張廣清 羅利娟 鄧燕妹 張朝臻 張秋婷 池曉玲△

1.湖南中醫(yī)藥大學護理學院 (湖南 長沙， 410208) 2.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院黨委辦公室 3.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院肝病科

乙型肝炎肝硬化是臨床上常見的慢性、病情反復遷延性疾病，患者往往在出院后仍需要長期治療。根據肝硬化患者病情的嚴重程度，其營養(yǎng)不良發(fā)生率為30%～90%，患者的營養(yǎng)狀態(tài)直接影響其生活質量、并發(fā)癥發(fā)生率和預后[1,2]。因此，出院后對肝硬化患者進行有效的營養(yǎng)干預和健康管理對減少并發(fā)癥、降低疾病復發(fā)率和提高患者生存質量至關重要。目前針對乙型肝炎肝硬化營養(yǎng)不良問題臨床上多采用靜脈補充白蛋白、氨基酸、脂肪乳或口服蛋白粉等營養(yǎng)素，短期效果好，但價格昂貴，不利于長期居家康復使用[3]。近10年來我們對慢性肝病開展了中醫(yī)慢病管理，不斷完善，形成了具有中醫(yī)特色的個體化肝病患者慢病管理方案[4]。本研究旨在觀察以辨證施膳為重點的中醫(yī)特色慢病管理對乙型肝炎肝硬化營養(yǎng)不良患者的干預效果，為下一步的臨床研究及臨床推廣應用提供客觀依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年4月至2019年5月從廣東省中醫(yī)院肝病?？瞥鲈旱?0例肝腎陰虛型乙型肝炎肝硬化營養(yǎng)不良患者為研究對象，采用隨機數字表法將患者分為兩組。對照組30例，男性24例，女性6例；平均年齡(53.37±8.74)歲。中醫(yī)慢病管理組30例，男性22例，女性8例；平均年齡(54.30±8.54)歲。兩組患者的性別、年齡、體質指數(BMI)、肝硬化病程和肝臟儲備功能(肝硬化Child-Pugh分級)等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準及獲得患者知情同意。

1.2 納入及排除標準 乙型肝炎肝硬化診斷標準及中醫(yī)證型診斷標準均參照中國中西醫(yī)結合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會2011年8月制定的肝硬化中西醫(yī)結合診療共識[5]。納入標準：①第一診斷符合乙型肝炎肝硬化診斷標準及肝腎陰虛中醫(yī)證型標準；②肝硬化病因學明確為慢性乙型肝炎且正在接受抗乙型肝炎病毒治療者；③通過綜合營養(yǎng)評估存在營養(yǎng)不良(SGA評分為輕度至中度營養(yǎng)不良)；④年齡18～70歲；⑤意識清楚，能正常溝通，能接受隨訪及配合治療，并簽署知情同意書者；⑥如伴有其他疾病，在觀察期間不需特殊處理也不影響病例觀察。排除標準：①合并甲、丙、丁、戊型病毒性肝炎，酒精性肝病，自身免疫性肝病，藥物性肝病等病因者；②合并肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征、嚴重電解質及酸堿平衡紊亂、消化道出血、腹腔感染等嚴重并發(fā)癥者；③合并嚴重心血管、肺、腎、神經系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等原發(fā)或繼發(fā)臟器功能障礙；④妊娠及哺乳期婦女；⑤有精神疾病或因其他原因不能配合診治、調查者；⑥研究過程中補充天然飲食以外的蛋白質或氨基酸者。

1.3 干預方法 對照組患者給予乙型肝炎肝硬化常規(guī)的中西醫(yī)內科治療，如護肝、抗乙型肝炎病毒、抗肝纖維化治療等。中醫(yī)慢病管理組患者：在對照組患者的基礎上給予中醫(yī)特色慢病管理方案。(1)中醫(yī)慢病管理方案制定：由副主任以上?？浦嗅t(yī)師確立患者中醫(yī)證型，由?？坡」芾韴F隊為患者制定個體化的“中醫(yī)健康調養(yǎng)方案”(簡稱為“方案”)。具體內容包括：①根據患者肝腎陰虛中醫(yī)證型，為患者制定順應時令、取材簡便、方便執(zhí)行的食材和食用方法，包括五谷堅果類、肉蛋奶類、蔬菜類、水果類食材，患者每天從中選擇食用；并根據患者飲食習慣，為患者擬定養(yǎng)陰補肝腎的茶飲、粥、湯膳等藥膳配方，患者每周選其中一類執(zhí)行2次；②根據患者病情、中醫(yī)體質、居住環(huán)境、當前節(jié)氣等，指導患者生活起居、飲食、運動、情志調節(jié)、服藥等全方面的自我健康管理知識。(2)實施方法：納入時由慢病管理專職醫(yī)護人員為患者健立全面的健康檔案，對患者進行一對一的“方案”解讀，讓患者掌握相關實施內容，并發(fā)放實施手冊供患者隨時參照使用；每周通過微信和電話隨訪，了解患者飲食、自我健康管理執(zhí)行情況，給予及時的督促，如出現不良反應及時處理并詳細記錄；每4周與患者進行一次面對面的療效評定和個體化健康指導?；颊呙刻煊涗洝帮嬍臣白晕医】倒芾砣沼洝薄山M患者均干預12周。

