陳麗娟，卓志明

廣泛性焦慮癥，臨床癥狀主要表現(xiàn)為持續(xù)性且無明確對象的緊張或不安感，患者難以忍受，伴隨運(yùn)動性緊張不安、過分警覺與自主神經(jīng)功能亢進(jìn)，明顯影響患者的社交工作生活。坦度螺酮主要通過激動5-羥色胺1A受體(5-HT1A)自身受體，調(diào)節(jié)從中縫核投射至海馬的5-HT，抑制行動抑制系統(tǒng)的5-HT效應(yīng)，發(fā)揮抗焦慮作用，但是具有一定的不良反應(yīng)[1]。資料顯示，溫膽湯具有理氣化瘀，和胃利膽之功效，主治膽郁痰擾證，對廣泛性焦慮癥——中醫(yī)辨證(膽郁痰擾型)的患者具有良好的臨床效果及安全性[2]。本研究觀察加味溫膽湯聯(lián)合坦度螺酮治療膽郁痰擾型廣泛性焦慮障礙的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月-2019年2月莆田市慈康醫(yī)院精神科門診部收治的膽郁痰擾型廣泛性焦慮癥確診患者116例，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各58例。觀察組男26例，女32例；年齡19～60(41.01±9.01)歲；病程8～14(10.23±1.22)個月；漢密爾頓抑郁量表-17(HAMD-17)評分(9.47±2.44)分；漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分(22.40±2.81)分。對照組男25例，女33例；年齡20～57(40.71±9.21)歲；病程8～13(10.11±1.34)個月；HAMD-17評分(9.47±2.09)分；HAMA評分(21.40±3.29)分。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會核準(zhǔn)開展，患者及家屬已知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者臨床癥狀符合國際精神與行為障礙分類(第10版)(ICD-10)廣泛性焦慮障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。HAMA總分≥14 分，焦慮第1項≥2分，HAMD-17<14分、抑郁第6項≤2分。(2)中醫(yī)辨證符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]中“郁癥”與“臟躁”辨證為膽郁痰擾型者，表現(xiàn)以膽怯易驚、思慮過度、頭眩心悸、脅肋脹痛、心煩不眠、夜多異夢、嘔惡呃逆、口苦咽干、苔黃膩，脈弦滑。(3)年齡18～60歲。(4)入組前2個月內(nèi)未使用抗焦慮抗抑郁藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴其他精神類疾病患者；(2)伴嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙患者；(3)由甲狀腺功能亢進(jìn)癥、心血管相關(guān)疾病或藥物等引發(fā)焦慮的患者；(4)敏感體質(zhì)患者及妊娠期或哺乳期女性；(5)已出現(xiàn)自殺傾向的患者。

1.3 方法 2組均接受健康宣教、支持性心理治療以確?；颊咭缽男耘c治療連貫性。心理治療主要采取認(rèn)知行為治療方案(CBT)。CBT主要包括：(1)協(xié)助患者識別并且正確認(rèn)識廣泛性焦慮障礙產(chǎn)生的原因，同時降低患者焦慮情緒，營造舒適環(huán)境，減少患者自動性的負(fù)面想法；(2)結(jié)合醫(yī)護(hù)交流、認(rèn)知交流、行為交流等方法，讓患者對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任，協(xié)助患者認(rèn)識到情感變化、認(rèn)知和行為變化之間的關(guān)系，幫助及指導(dǎo)患者針對外界環(huán)境進(jìn)行對非理性信念的評判，樹立理性思維，建立理性邏輯的關(guān)系，協(xié)助患者對抗自動性、負(fù)性的焦慮情緒和行為；(3)針對患者情感變化、心理變化、情緒變化給予支持性及放松性的心理治療，結(jié)合失眠的認(rèn)知行為治療(CBTI)進(jìn)行綜合治療，告知患者焦慮障礙對于心情恢復(fù)的影響，同時進(jìn)行睡眠衛(wèi)生的健康教育和指導(dǎo)訓(xùn)練。該部分療程治療后有助于減輕患者廣泛性焦慮障礙。在此基礎(chǔ)上，對照組予枸櫞酸坦度螺酮膠囊(四川科瑞德制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20052328)每次10 mg餐后服用，每天3次。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上加服溫膽湯隨證加減治療，藥物組方：半夏12 g，竹茹20 g，枳實12 g，陳皮10 g，白茯苓12 g，五味子9 g，酸棗仁15 g，生龍骨15 g，遠(yuǎn)志10 g，郁金12 g，石菖蒲9 g，甘草6 g。每天1劑，水煎每次100 ml溫服，早晚各1次。7 d為1個療程，2組均治療6個療程，治療期間停止其他相關(guān)治療。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 比較2組患者治療效果，治療前與治療后2、4、6周末HAMA評分，不良反應(yīng)[采用不良反應(yīng)量表(TESS)評定，包括惡心嘔吐、口干、心悸、便秘等]發(fā)生情況。

