程倩

慢性阻塞性肺疾病(COPD)為呼吸內(nèi)科常見病，臨床治療難度大[1]。目前尚未明確COPD具體致病原因，現(xiàn)階段尚無根治COPD方案，加之其具有反復發(fā)作特點，因此多選擇糖皮質(zhì)激素類藥物緩解臨床癥狀，避免病情持續(xù)加重或惡化。有報道指出，布地奈德雖可改善臨床癥狀但療效有限，對穩(wěn)定期或病情較重患者需聯(lián)合噻托溴銨治療，為明確2種藥物聯(lián)合治療價值，本研究選取COPD穩(wěn)定期患者30例采用噻托溴銨粉霧劑聯(lián)合布地奈德福莫特羅吸入粉霧劑治療，觀察其臨床效果及安全性，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月-2020年1月重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院收治的COPD穩(wěn)定期患者60例為研究對象，采用隨機信封法均分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組男17例，女13例；年齡(66.92±9.24)歲；病程(7.28±1.72)年；肺功能分級：Ⅲ級14例，Ⅳ級16例。對照組男16例，女14例；年齡(66.92±9.13)歲；病程(7.31±1.04)年；肺功能分級：Ⅲ級15例，Ⅳ級15例。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準[2-3]納入標準：(1)肺功能分級Ⅲ～Ⅳ級者；(2)無藥物禁忌證者；(3)可接受并掌握吸入治療方案者；(4)經(jīng)實驗室檢查確診者；(5)臨床資料完整者；(6)近6個月未接受其接受其他治療者；(7)家屬知情研究目的，并自愿簽署入組同意書。排除標準：(1)合并支氣管擴張、肺癌、哮喘等肺部疾病者；(2)有肺部手術史者；(3)合并甲狀腺功能亢進癥、糖尿病等慢性疾病者；(4)嚴重臟器功能損傷者；(5)近2周發(fā)生呼吸道感染史者；(6)藥物過敏者；(7)認知障礙者；(8)精神疾病者；(9)存在藥物禁忌患者。

1.3 治療方法 對照組選用布地奈德福莫特羅吸入粉霧劑(AstraZeneca AB生產(chǎn)，注冊證號H20140458，規(guī)格：160 μg/4.5 μg ∶60吸)每次1～2吸，每天2次，持續(xù)治療3個月。觀察組在對照組基礎上選用噻托溴銨粉霧劑(正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20060454，規(guī)格：18 μg/粒)治療，使用前取1粒膠囊放入吸入器刺孔槽內(nèi)，用手指按壓使膠囊被細針刺破，而后放入口腔深部吸入治療，每次1粒，每天1次，持續(xù)治療3個月。

注意事項：2組治療期間戒煙戒酒，還需禁食刺激性食物，每天可在家屬協(xié)助下進行適量活動。

1.4 觀察指標 (1)治療總有效率；(2)使用肺功能檢測儀(德國耶格肺功能儀)檢測2組治療前后肺功能指標，包括第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/用力肺活量(FVC)、FEV1%；(3)評價2組治療前后6 min步行試驗(6MWT)、呼吸困難程度(參考MMRC量表評價，分值0～5分，得分越高呼吸困難越嚴重)[4]；(4)統(tǒng)計2組不良反應發(fā)生情況，包括口腔潰瘍、聲音嘶啞、輕微口干、心悸、尿潴留、排尿困難等。

1.5 療效評定標準[3]根據(jù)臨床癥狀(參考CAT評分評價)、肺功能評價臨床療效，顯效：CAT評分<10分、90%以上臨床癥狀消失；有效：CAT評分11～20分、60%以上臨床癥狀消失；無效：未達到上述標準?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結 果

2.1 臨床療效比較 治療3個月，觀察組總有效率為93.33%，高于對照組的73.33%(χ2=4.320，P=0.038)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 肺功能指標比較 治療前，2組患者FEV1、FEV1/FVC、FEV1%值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療3個月后，2組FEV1、FEV1/FVC、FEV1%值均較治療前升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 2組患者治療前后肺功能指標比較

2.3 臨床指標比較 治療前，2組患者6MWT、MMRC評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療3個月后，2組6MWT較治療增長，MMRC評分較治療前降低，且觀察組上述指標改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者治療前后臨床指標比較

2.4 不良反應比較 2組患者不良反應總發(fā)生率(23.33% vs. 20.00%)比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.098，P=0.754)。見表4。

