王偉芹 高占華 尹常健 孫玉莉 孫建光 張 永

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽內(nèi)科 (山東 濟(jì)南， 250014)

肝纖維化是各種慢性肝病進(jìn)一步發(fā)展為肝硬化的基本病理狀態(tài)，我國慢性乙型肝炎(CHB)發(fā)病率高，由此導(dǎo)致的肝硬化、肝癌直接影響患者預(yù)后。在抗病毒藥物及中藥的干預(yù)下，CHB患者生存期及生活質(zhì)量有所改善。多年研究證實(shí)，中醫(yī)藥抗肝纖維化取得了一定的臨床療效，但因肝纖維化并無特異臨床證候，臨床準(zhǔn)確辨證存在一定難度。因此，本研究利用FibroTouch瞬時(shí)彈性成像技術(shù)檢測肝臟硬度值(LSM)結(jié)合血清學(xué)指標(biāo)，分析LSM在中醫(yī)各證型中的變化特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 100例CHB患者均為2015年4月28日至2019年9月1日山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肝病科住院患者，男60例，女40例；年齡17～69歲，平均44.6歲。按照指南中醫(yī)辨證分型為肝膽濕熱型、肝郁脾虛型、肝腎陰虛型、瘀血阻絡(luò)型、脾腎陽虛型。各證型組患者性別、年齡構(gòu)成見表1，各組間性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 各中醫(yī)證型組患者性別、年齡分析表

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)疾病診斷參照《CHB防治指南(2010年版)》[1]及《CHB防治指南(2015年版)》[2]；②中醫(yī)證型診斷參照?qǐng)?zhí)行《CHB中醫(yī)診療指南(2018年版)》[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CHB中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②性別、年齡不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他病毒性肝炎或人類免疫缺陷病毒(HIV) 感染者；②膽汁淤積性肝病、遺傳代謝性肝病者；③乙醇、藥物所致肝損傷者；原發(fā)性肝癌或肝衰竭者；④近期右上腹有創(chuàng)口未愈合者；⑤納入研究前影像學(xué)或病理診斷已提示肝硬化患者；⑥失代償期肝硬化并伴有腹水者；⑦妊娠期婦女。

1.3 檢測指標(biāo) 所有病例均行FibroTouch瞬時(shí)彈性成像技術(shù)測量LSM值，檢測方法：患者取仰臥位，雙臂上伸，充分暴露上腹部，由接受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師將超聲探頭置于受檢者右側(cè)腋前線至腋中線的第7、8、9肋間檢測區(qū)域進(jìn)行超聲檢查，選擇肝組織均勻、厚度合適且無大血管、囊腫的位置進(jìn)行標(biāo)記，切換到彈性成像模式，囑受試者屏氣3 s，待圖像穩(wěn)定后檢測。同一患者連續(xù)成功檢測10 次，需符合四分位間距小于中位數(shù)的1/3且成功率≥60%，以中位數(shù)為患者最終LSM測定結(jié)果,以彈性值(kPa)表示。檢測血常規(guī)，包括血小板(PLT)；肝功能指標(biāo)，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)；肝纖維化四項(xiàng)包括透明質(zhì)酸(HA)，Ⅳ型膠原(CⅣ)，Ⅲ型前膠原N端肽(PⅢPN-P)，層粘連蛋白(LN)。所有患者均行腹部彩超或上腹部CT或MRI檢查。

計(jì)算纖維化指數(shù)-4(FIB-4)[4]：FIB-4=[年齡(歲)×AST(U/L)]/[PLT(×109/L)×ALT(U/L)×1/2]。

2 結(jié)果

2.1 各中醫(yī)證型組患者肝功能、PLT情況比較 見表2。

表2 各中醫(yī)證型組患者血清學(xué)指標(biāo)比較

2.2 各中醫(yī)證型組患者血清肝纖維化指標(biāo)比較 見表3。

2.3 各中醫(yī)證型組患者FIB-4指數(shù)和LSM值分析 見表4。

表4 各中醫(yī)證型組患者FIB-4和LSM值情況比較

2.4 各中醫(yī)證型組患者LSM值與FIB-4、肝纖維化指標(biāo)的相關(guān)性分析 見表5。各中醫(yī)證型組的LSM值與FIB-4指數(shù)均顯著相關(guān)(P<0.01)。LSM值與肝膽濕熱組、肝郁脾虛組患者HA、CⅣ、PⅢPNP、LN水平均呈正相關(guān)(P<0.01)；與除肝腎陰虛組患者HA水平以外的其他指標(biāo)呈正相關(guān)(P<0.01)；與除瘀血阻絡(luò)組患者HA、LN水平外的其他指標(biāo)呈正相關(guān)(P<0.05)。

