，水液的輸布同樣需要脾之陽氣來散精。因此，不管是痰的生成，還是血瘀的生成，均與氣虛有著密切關(guān)系，痰濁、血瘀相因為病，相互膠著，進一步加重氣虛。同樣，痰瘀可互為因果，導(dǎo)致疾病纏綿難愈，痰為津液不化之產(chǎn)物，痰性重濁黏膩，易阻滯氣機，氣滯則血行不暢而致血瘀；若瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，水道上下通調(diào)不暢，津停液聚而成痰。因此，痰、瘀二者互不可分，均可由氣虛所致，二者又相互關(guān)聯(lián)，共同致病[11]。恰如《醫(yī)宗金鑒》云：“痰積流注于血、與血相搏”。元代朱丹溪首次提出痰挾瘀血，并言：“痰挾瘀血遂成窠囊”，指出痰瘀二者密不可分，隨氣升降，運行全身，而生成的根本原因在于氣虛。

4 健脾理氣，痰瘀同治

根據(jù)本病的病因及關(guān)鍵病機，研究者認為治療上應(yīng)以健脾理氣，化痰祛瘀為基本治療大法，臨床隨癥加減。健脾可運化痰濁，藥物常用白術(shù)、黨參、黃芪、茯苓、太子參等；理氣較單純補氣可進一步推動津液輸布，正如古人所言：“氣順痰易消，氣行血易治。”常用藥物有陳皮、萊菔子、化橘紅、郁金、厚樸等。痰瘀互為因果，因此在治療上應(yīng)痰瘀同治，單一祛痰則瘀血不化，單一祛瘀則痰濁難去。同時應(yīng)根據(jù)患者疾病不同階段酌情處之，由痰致瘀者，以祛痰為主，輔以化瘀；由瘀致痰者，以化瘀為主，輔以祛痰；或祛痰與化瘀并重，以達痰瘀同治[12]。常用藥物有陳皮、半夏、竹茹、丹參、山楂、赤芍、川芎、紅花、姜黃等。

需要我們注意的是，部分NAFLD患者存在陽虛的表現(xiàn)，適當(dāng)給予溫里藥物可加速痰液消退，正如《金匱要略》所言：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，溫能助發(fā)陽氣、通水道，給飲邪以出路，達到行散水濕的目的，常用藥物包括干姜、桂枝等。此外，研究團隊還認為應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)手段治療本病，有研究顯示，部分中藥如荷葉、決明子、生山楂等均能明顯降低NAFLD模型大鼠血清甘油三酯、總膽固醇水平，同時改善血液粘稠度，減少脂肪酸對肝細胞的損傷，值得我們臨床借鑒[13,14]。

5 小結(jié)

NAFLD發(fā)病率逐年上升，其中醫(yī)藥治療優(yōu)勢明顯，已成為近幾年研究熱點。研究團隊認為其病因病機雖復(fù)雜，但結(jié)合現(xiàn)代社會背景，過食肥甘、久坐少動、情志不暢仍是其發(fā)病主要原因，病機為本虛標(biāo)實，以脾胃氣虛為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)，治療上應(yīng)以健脾理氣、化痰祛瘀為基本治療大法。痰瘀既是本病發(fā)生、發(fā)展過程中的病理產(chǎn)物，又是導(dǎo)致病情進一步發(fā)展的致病因素，痰瘀互結(jié)日久使得病情纏綿難愈，因此早期積極干預(yù)可避免疾病進展?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)雖缺乏有效治療藥物，但飲食、運動干預(yù)仍是預(yù)防和治療本病的主要方案，我們應(yīng)遵循中醫(yī)“治未病”理念，防大于治，從根本上防治本病。同時需要注意臨床用藥時，應(yīng)避免見痰治痰，見瘀治瘀，應(yīng)根據(jù)病情發(fā)展協(xié)同治療，以取得較好療效。