孫婷婷

剖宮產(chǎn)手術(shù)是臨床分娩的常用方法，該術(shù)式對麻醉的要求較高。腰—硬聯(lián)合麻醉具有起效快、肌松效果好、阻滯平面可控等優(yōu)點(diǎn)，是剖宮產(chǎn)的首選麻醉方法。在選擇腰—硬聯(lián)合麻醉藥物時(shí)，既要滿足鎮(zhèn)痛需求，又要減少對產(chǎn)婦及胎兒的不利影響，確保分娩安全[1]。羅哌卡因、布比卡因均是常用的腰—硬聯(lián)合麻醉藥物，其中布比卡因的安全性較為一般，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心臟毒性較高，不良反應(yīng)發(fā)生率較高。羅哌卡因?qū)儆谛滦烷L效酰胺類局麻藥物，對感覺運(yùn)動神經(jīng)的阻滯具有分離特性，對運(yùn)動神經(jīng)鞘膜、神經(jīng)膜及血腦屏障的穿透能力及蓄積能力差，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等毒性低，臨床應(yīng)用安全性高[2]。本研究進(jìn)一步分析比較不同麻醉藥物用于剖宮產(chǎn)手術(shù)腰—硬聯(lián)合麻醉的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月-2019年11月成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院產(chǎn)科行腰—硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦140例，根據(jù)隨機(jī)對照分組原則分為觀察組和對照組，各70例。觀察組年齡24～38(30.6±4.7)歲；孕周37～42(39.3±1.4)周；體質(zhì)量(64.2±4.7)kg；其中初產(chǎn)婦43例、經(jīng)產(chǎn)婦27例。對照組年齡23～39(30.4±4.9)歲；孕周37～42(39.1±1.3)周；體質(zhì)量(64.6±4.5)kg；其中初產(chǎn)婦45例、經(jīng)產(chǎn)婦25例。對比2組產(chǎn)婦的年齡、孕周、體質(zhì)量等資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有產(chǎn)婦均符合剖宮產(chǎn)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，心功能分級Ⅰ～Ⅱ級，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA分級在Ⅰ～Ⅱ級，孕周≥36周，既往身體健康；本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意，自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有椎管內(nèi)麻醉禁忌、麻醉藥物過敏者；腰—硬聯(lián)合麻醉無效改全身麻醉者；伴有妊娠合并癥如前置胎盤、先兆子癇患者；既往長期服用鎮(zhèn)痛藥物者。

1.3 方法 2組均行腰—硬聯(lián)合麻醉，術(shù)前禁食8 h、禁水4 h，入室后建立上肢靜脈通路，輸注復(fù)方乳酸鈉，常規(guī)吸氧，行心電、血氧飽和度、脈搏、血壓及心率等監(jiān)護(hù)；手術(shù)床為水平位，產(chǎn)婦先行右側(cè)臥位，于腰L3～4間隙正中穿刺，腦脊液流出表示穿刺成功[3]。觀察組用1%羅哌卡因(AstraZeneca AB生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號H20100083)2 ml與10%葡萄糖注射液1 ml混合后注入；對照組用0.75%布比卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20056442)2 ml與10%葡萄糖注射液1 ml混合后注入；速度均按1 ml/10 s，根據(jù)體質(zhì)量個(gè)體化給藥，通常為1.5～2.5 ml；放置硬膜外導(dǎo)管，置入深度3 cm。確認(rèn)產(chǎn)婦無痛感后開始手術(shù)，術(shù)中輸注復(fù)方乳酸鈉500～1 000 ml[4]。若產(chǎn)婦收縮壓(SBP)<90 mmHg，使用麻黃堿6～12 mg或去氧腎上腺素50 μg靜脈推注；若心率<60次/min，給予阿托品0.3～0.5 mg靜脈推注[5]。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組麻醉前、麻醉5 min、麻醉10 min 平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)變化；記錄感覺阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動阻滯恢復(fù)時(shí)間、感覺阻滯持續(xù)時(shí)間；觀察有無惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、頭痛頭暈、呼吸困難、低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生。

1.5 麻醉效果判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]由術(shù)中主刀醫(yī)師詢問患者感受來判斷效果。優(yōu)：無明顯不適；良：無疼痛感，但有牽拉感；中：有輕度疼痛，但不需要補(bǔ)充鎮(zhèn)痛藥物；差：有明顯疼痛感，需要追加鎮(zhèn)痛藥物或靜脈加用鎮(zhèn)痛藥物。麻醉優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 血流動性指標(biāo)比較 麻醉前，2組MAP、HR、SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組麻醉5 min、10 min MAP和HR數(shù)值高于對照組(P<0.05)，但2組SpO2比較無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)中血流動性指標(biāo)比較

