齊小泉

食管胃底靜脈曲張破裂出血是臨床上較為常見(jiàn)的肝硬化并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的重要原因之一?；颊甙l(fā)生肝硬化后可能出現(xiàn)肝功能代謝異常，肝部纖維化、結(jié)節(jié)增生等壓迫肝部血管，從而導(dǎo)致血流受阻等情況發(fā)生[1]?；颊吲R床表現(xiàn)常有嘔血、黑便、心悸等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)血壓急性降低等臨床急重癥，對(duì)于患者的健康安全造成嚴(yán)重的負(fù)面影響。針對(duì)上述情況，對(duì)于該疾病患者應(yīng)采取積極有效的治療措施，目前主要治療方式包括手術(shù)治療、藥物治療及壓迫治療等，手術(shù)治療會(huì)使患者出現(xiàn)較大的創(chuàng)傷，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高，因而該治療方式在臨床應(yīng)用過(guò)程中受到了明顯限制[2]。隨著藥物研究的不斷深入，藥物治療的效果逐漸提高，臨床認(rèn)可度也有顯著改善，本研究觀察奧曲肽聯(lián)合去氨加壓素治療肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2021年3月江西省余干縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者69例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組(34例)和對(duì)照組(35例)。研究組男20例，女14例；年齡32～75(55.02±2.48)歲。對(duì)照組男22例，女13例；年齡33～72(54.84±2.53)歲。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬知曉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均經(jīng)胃鏡、MRI等檢查確診為肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血；(2)精神狀態(tài)良好，具備一定依從性，能夠配合治療工作；(3)對(duì)本研究中所使用的藥物無(wú)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由于其他肝臟疾病，如肝部腫瘤所導(dǎo)致的食管胃底靜脈曲張破裂出血患者；(2)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全患者；(3)存在原發(fā)性急性上呼吸道出血患者；(4)妊娠期、哺乳期女性；(5)臨床資料不完整或由于其他原因自愿退出研究者。

1.3 治療方法 2組患者均接受常規(guī)治療，入院確診后依據(jù)患者的實(shí)際情況，給予輸血、保肝、平衡電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)液補(bǔ)充等常規(guī)治療。對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上接受去氨加壓素注射液(海南中和藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065069，規(guī)格：1 ml ∶4 μg)0.3 μg/kg以生理鹽水稀釋至50～100 ml，15～30 min靜脈滴注完畢，每天1～2次。研究組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用醋酸奧曲肽注射液(Novartis Pharma Schweiz AG生產(chǎn)，注冊(cè)證號(hào)H20090948，規(guī)格：1 ml ∶0.1 mg)0.05 mg混合生理鹽水稀釋?zhuān)３?.25 mg/h的速度靜脈滴注，每天1次。2組患者均給藥5 d。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)治療效果：記錄患者治療后癥狀消失情況以計(jì)算治療總有效率；(2)臨床癥狀改善，包括嘔血消失時(shí)間、黑便消失時(shí)間、心悸緩解時(shí)間和血壓平穩(wěn)時(shí)間；(3)治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：采用彩色多普勒超聲診斷儀監(jiān)測(cè)患者門(mén)靜脈血流量、肝動(dòng)脈血流量，并對(duì)2組指標(biāo)改善情況進(jìn)行比較；(4)治療前后肝功能：采用貝克曼庫(kù)爾特公司提供的全自高速生化分析儀檢測(cè)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)水平，所有檢測(cè)過(guò)程均嚴(yán)格依照檢測(cè)分析儀的說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，并選用配套的試劑盒，確保檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性；(5)不良反應(yīng)(發(fā)熱、惡心、胸痛及低血壓等)發(fā)生情況。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：經(jīng)胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血情況且嘔血、黑便等癥狀完全消失；有效：經(jīng)胃鏡檢查有輕微出血，各癥狀明顯緩解但仍存在；無(wú)效：經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血情況無(wú)好轉(zhuǎn)、且各項(xiàng)癥狀并未緩解甚至有加重趨勢(shì)?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 治療5 d，研究組患者總有效率為97.06%，高于對(duì)照組的77.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.031，P=0.014)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療效果比較 [例(%)]

2.2 癥狀改善時(shí)間比較 研究組嘔血消失、黑便消失、心悸緩解及血壓平穩(wěn)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者癥狀改善時(shí)間比較

2.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療前，2組患者門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈血流量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療5 d后，2組門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈血流量均較治療前改善，且研究組改善程度大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.4 肝功能指標(biāo)比較 治療前，2組患者ALT、AST、TBil、DBil水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療5 d后，2組ALT、AST、TBil、DBil水平均較治療前顯著降低，且研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較

2.5 不良反應(yīng)比較 治療過(guò)程中，2組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.477，P=0.224)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