表5 各中醫(yī)證型組患者LSM值與FIB-4及肝纖維化指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討論

根據(jù)肝纖維化的病理變化和臨床表現(xiàn)，多將其歸集在“積聚”“脅痛”等病范疇。肝纖維化的臨床表現(xiàn)雖有不同，但基本病機(jī)為正虛邪盛，邪毒久稽，肝絡(luò)受損，氣滯血瘀。在肝纖維化病變的不同階段，因患者感受病邪不同或體質(zhì)差異，可表現(xiàn)為不同的證候類型，常見有肝膽濕熱、肝郁脾虛、肝腎陰虛等主要證型[5]。

長期以來肝纖維化的定量診斷存在一定困難。肝穿刺活檢雖然是診斷肝纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但臨床較難推廣。FibroTouch無創(chuàng)肝纖維化診斷系統(tǒng)能快速給出定量的肝臟纖維化測定結(jié)果，提高肝纖維化中早期診斷的準(zhǔn)確率。指南指出膽紅素正常、ALT<5×ULN的CHB患者LSM≥17.0 kPa時(shí)考慮肝硬化，LSM≥12.4 kPa(1×ULN

FIB-4是集合患者血清學(xué)指標(biāo)ALT、AST、PLT和年齡的無創(chuàng)肝纖維化評(píng)價(jià)模型，研究指出FIB-4對(duì)于ALT<2倍ULN上限的慢性HBV感染患者是—種有效的無創(chuàng)肝纖維化評(píng)價(jià)指標(biāo)[7]；同時(shí)發(fā)現(xiàn)FIB-4與肝活檢病理結(jié)果有良好的相關(guān)性，隨肝纖維化程度加重而升高，與CHB肝郁脾虛證和濕熱中阻證患者的肝纖維化程度呈正相關(guān)，而濕熱中阻證肝纖維化程度較肝郁脾虛證患者高[8]。研究顯示乙型肝炎后患者的HA、CⅣ水平及FIB-4指標(biāo)與肝纖維化分期呈正相關(guān)[9]；而慢性肝炎患者各中醫(yī)證型組間FIB4、LSM 值及 PCⅢ、CⅣ 水平差異顯著，ROC曲線分析顯示LSM值對(duì)肝氣郁結(jié)、肝脾兩虛、肝腎陰虛證有較高的預(yù)測價(jià)值[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，100例CHB患者中頻數(shù)分布最多的肝膽濕熱證和肝郁脾虛證患者ALT水平明顯高于肝腎陰虛組患者(P<0.05)；患者HA、CⅣ、PⅢPNP、LN水平在各證型組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但肝膽濕熱組有高于其他組別的趨勢(shì)。各組LSM均數(shù)≥12.4 kPa，表現(xiàn)為進(jìn)展期肝纖維化，肝郁脾虛組患者FIB-4明顯低于肝腎陰虛組和瘀血阻絡(luò)組患者，而其LSM明顯低于瘀血阻絡(luò)組(P<0.05)。經(jīng)相關(guān)性分析，各證型組LSM值與FIB-4均呈正相關(guān)(P<0.05，P<0.01)；LSM值與肝膽濕熱組、肝郁脾虛組患者HA、CⅣ、PⅢPNP、LN均呈正相關(guān)(P<0.01)；與肝腎陰虛組患者除HA以外的其他指標(biāo)呈正相關(guān)(P<0.01)；與瘀血阻絡(luò)組除HA、LN外的其他指標(biāo)呈正相關(guān)(P<0.05或P<0.01)。

綜上，在評(píng)估LSM時(shí)尚需結(jié)合血清學(xué)指標(biāo)、肝纖維化無創(chuàng)診斷指數(shù)等，以更加準(zhǔn)確地評(píng)估患者肝纖維化程度。同時(shí)，將定量的肝纖維化程度與中醫(yī)證型相結(jié)合可對(duì)慢性肝病的中醫(yī)藥防治起重要的指導(dǎo)作用。