HAMA評分分值越高則焦慮程度越嚴(yán)重，減分率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]與《中醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]。(1)顯效：治療后患者HAMA評分減分率≥80%，膽怯易驚、思慮過度、頭眩心悸、脅肋脹痛、心煩不眠、夜多異夢、嘔惡呃逆、口苦咽干等癥狀(以下簡稱膽郁痰擾癥)消失；(2)有效：治療后患者HAMA評分減分率50%～79%，膽郁痰擾癥明顯改善；(3)無效：治療后患者HAMA評分減分率≤49%，膽郁痰擾癥無改變?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 治療6個療程，觀察組總有效率為86.21%，高于對照組的67.24%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.841，P=0.016)。見表1。

表1 2組治療效果比較 [例(%)]

2.2 HAMA評分比較 治療前，2組患者HAMA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2、4、6周末時，觀察組HAMA評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組治療前后HAMA評分比較分)

2.3 不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.62%，低于對照組的22.41%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.209，P=0.040)。見表3。2組不良反應(yīng)癥狀均不嚴(yán)重，未予特殊干預(yù)或處理。

表3 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

目前，隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，社會競爭越發(fā)激烈，諸多的社會壓力、經(jīng)濟(jì)壓力等造成人們越來越嚴(yán)重的焦慮癥癥狀。王荷婷[7]對3 417名普通人進(jìn)行廣泛調(diào)查發(fā)現(xiàn)，群體性焦慮患病率為1.31%，存在廣泛性特征。當(dāng)前應(yīng)用西藥藥物治療廣泛性焦慮癥依然存在諸多缺點，如治療后遺癥多、耐受性差等缺點。臨床上如何提高廣泛性焦慮癥的治療性，加強(qiáng)患者生活質(zhì)量，改善其精神狀態(tài)，防止其焦慮癥復(fù)發(fā)等問題是重點研究問題。

廣泛性焦慮障礙的發(fā)生與機(jī)體的5-HT和去甲腎上腺素神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)之間存在密切的相關(guān)性[8]。其發(fā)病機(jī)制研究顯示病患體內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)中離子通道、突觸傳遞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及皮質(zhì)發(fā)育異常、免疫因素等方面等造成，其中5-HT、γ-氨基丁酸(GABA)等神經(jīng)遞質(zhì)與焦慮癥等有關(guān)。5-HT又稱血清素(serotonin)，其是重要的神經(jīng)遞質(zhì)，也參與血管的活化作用，廣泛分布于人體中樞神經(jīng)中，協(xié)同其他激素共同參與人體的生理活動和機(jī)能調(diào)控。在相關(guān)的組織學(xué)研究顯示，哺乳動物的大腦皮質(zhì)對來源于5-HT的神經(jīng)反射敏感，通過與神經(jīng)受體結(jié)合后產(chǎn)生生物活性，進(jìn)而參與到神經(jīng)活動調(diào)節(jié)中。其中5-HT1A受體是目前被認(rèn)為與抑郁癥關(guān)系密切的主要受體之一。