2.2 感覺及運(yùn)動阻滯情況比較 觀察組感覺阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動阻滯起效時(shí)間長于對照組，運(yùn)動阻滯恢復(fù)時(shí)間短于對照組，而感覺阻滯持續(xù)時(shí)間長于對照組(P均<0.01)。見表2。

表2 2組感覺及運(yùn)動阻滯情況比較

2.3 麻醉效果比較 觀察組麻醉優(yōu)良率為97.1%，明顯高于對照組的84.3%(χ2=6.869，P=0.009)。見表3。

表3 2組麻醉效果比較 [例(%)]

2.4 不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.3%，低于對照組的17.1%(χ2=6.048，P=0.014)。見表4。

表4 2組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

腰—硬聯(lián)合阻滯麻醉是一種椎管內(nèi)麻醉方法，兼具腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，能夠滿足鎮(zhèn)痛及肌松要求，還可追加藥物，使手術(shù)時(shí)間不受限制。該麻醉方式起效快、麻醉用藥少、術(shù)中牽拉疼痛輕、對呼吸循環(huán)的抑制小等優(yōu)點(diǎn)，在臨床剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用廣泛。但剖宮產(chǎn)術(shù)有一定特殊性，為了最大限度減少對母嬰的不良影響，麻醉藥物的選擇需要謹(jǐn)慎[7]。

布比卡因?qū)儆陂L效酰胺類局麻藥物，具有確切的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯效果，藥代動力學(xué)研究顯示，布比卡因給藥5～10 min后起效，15～20 min后達(dá)到高峰，藥效持續(xù)3～6 h，具有起效時(shí)間短、阻滯時(shí)間長的優(yōu)點(diǎn)。但對心臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)有一定毒性，存在安全隱患[8]。羅哌卡因是新型的酰胺類局麻藥物，其理化性質(zhì)介于利多卡因和布比卡因之間，脂溶性僅為布比卡因的50%，具有良好的感覺、運(yùn)動神經(jīng)分離阻滯的效果，且對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性較低。但起效慢、半衰期短，這與其向粗大的神經(jīng)髓鞘滲透速度較慢有關(guān)[9]。相關(guān)研究證實(shí)，布比卡因與羅哌卡因有類似的化學(xué)結(jié)構(gòu)，但布比卡因的心臟毒性較大，部分產(chǎn)婦使用后會有明顯不適，而羅哌卡因?qū)π呐K及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性小，且有感覺運(yùn)動阻滯分離的優(yōu)點(diǎn)，更適用于剖宮產(chǎn)麻醉[10]。在劑量方面，使用0.5%濃度的羅哌卡因即可達(dá)到滿意的腰硬聯(lián)合麻醉效果，并能滿足剖宮產(chǎn)要求[11]。臨床研究證實(shí)，等效劑量的羅哌卡因和布比卡因相比，布比卡因發(fā)生寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)的發(fā)生幾率明顯較高[12]。這進(jìn)一步證實(shí)了羅哌卡因具有良好的安全性。但羅哌卡因使用劑量過小或過大均會產(chǎn)生不適反應(yīng)，因此，本研究中選用1%羅哌卡因，在滿足麻醉要求的同時(shí)，又不會劑量過大，具有較好的麻醉安全性。

本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉5 min、10 min MAP和HR數(shù)值高于對照組(P<0.05)，但2組SpO2比較無明顯差異(P>0.05)。充分證明羅哌卡因?qū)Ω杏X及運(yùn)動的阻滯有分離作用，能滿足剖宮產(chǎn)的麻醉需要，對血流動力學(xué)的干擾較小，能維持術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定。觀察組感覺阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動阻滯起效時(shí)間均長于對照組，運(yùn)動阻滯恢復(fù)時(shí)間短于對照組，而感覺阻滯持續(xù)時(shí)間長于對照組(P均<0.01)。說明羅哌卡因在起效時(shí)間上稍慢于布比卡因，但術(shù)后運(yùn)動能力恢復(fù)快，感覺阻滯時(shí)間長，從而明顯延長了對疼痛的抑制時(shí)間，更有利于患者的恢復(fù)。觀察組麻醉優(yōu)良率為97.1%，高于對照組的84.3%；觀察組惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、頭痛頭暈、呼吸困難、低血壓等不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。進(jìn)一步證實(shí)了羅哌卡因應(yīng)用于腰—硬聯(lián)合麻醉的有效性及安全性，鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性高。

綜上所述，羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)手術(shù)腰—硬聯(lián)合麻醉的效果較好，術(shù)中血流動力學(xué)波動小，可將感覺及運(yùn)動阻滯分離，加快術(shù)后運(yùn)動能力恢復(fù)速度，延長疼痛抑制時(shí)間，且安全性高，值得臨床推廣使用。