1.4 評價指標 營養(yǎng)狀態(tài)評價：包括營養(yǎng)相關生化指標(血清白蛋白、前白蛋白、總膽固醇)和主觀綜合營養(yǎng)評估(SGA)[6]。SGA包括2個方面8項內容(病史方面包括體重改變、飲食狀況、胃腸道癥狀、活動能力、應激反應；體格檢查方面包括皮下脂肪厚度和肌肉的測量、水腫情況的檢查)，每項內容分A、B、C三個等級，分別賦于1、2、3分， 得分8～12分為營養(yǎng)狀況好，13～17分為輕、中度營養(yǎng)不良，18～24分為重度營養(yǎng)不良。

中醫(yī)癥狀積分：參考2002版《中藥新藥臨床研究指導原則》及相關文獻[7]制定，肝腎陰虛型肝硬化主要癥狀包含形體消瘦、倦怠乏力、浮腫、食欲不振、口干咽燥、失眠、兩目干澀、大便干結、尿黃、煩躁易怒等，每個癥狀分無(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)，積分越高代表癥狀越重。

生活質量評價：采用健康調查簡表(SF-36)進行評價[8]。SF-36共包括36個條目，分8個維度，分為軀體健康總評和精神健康總評兩方面的內容。軀體健康總評包括軀體功能、軀體角色、軀體疼痛、總體健康感；精神健康總評包括生命活力、社交功能、情感角色、心理健康。每個維度分值為0～100 分，分數與生活質量呈正比。

1.5 統(tǒng)計學方法 數據運用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數資料計算構成比及百分率，組間比較用χ2檢驗或Fisher法；計量資料組間比較采用t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗，非正態(tài)分布或方差不齊采用秩和檢驗。所有統(tǒng)計均采用雙側檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者營養(yǎng)相關指標及中醫(yī)癥狀積分干預前后比較 干預12周后，兩組患者的SGA評分均較治療前減低，但中醫(yī)慢病管理組的SGA評分較對照組減低更明顯(P<0.05)。在營養(yǎng)相關的生化指標方面，干預后中醫(yī)慢病管理組的血清白蛋白、前白蛋白水平較前明顯升高(P<0.05)，而對照組較前無明顯變化(P>0.05)，但兩組患者的總膽固醇水平均較前無明顯變化(P>0.05)，在中醫(yī)癥狀積分方面，干預后兩組患者的中醫(yī)癥狀都有所減輕，但中醫(yī)慢病管理組的中醫(yī)癥狀改善較對照組更明顯(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者生活質量干預前后比較 在生活質量方面，經干預后中醫(yī)慢病管理組患者軀體健康總評(包括軀體功能、軀體角色、軀體疼痛、總體健康感)和精神健康總評(包括生命活力、社交功能、情感角色、心理健康)各方面評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

3 討論

乙型肝炎肝硬化作為一種慢性消耗性疾病，患者常伴有營養(yǎng)不良問題，臨床癥狀常表現為乏力、食欲不振、腹脹等，隨著肝硬化患者肝臟儲備功能量化評估(Child-Pugh分級)分數的增加，營養(yǎng)不良的發(fā)生率亦隨之增加[9]，而且張迎迎[10]研究發(fā)現，各個證型的肝硬化患者都會出現營養(yǎng)風險，其中脾虛相關的證型和肝腎陰虛型比其他證型更容易出現營養(yǎng)不良?；颊呷粑吹玫接行I養(yǎng)干預和健康管理，容易誘發(fā)難治性腹水、原發(fā)性腹膜炎等并發(fā)癥，導致病情反復發(fā)作，從而增加住院頻率、降低生活質量。目前臨床對肝硬化的營養(yǎng)干預往往采取統(tǒng)一、無差別措施，未全面結合每一位患者實際病情、體質、生活習慣等個體差異和需求[11]。如何發(fā)揮中醫(yī)整體思想和慢病防治優(yōu)勢，對肝硬化患者實施個體化健康管理以提高患者營養(yǎng)狀態(tài)和生活質量值得我們深入探討[12，13]。