從中醫(yī)角度分析，焦慮癥在我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中屬于“郁證”范疇，實證居多，應(yīng)以清法、瀉法為主。多由肝氣郁結(jié)膽胃失和脾失運(yùn)化痰熱內(nèi)生，侵犯少陽，膽失決斷，痰熱上擾而致病。有研究指出，廣泛性焦慮癥主由虛證引起，戴景超[9]焦慮癥的產(chǎn)生與心、肺、脾紊亂有關(guān)，素有勞傷心脾，氣血不足，血不養(yǎng)心則會導(dǎo)致心神不寧等癥狀。而過分焦慮容易導(dǎo)致陰氣損傷，產(chǎn)生氣陰虧損、神不守、郁久化熱等病機(jī)，進(jìn)而加重焦慮癥狀。

溫膽湯的主要藥方有：半夏(為君藥)具有燥濕化痰、和胃止嘔及消痞散結(jié)的功效；竹茹(為臣藥)止嘔除煩，半夏與竹茹相伍，一溫一涼，化痰和胃，止嘔除煩之功備；枳實辛苦微寒，降氣導(dǎo)滯，消痰除痞枳實則能夠破氣之功；陳皮舒緩胸脘之氣，枳實與陳皮相合，亦為一溫一涼，而理氣化痰之力增；茯苓(為佐藥)，健脾滲濕，以杜生痰之源，有助于排便。隨癥加減：(1)寧心安神：加五味子與酸棗仁；(2)鎮(zhèn)驚安神：加龍骨、遠(yuǎn)志；(3)活血解郁、開竅醒神：加郁金、石菖蒲；(4)甘草(為使藥)，調(diào)和諸藥，上述藥物隨證加減，可以起到寧心安神、化痰清熱、疏利氣機(jī)，進(jìn)而祛其痰涎、調(diào)其脾胃，促使患者膽氣自舒、開竅醒神、神情自安的作用[10-11]。

在針對廣泛性焦慮障礙的治療方法上，采用CBT對廣泛性焦慮障礙非常重要，其關(guān)鍵在于能增強(qiáng)患者的自信心，提高患者的自我價值意識，解除疾病的心理因素。CBT對廣泛性焦慮障礙的治療顯現(xiàn)出為身心治療效應(yīng)，也不會對患者生理指標(biāo)造成任何危險。而經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的精神病學(xué)家對廣泛性焦慮障礙患者采取認(rèn)知行為治療療效明顯。有學(xué)者認(rèn)為，CBT不應(yīng)當(dāng)作藥物療法的輔助治療，而應(yīng)視為廣泛性焦慮障礙的一線治療方法。故本研究中將CBT作為基礎(chǔ)治療方案。

坦度螺酮聯(lián)合加味溫膽湯的特點是見效快，效果明顯，藥物依賴性低，撤藥后后遺癥較輕，無不良反應(yīng)等。據(jù)本研究實驗顯示，服用坦度螺酮聯(lián)合加味溫膽湯治療，患者的焦慮、疲倦、步伐不穩(wěn)等癥狀減少，日常飲食、排便等正常。經(jīng)一系列動物實驗及臨床研究證實，該藥物作用于5-HT1A受體，發(fā)揮抗焦慮效果尤為顯著。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療總有效率高于對照組；治療后2、4、6周時，觀察組HAMA評分均明顯低于對照組；觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。提示兩藥聯(lián)用效果與安全性表現(xiàn)均更好，這與王文秀[12]的研究結(jié)論相一致。

綜上所述，加味溫膽湯聯(lián)合坦度螺酮治療膽郁痰擾型廣泛性焦慮障礙的臨床效果肯定，可有效緩解患者負(fù)性情緒，減輕癥狀，且藥物安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。