鄭煒

乳腺癌是作為當前女性群體臨床常見且多發(fā)的一類惡性腫瘤疾病。目前，我國女性群體的乳腺癌患病率呈逐年上升、年輕化趨勢[1]。隨著臨床對乳腺癌疾病認識程度的不斷深入，針對乳腺癌患者的手術(shù)切除范圍也在不斷縮小，手術(shù)切除治療中更重視患者術(shù)后功能恢復(fù)以及生活質(zhì)量方面的提高[2-3]。在傳統(tǒng)乳腺癌改良根治手術(shù)中，多選擇保留患者胸背神經(jīng)與胸長神經(jīng)，而選擇切除其肋間臂神經(jīng)(ICBN)，因此，在根治術(shù)后患者更易見患側(cè)上臂皮膚異常，術(shù)后恢復(fù)與生活質(zhì)量受到影響[4]。本研究分析乳腺癌患者改良根治術(shù)中采取保留ICBN方法對患者功能恢復(fù)的影響，總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月-2019年3月福建省福鼎市醫(yī)院收治的乳腺癌患者100例，納入患者均接受乳腺癌改良根治術(shù)治療，將其中保留ICBN的50例患者作為觀察組，50例未保留ICBN患者作為對照組。觀察組年齡34～67(45.71±3.65)歲；納入浸潤性導(dǎo)管癌20例、浸潤性小葉癌19例、黏液腺癌11例；依據(jù)國際抗癌聯(lián)盟(UICC)進行臨床分期Ⅰ期16例、Ⅱ期24例、Ⅲa期10例。對照組年齡35～69(46.20±3.81)歲；納入浸潤性導(dǎo)管癌22例、浸潤性小葉癌18例、黏液腺癌10例；UICC臨床分期Ⅰ期13例、Ⅱ期25例、Ⅲa期12例。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患者簽署知情權(quán)同意書與手術(shù)確認書。

1.2 方法 2組患者均于醫(yī)院行乳腺癌改良根治手術(shù)。術(shù)中常規(guī)行皮瓣分離處理，將乳腺及于乳腺深面分布的胸大肌筋膜整塊實施有效分離，處理至腋窩位置，手術(shù)操作過程中，將喙鎖筋膜剪開，并對腋靜脈充分顯露。且經(jīng)起始部至機體胸小肌外緣區(qū)域，實施解剖處理操作，于第2肋間隙，對ICBN的起始部確定，并沿該神經(jīng)對淺面軟組織進行銳性分離處理，并順著該神經(jīng)走向進行遠端游離處理至上臂；或于術(shù)中，經(jīng)腋靜脈前方切開并剝離處理腋靜脈，術(shù)中顯露胸背神經(jīng)前方觸以及橫行、條索狀的ICBN，循其走向進行銳性分離，顯露ICBN全長并進行保護。繼續(xù)行腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)患者腋窩淋巴結(jié)明顯腫大、鉗夾、粘連或術(shù)中誤扎神經(jīng)、神經(jīng)較細小時，需放棄術(shù)中保留ICBN。在術(shù)后縫合切口前，通過生理鹽水、蒸餾水及氟尿嘧啶沖洗處理創(chuàng)腔，縫合切口。

1.3 觀察指標 (1)比較2組手術(shù)指標，包括術(shù)中出血量、手術(shù)操作用時、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、住院天數(shù)；(2)上肢感覺障礙率，包括知覺減弱、灼痛、麻木、疼痛發(fā)生率；(3)于術(shù)前、術(shù)后3個月記錄2組患者上肢活動度，包括外展、后伸、前屈。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標比較 2組術(shù)中出血量、手術(shù)操作用時、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，保留ICBN的乳腺癌改良根治手術(shù)不增加手術(shù)操作難度，其對于淋巴結(jié)清掃效果與不保留ICBN的乳腺癌改良根治效果相同，術(shù)后恢復(fù)時間比較無顯著差異。見表1。

表1 2組手術(shù)指標比較

2.2 上肢感覺障礙率比較 觀察組上肢感覺障礙知覺減弱、灼痛、麻木、疼痛發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組上肢感覺障礙率比較 [例(%)]

2.3 上肢活動度比較 術(shù)前2組上肢外展、后伸、前屈活動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月，2組上肢各活動度相較于術(shù)前均有所降低，但觀察組降低程度小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組手術(shù)指標比較

