李 瑋 周 靜 侯洪波 肖俊茹 吳 丹 張 薇 劉 斌

1.唐山市傳染病醫(yī)院感染科 (河北 唐山， 063000) 2.唐山市傳染病醫(yī)院肝病科 3.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

食管靜脈曲張、胃底靜脈曲張和門(mén)脈高壓性胃病是肝硬化失代償期門(mén)脈高壓最常見(jiàn)繼發(fā)性改變。食管胃底靜脈曲張破裂出血因其出血量大，病情危急，短時(shí)間內(nèi)休克，具有高發(fā)病率和病死率的特點(diǎn)[1]。目前藥物治療、內(nèi)鏡下治療以及外科手術(shù)治療是臨床上對(duì)于靜脈曲張破裂出血常用的治療方法。其中靜脈曲張?zhí)自g(shù)(EVL)具有止血效果好、創(chuàng)傷輕、受肝功能制約小、術(shù)后恢復(fù)較快等特點(diǎn)，是治療食管靜脈曲張破裂出血的重要方法[2,3]。本研究在超聲內(nèi)鏡下對(duì)肝硬化并發(fā)食管靜脈曲張EVL治療的預(yù)后價(jià)值及影響因素進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年11月于唐山傳染病醫(yī)院和華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院住院的肝硬化并食管靜脈曲張的患者152例，男111例，女41例；平均年齡(58.24±12.52)歲。所有患者均行EVL治療。依據(jù)術(shù)后1年復(fù)查結(jié)果分為病例組(食管靜脈曲張復(fù)發(fā)組)70例，男63例，女19例；年齡(58.43±11.47)歲。對(duì)照組(食管靜脈曲張未復(fù)發(fā)組)82例，男48例，女22例；年齡(58.43±11.47)歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析2組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 肝硬化的診斷按照2015年慢性乙型、丙型肝炎防治指南[4,5]與2010年酒精性肝病診治指南[6]等診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診食管胃底靜脈曲張；②同意本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性肝癌等其他惡性腫瘤；②嚴(yán)重心肝、腎等疾病患者。

1.3 治療方法及判別標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均行EVL治療。根治標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)鏡檢查無(wú)食管曲張靜脈。食管靜脈曲張復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)鏡復(fù)查時(shí)看到曲張的食管靜脈；下次就診經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診為食管靜脈曲張破裂出血。

1.4 觀察指標(biāo) 收集所有患者的臨床資料，半年復(fù)查胃鏡及超聲內(nèi)鏡，隨訪1年。胃鏡檢查觀察有無(wú)食管靜脈曲張復(fù)發(fā)。超聲內(nèi)鏡觀察食管和胃底靜脈曲張情況；依據(jù)食管靜脈曲張的形態(tài)及出血危險(xiǎn)程度分輕、中、重3級(jí)[7]。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況 EVL術(shù)后隨訪1年，無(wú)患者死亡，出現(xiàn)食管靜脈曲張破裂出血患者8例，出血比率5.26%(8/152)。

2.2 EVL術(shù)前后患者食管黏膜下及食管側(cè)支靜脈曲張情況比較 見(jiàn)表1。

表1 EVL術(shù)前后患者食管黏膜下及食管側(cè)支靜脈曲張情況比較 [例(%)]

2.3 EVL術(shù)后病例組與對(duì)照組患者食管黏膜下及食管側(cè)支靜脈曲張情況比較 見(jiàn)表2。

表2 EVL術(shù)后病例組與對(duì)照組患者食管黏膜下及食管側(cè)支靜脈曲張情況比較 [例(%)]

2.4 病例組與對(duì)照組患者超聲內(nèi)鏡靜脈測(cè)量情況比較 見(jiàn)表3。

表3 病例組與對(duì)照組患者超聲內(nèi)鏡靜脈測(cè)量情況比較

3 討論

肝硬化并發(fā)上消化道出血病因中，食管靜脈曲張破裂出血占50%～80%，是引起上消化道出血的重要原因。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡止血逐漸成為治療上消化道出血的首選。其中EVL具有止血效果好、創(chuàng)傷輕、受肝功能制約小、術(shù)后恢復(fù)較快等特點(diǎn)，是治療食管靜脈曲張破裂出血的重要方法[8,9]。但是臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，采用EVL后仍有不少患者存在一定程度的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

超聲內(nèi)鏡是近年來(lái)發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù)，兼具普通內(nèi)鏡、超聲波掃查及血流監(jiān)測(cè)功能，對(duì)診斷靜脈曲張具有良好的臨床價(jià)值[10,11]。研究證實(shí)超聲內(nèi)鏡與普通內(nèi)鏡相比較，更容易發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡治療后殘留的靜脈曲張。當(dāng)靜脈曲張完全消失后，普通內(nèi)鏡檢查可能尚不能發(fā)現(xiàn)微小的曲張，然而當(dāng)行超聲內(nèi)鏡檢查時(shí)，仍可發(fā)現(xiàn)殘存的曲張靜脈，且超聲內(nèi)鏡檢查在觀察食管靜脈曲張的同時(shí)，也可以了解食管周圍血管、食管旁血管等[12,13]。有研究報(bào)道，在內(nèi)鏡下EVL治療術(shù)后形成的分流比例中，以食管旁靜脈根除率較高[14]。雖然EVL術(shù)可以消除食管黏膜下的曲張靜脈，但對(duì)于食管壁外的側(cè)支靜脈及交通支尚無(wú)法消除。因此食管壁外側(cè)支靜脈和交通靜脈的消失，是我們?cè)u(píng)估內(nèi)鏡下EVL術(shù)后遠(yuǎn)期效果最常用的指標(biāo)。及時(shí)有效地消除深層曲張靜脈及交通靜脈是降低靜脈曲張復(fù)發(fā)率及再出血率的關(guān)鍵因素[15,16]。

筆者發(fā)現(xiàn)，EVL術(shù)后食管黏膜下中/重度、食管周圍與食管旁重度靜脈曲張例數(shù)與治療前相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且病例組相關(guān)指標(biāo)均高于對(duì)照組，考慮雖然EVL對(duì)食管黏膜表面的曲張靜脈有消除作用，對(duì)食管黏膜下中/重度靜脈曲張及側(cè)支靜脈曲張的患者，更易出現(xiàn)食管靜脈曲張復(fù)發(fā)，預(yù)后較差。本研究結(jié)果顯示，食管曲張靜脈總橫斷面表面積、食管周圍靜脈穿通支最大直徑、奇靜脈最大直徑與靜脈曲張復(fù)發(fā)呈正相關(guān)，曲張靜脈壁厚度與食管靜脈曲張復(fù)發(fā)呈負(fù)相關(guān)。表明觀察上述指標(biāo)對(duì)復(fù)發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)均有預(yù)測(cè)作用。