表4 2組患者不良反應發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

受人口老年化、環(huán)境及空氣質(zhì)量等影響，近年來慢性呼吸道疾病發(fā)生率呈逐漸增加趨勢，病死率明顯上升，嚴重威脅我國居民的生命安全[5]。據(jù)統(tǒng)計>40歲人群COPD患病率為13.6%，且隨著年齡的增長發(fā)病率逐漸升高，COPD作為慢性進行性呼吸系統(tǒng)疾病，及早采取科學、有效治療是緩解臨床癥狀，預防病情持續(xù)進展的關鍵[6]。藥物為目前治療COPD主要方案，而吸入治療因操作簡單、安全性高成為首選治療方案，藥物經(jīng)吸入后直接作用于病變組織，達到緩解氣道阻塞癥狀的目的，但不同藥物臨床療效不同，布地奈德福莫特羅作為吸入性糖皮質(zhì)激素復方制劑，使用后可抑制呼吸道炎性介質(zhì)的釋放，長效擴張支氣管，達到控制病情的目的，但臨床證實布地奈德福莫特羅單一治療無法達到預期效果[7]。

根據(jù)2013年COLD相關指南指出COPD患者可根據(jù)病程分為急性加重期、穩(wěn)定期，若疾病早期得到有效診斷、治療，確保穩(wěn)定期病情得到有效控制，繼而延緩疾病進展，提高患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)階段對穩(wěn)定期COPD患者治療以緩解目前癥狀為主，通過藥物治療達到控制，并延緩疾病進展的目的，避免病情持續(xù)加重增加病死率。本研究結果顯示，觀察組治療總有效率(93.33%)高于對照組(73.33%)，F(xiàn)EV1(1.73±0.05)L、FEV1/FVC(65.48±5.11)%、FEV1%(61.28±5.41)%高于對照組，6MWT試驗(268.62±12.11)m長于對照組，MMRC(1.31±0.24)分低于對照組，且觀察組不良反應總發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，與陳小雨等[6]研究結果相似，證實噻托溴銨聯(lián)合布地奈德福莫特羅可在提高治療有效性同時，保證治療安全性。分析原因：(1)目前治療COPD穩(wěn)定期的藥物分為粉劑、吸入劑，吸入劑因具有起效快、局部組織血藥濃度高等特點成為首選方案，本研究選用的布地奈德福莫特羅為吸入性復合制劑，其中布地奈德屬于高效吸入型糖皮質(zhì)激素，吸入后可直接作用于呼吸道，對氣道炎性反應進行抑制，且布地奈德對機體糖皮質(zhì)激素受體親和力較高，使用后可增加肺內(nèi)藥物濃度，提高抗炎效果，進而改善其肺功能。福莫特羅則為長效、速效β受體阻滯劑，吸入后可選擇性作用于腎上腺素受體，達到擴張支氣管的目的，將2種成分混合后可有效緩解臨床癥狀，避免病情持續(xù)加重[8-9]。(2)噻托溴銨為新一代抗膽堿藥物，對膽堿能受體有極高的阻滯作用，研究證實噻托溴銨對M1、M3受體有極高選擇性，吸入后可放緩藥物從M1、M3受體上的解離速度，延長其在呼吸道內(nèi)作用時間，但長期使用可引起心血管、神經(jīng)、消化系統(tǒng)不良反應，影響預后效果[10]。(3)將噻托溴銨與布地奈德福莫特羅聯(lián)合應用在COPD穩(wěn)定期治療中既可延長藥物作用時間，亦可提高病情改善效果，究其原因是噻托溴銨為高效抗膽堿藥物，吸入后在呼吸道內(nèi)作用時間長達24 h，作為抗膽堿藥物可有效阻滯堿能神經(jīng)介導的支氣管平滑肌收縮，達到擴張支氣管的目的，聯(lián)合布地奈德福莫特羅可發(fā)揮優(yōu)勢互補的作用，提高治療有效性[11]。(4)筆者認為治療中需指導患者加強飲食、運動及生活管理，以促進肺功能恢復，本研究中觀察組6MWT試驗距離長于對照組，證實治療期間適量運動可明顯改善患者運動能力，對促進其肺功能恢復有重要作用。但本研究選取樣本數(shù)量較少，研究范圍較小，無法就治療后長期預后效果進行對比分析，為此后期可增加研究樣本量，擴大研究范圍，增加預后指標比較，為臨床提供更高質(zhì)量參考。

綜上所述，噻托溴銨粉霧劑聯(lián)合布地奈德福莫特羅吸入粉霧劑治療COPD穩(wěn)定期患者效果確切，可明顯改善其肺功能，延長6MWT步行距離，且不良反應發(fā)生率低，值得臨床借鑒應用。