3 討 論

ICBN于機體第2肋間神經(jīng)腹支分布，并于胸小肌外緣后內(nèi)側(cè)區(qū)域，以及第2肋間隙區(qū)域穿出，可有效抵至腋脂墊處，且經(jīng)背闊肌上前緣及機體腋靜脈下方區(qū)域至上臂[5]。臨床發(fā)現(xiàn)，ICBN可對上臂內(nèi)后側(cè)區(qū)域、腋窩區(qū)域及側(cè)胸壁區(qū)域的皮膚予以支配，就ICBN而言，屬單純在感覺方面的神經(jīng)[6]。以往在對罹患乳腺癌的患者實施乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中往往忽視保護ICBN，經(jīng)單純認為ICBN是純感覺神經(jīng)，不發(fā)揮支配胸肌作用，且ICBN自腋窩區(qū)域分布的脂肪組織橫穿，在手術(shù)操作過程中對該神經(jīng)保留時，有較大的操作難度，無法徹底完成對腋窩淋巴結(jié)的清掃作用，并認為可能導(dǎo)致術(shù)后患者局部復(fù)發(fā)風險增加，并可引發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移，在術(shù)中整塊ICBN與腋窩淋巴結(jié)整塊切除，可造成術(shù)后患側(cè)臂腋部有感覺麻木、酸脹、燒灼感及疼痛等并發(fā)癥狀[7-9]。一般接受改良根治術(shù)后患者并發(fā)癥可在手術(shù)后3個月得到改善，但多數(shù)的并發(fā)癥在術(shù)后恢復(fù)難度較大，即使采取藥物方式展開治療，也較難達痊愈效果，所發(fā)生的并發(fā)癥可對術(shù)后的心理、生活質(zhì)量水平產(chǎn)生不良影響。

近年來，臨床對于乳腺癌疾病與治療的研究不斷深入，且人們對其生活質(zhì)量也提出了更高的要求[10]。因此，在改良根治術(shù)中保留純感覺神經(jīng)ICBN越來越受人們的關(guān)注和重視。臨床研究表明，改良根治術(shù)中保留ICBN，術(shù)后患者患側(cè)臂腋區(qū)皮膚感覺異常發(fā)生率相較于改良根治術(shù)中不保留ICBN患者明顯更低。本研究納入患者均接受乳腺癌改良根治術(shù)治療，將其中保留ICBN的50例患者作為觀察組，50例未保留ICBN患者作為對照組。臨床研究表明，改良根治術(shù)中保留ICBN，術(shù)后患者患側(cè)臂腋區(qū)皮膚感覺異常發(fā)生率相較于改良根治術(shù)中不保留ICBN患者明顯更低。2組術(shù)中出血量、手術(shù)操作用時、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，保留ICBN的乳腺癌改良根治手術(shù)不增加手術(shù)操作難度，其對于淋巴結(jié)清掃效果與不保留ICBN的乳腺癌改良根治效果相同，術(shù)后恢復(fù)時間對比無顯著差異。觀察組上肢感覺障礙知覺減弱、灼痛、麻木、疼痛并發(fā)癥率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)前2組上肢外展、后伸、前屈活動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后3個月，2組上肢各活動度相較于術(shù)前均有所降低，但觀察組降低程度小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。保留ICBN的乳腺癌改良根治手術(shù)治療后患者上肢整體功能恢復(fù)更好且并發(fā)癥風險相對更低。研究表明，乳腺癌改良根治術(shù)中保留ICBN可起對術(shù)后上肢感覺異常防范的作用，并為生活質(zhì)量改善創(chuàng)造條件。且隨時間推移，術(shù)中保留ICBN患者術(shù)后感覺異常癥狀得到改善；但術(shù)中切除ICBN患者的感覺異常癥狀在術(shù)后難以完全恢復(fù)。在針對乳腺癌患者進行乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)保留ICBN更利于消除、改善患者術(shù)后感覺障礙，有助于提高患者的生活質(zhì)量水平[11-13]。

另外，對罹患乳腺癌的病例開展腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，同時在手術(shù)過程中對ICBN保留時，需在未對乳腺癌病灶所實施的根治性切除造成影響的前提下，經(jīng)對術(shù)式進行調(diào)整、開展細致操作來發(fā)揮實現(xiàn)保留ICBN的作用，術(shù)中仍需遵循整塊切除原則[14]。在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)保留ICBN中，關(guān)鍵在于找出ICBN，并且循著ICBN走向追蹤。在術(shù)中，主要可通過經(jīng)起始部、經(jīng)腋靜脈下方及背闊肌等途徑尋找患者ICBN。其中，經(jīng)起始部對ICBN所處位置進行查找，呈較固定顯示，利于快速尋找工作的開展，在將ICBN找出后，依據(jù)其走行展開向遠端的有效追蹤工作，研究主要通過經(jīng)始部途徑、經(jīng)腋靜脈下方途徑[15]。在手術(shù)過程中，術(shù)者需注意：在術(shù)中應(yīng)妥善保護ICBN神經(jīng)，不可過度牽拉、鉗夾；術(shù)中需控制電刀功率以避免術(shù)中灼傷ICBN；可通過銳性分離處理ICBN，不要因刻意保留ICBN而采取血管鉗鈍性分離腋窩脂肪淋巴組織且在術(shù)中若發(fā)現(xiàn)患者腋窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大、粘連或固定等情況，則需選擇放棄在術(shù)中保留ICBN[16]。

綜上所述，乳腺癌患者采用改良根治術(shù)保留ICBN方法治療，與未保留ICBN的患者進行比較，其可降低上肢感覺障礙率，維護上肢功能，開展價值顯著。