慢病管理是指醫(yī)療機構組織醫(yī)護人員為慢病患者提供全面、連續(xù)、主動的管理，使患者達到促進健康、延緩慢病進程、減少并發(fā)癥、提高生活質量并降低醫(yī)藥費用等目的的一種科學管理模式[14]。在慢病管理過程中，醫(yī)護人員一方面可以指導患者合理的飲食知識和技巧，另一方面可向患者不斷灌輸堅持自我健康管理的重要意義，改變其單純依賴于醫(yī)生、依賴于藥物治療的錯誤觀念，從而不斷提高患者執(zhí)行飲食醫(yī)囑及其他健康管理細節(jié)的依從性[15]。

本研究選取發(fā)生營養(yǎng)不良風險最高的肝腎陰虛型肝硬化患者為研究對象，通過全面評估肝硬化患者病情、中醫(yī)體質、生活環(huán)境等，對患者實施以辨證施膳為重點的中醫(yī)特色慢病管理，做到精神、生理、體質調養(yǎng)并重。如根據“肝藏血，人臥則血歸于肝”“23時至3時對應十二經絡的膽經和肝經”等中醫(yī)理論，指導肝硬化患者23時前入睡，避免過度疲勞及熬夜，并根據四時節(jié)氣變化及時調整生活起居細節(jié)；運用五行音樂療法調暢情志，指導患者多聽“角音”和“羽音”(角音入肝經，有助于調和肝的疏泄；羽音入腎經，能填補腎精)類音樂，如《江南好》《春風得意》《二泉映月》《漢宮秋月》等曲目[16]；根據病情細化運動項目、時間和強度，如指導患者練習八段錦、中醫(yī)導引功等達到調暢氣血又避免營養(yǎng)丟失的運動效果。

另外，在本研究中，我們將中醫(yī)學中特有的傳統(tǒng)療法——藥膳食療作為慢病管理重點組成部分。藥膳食療既是營養(yǎng)豐富、色味俱佳的美味食品，又是具有一定藥理作用的中藥方劑，兼營養(yǎng)和治療于一體[17]。辨證施膳是在辨證論治理論下施以中醫(yī)藥膳食療，它體現了“因人制宜”的中醫(yī)治病調護理念，可以讓飲食調養(yǎng)更多樣化、個體化，還能積極發(fā)揮中醫(yī)藥膳食療在營養(yǎng)干預中的優(yōu)勢，為個體化的營養(yǎng)管理提供新途徑[18]。本研究在高蛋白、高熱量飲食基礎上為患者辨證制定日常生活中取材方便、制膳方法簡便易行、口感好、安全性好、具有廣東地方特色、患者易于接受和執(zhí)行的養(yǎng)陰補肝腎的五谷堅果、果蔬、肉蛋類及藥膳食療處方，如選擇石斛、沙參、蓮子、百合、銀耳、枸杞子、桑椹等，根據患者喜好制成茶飲、粥、湯膳等。并對患者實施持續(xù)的慢病管理，不斷提高患者對中醫(yī)藥膳食療的知-信-行水平，讓患者認識到應用中醫(yī)食療既符合人體飲食習慣，減少藥物干預帶來的毒副作用，又成本低、易于個體化調整和長期堅持，符合慢性疾病居家康復的需求[4，19]。從而促使慢病患者居家仍能堅持執(zhí)行辨證施膳處方及做好生活起居、情志、運動、服藥管理等自我健康管理細節(jié)。本研究通過辨證施膳結合健康管理，一方面有效提高了肝硬化患者SGA、血清白蛋白和前白蛋白水平，但總膽固醇水平沒有明顯變化，考慮與納入患者中總膽固醇平均水平已經在正常范圍內相關；另一方面能有效改善患者食欲不振、口干咽燥、兩目干澀、失眠、煩躁易怒等陰虛癥狀，而且通過證候調整，有利于促進機體氣血調和及五臟六腑功能的恢復，從而從根本上改善病情，達到良性循環(huán)的效果。結果顯示本方案能有效提高患者的營養(yǎng)狀態(tài)，還改善了患者中醫(yī)癥狀和生活質量，與馬麗娜[11]、胡麗[17]、李金紅[20]等的研究結果一致。

綜上，以辨證施膳為重點的全面中醫(yī)慢病管理對改善乙型肝炎肝硬化患者營養(yǎng)狀態(tài)具有良好的臨床療效，在今后的研究中可進一步擴大樣本量，豐富研究人群，延長干預時間，為進一步完善推廣肝硬化中醫(yī)特色慢病管理方案提供更充分依據。