肝硬化患者通常存在肝組織纖維化及結(jié)節(jié)再生等情況，該疾病可能導(dǎo)致患者肝內(nèi)的小血管發(fā)生變形，此種情況下，患者門(mén)靜脈系統(tǒng)血液血流情況受到阻礙或是血流量增加，可能導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓，門(mén)靜脈高壓極有可能導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張[3]。食管胃底靜脈曲張是導(dǎo)致肝硬化患者消化道出血的重要原因，該并發(fā)癥發(fā)病突然、迅速，患者往往出血量較多，且止血難度較大，患者可能由于大量出血發(fā)生失血性休克，嚴(yán)重者危及生命安全[4]。因而對(duì)肝硬化患者進(jìn)行防治，并預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血能夠更好地保障患者的生命安全，目前該類(lèi)疾病患者逐漸增多，對(duì)于其采取的臨床治療措施也有較高的提升[5]。臨床上較為常見(jiàn)的治療方式為內(nèi)鏡下套扎或注射硬化劑等，上述措施均能夠取得良好的治療效果，臨床實(shí)踐對(duì)其進(jìn)行了肯定，但有創(chuàng)操作會(huì)導(dǎo)致患者痛苦加重，且部分患者由于無(wú)法耐受手術(shù)，使得治療無(wú)法順利開(kāi)展。此外，內(nèi)鏡下套扎等治療方式，往往會(huì)受到醫(yī)療器械、技術(shù)等因素的限制，導(dǎo)致其推廣于基層醫(yī)院的難度較大[6]。

近年來(lái)生長(zhǎng)抑素、垂體后葉素等藥物的開(kāi)發(fā)利用，臨床上對(duì)其降低門(mén)脈壓力的效果進(jìn)行了探究，發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用過(guò)程中還能夠顯著減少患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，因而該治療方式逐漸成為我國(guó)現(xiàn)階段對(duì)肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者進(jìn)行治療的主要途徑[7]。本研究對(duì)照組患者采用去氨加壓素注射液治療，研究組則在此基礎(chǔ)上應(yīng)用奧曲肽治療，結(jié)果顯示，研究組患者治療總有效率高于對(duì)照組；研究組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為11.76%，對(duì)照組為22.86%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后2組各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前明顯改善，且研究組改善程度大于對(duì)照組。結(jié)果充分證明聯(lián)合用藥的效果優(yōu)于單藥應(yīng)用，分析原因：由于去氨加壓素是垂體后葉素中的一種，同時(shí)也是凝血酶藥物之一，該藥物能夠更好地加速纖維蛋白酶原釋放，并起到良好的止血效果。該藥物為天然精氨酸加壓素，其作用時(shí)間較長(zhǎng)，且不會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生高血壓，可有效控制由于血小板功能不良或其他病因?qū)е碌拈L(zhǎng)時(shí)間出血患者的病情[8]。該藥物應(yīng)用后能夠取得較為顯著的成效，但患者復(fù)發(fā)的幾率較高，還可能致肝門(mén)靜脈血栓，對(duì)于治療效果的影響較為明顯。奧曲肽則是一種人工合成的8肽組成的氨基酸類(lèi)似物，為生長(zhǎng)抑制素類(lèi)物質(zhì)，該藥物與天然內(nèi)源性生長(zhǎng)抑素的作用較為類(lèi)似。但奧曲肽的應(yīng)用范圍更廣泛，主要是由于該藥物的作用更強(qiáng)且半衰期更為持久，此外奧曲肽還具有其他生理活性，如抑制促甲狀腺素、生長(zhǎng)激索、胃腸道和胰內(nèi)分泌激素的病理性分泌過(guò)多等作用，選擇性對(duì)肝臟內(nèi)部的血管收縮情況進(jìn)行抑制，充分減少門(mén)靜脈血流，降低肝門(mén)靜脈高壓，緩解患者的出血癥狀，減少胃腸道在急性期的分泌增強(qiáng)其對(duì)水和鈉的重吸收[9-10]。

2種藥物聯(lián)合使用，能夠充分增強(qiáng)療效，主要原因在于奧曲肽與去氨加壓素不同，奧曲肽對(duì)于門(mén)靜脈以及食管、胃底靜脈具有較高的選擇性，能夠選擇性對(duì)門(mén)靜脈、食管、胃曲張靜脈進(jìn)行舒張，充分緩解上述血管的血流量，減輕患者出血情況，保障患者的健康及安全。奧曲肽還能夠通過(guò)增加食管及食道括約肌的壓力、降低門(mén)脈系統(tǒng)血管壓力、抑制多種細(xì)胞因子、激素釋放或是減輕肝纖維化等方式，對(duì)門(mén)脈系統(tǒng)血管壓力進(jìn)行充分釋放，充分抑制多種細(xì)胞因子及激素的釋放，從而更好地控制食管曲張靜脈血流量[11]。在臨床治療中，藥物治療方式更為方便，不會(huì)受到設(shè)備及技術(shù)條件的限制，且?jiàn)W曲肽的使用劑量與降低門(mén)靜脈壓的幅度并不存在正比關(guān)系，去氧加壓素的應(yīng)用則與降低門(mén)靜脈壓或是升高腸系膜上動(dòng)脈壓的作用機(jī)制存在差異性，因而在臨床治療消化道出血的過(guò)程中應(yīng)依據(jù)患者實(shí)際出血情況選擇藥物聯(lián)合應(yīng)用。

綜上所述，奧曲肽聯(lián)合去氨加壓素治療肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的效果顯著，可明顯改善患者臨床癥狀，縮短癥狀改善時(shí)間，改善患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提升肝功能，且用藥安全性良好，值得臨床推廣應(yīng)用。