葉林淼

藥物臨床試驗(yàn)(drug clinical trial)是指任何在人體(患者或健康志愿者)進(jìn)行藥物的系統(tǒng)性研究，以證實(shí)或揭示試驗(yàn)藥物的作用、不良反應(yīng)和(或)試驗(yàn)藥物的吸收、分布、代謝和排泄，目的是確定試驗(yàn)藥物的療效與安全性[1]。藥物的研發(fā)周期很長(zhǎng)，其中臨床試驗(yàn)階段一般需要5～9年[2]。提高臨床試驗(yàn)效率，減少不必要的等待時(shí)間，既能使廣大患者早日獲得新的治療選擇，又能為醫(yī)藥企業(yè)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)效益[3]。2017年10月，中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于深化審評(píng)審批制度改革鼓勵(lì)藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見(jiàn)》，意見(jiàn)提出要改革臨床試驗(yàn)管理，加快上市審評(píng)審批[4]。醫(yī)院機(jī)構(gòu)作為臨床試驗(yàn)實(shí)施方，從申辦方開(kāi)始項(xiàng)目調(diào)研至項(xiàng)目啟動(dòng)期間，藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)如何做到高質(zhì)量、高效率對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行管理，是一個(gè)值得探討的課題[5]。2019年11月，“廣東腫瘤試驗(yàn)聯(lián)盟”在第9屆廣東省藥學(xué)會(huì)藥物臨床試驗(yàn)專業(yè)委員會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)上宣告成立，該聯(lián)盟成立的目的之一，是探索腫瘤臨床試驗(yàn)項(xiàng)目立項(xiàng)、倫理審查及合同等環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化流程設(shè)置，進(jìn)而縮短醫(yī)藥企業(yè)的藥品研發(fā)轉(zhuǎn)化周期[6]。1986年，摩托羅拉公司的比爾·史密斯提出六西格瑪管理(Six Sigma)，通過(guò)DMAIC模式持續(xù)對(duì)企業(yè)的流程進(jìn)行嚴(yán)格和高質(zhì)量的管理，是一種新型、高效的質(zhì)量管理方法[7-8]。DMAIC包括界定(Define)，確定問(wèn)題；測(cè)量(Measure),對(duì)既往流行進(jìn)行評(píng)估；分析(Analysis)，分析問(wèn)題根本原因；改進(jìn)(Improve)，針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)；控制(Control)，鞏固新流程。

六西格瑪管理在許多領(lǐng)域均得到廣泛應(yīng)用，例如研發(fā)管理、生產(chǎn)管理、供應(yīng)鏈管理及人事管理等[9-12]。隨著中國(guó)加入WTO，六西格瑪管理在國(guó)內(nèi)也逐漸流行，其中在醫(yī)療領(lǐng)域也有許多應(yīng)用，通過(guò)DAMIC模式醫(yī)院管理流程、臨床醫(yī)療各環(huán)節(jié)質(zhì)量和患者滿意度方面均有明顯改善[13-15]。2018年7月，廣東省揭陽(yáng)市人民醫(yī)院通過(guò)國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定，共14個(gè)專業(yè)具備開(kāi)展臨床試驗(yàn)資格。截至2019年12月，醫(yī)院共開(kāi)展藥物臨床試驗(yàn)12項(xiàng)。藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)辦公室(以下簡(jiǎn)稱“機(jī)構(gòu)辦”)致力于做好項(xiàng)目管理和服務(wù)工作，并一直關(guān)注項(xiàng)目立項(xiàng)審查、合同審查等啟動(dòng)前耗時(shí)環(huán)節(jié)的改進(jìn)。本文結(jié)合六西格瑪DAMIC模式，對(duì)項(xiàng)目立項(xiàng)、合同兩個(gè)耗時(shí)環(huán)節(jié)進(jìn)行探索，旨在提高機(jī)構(gòu)辦項(xiàng)目啟動(dòng)前工作的效率，以更好管理、服務(wù)臨床試驗(yàn)。

1 六西格瑪管理

1.1 準(zhǔn)備階段 2019年3月，機(jī)構(gòu)辦人員和CRC共4人組成討論小組，共同學(xué)習(xí)六西格瑪管理知識(shí)，認(rèn)識(shí)該管理方法的實(shí)踐意義。

1.2 立項(xiàng)環(huán)節(jié)

1.2.1 界定階段：經(jīng)過(guò)成員小組討論，確定以下問(wèn)題為目前影響立項(xiàng)環(huán)節(jié)速度的主要原因。(1)資料遞交：項(xiàng)目資料遞交過(guò)程中，機(jī)構(gòu)辦發(fā)現(xiàn)部分項(xiàng)目資料蓋章混亂，例如應(yīng)申辦方蓋章的資料蓋了CRO公司紅章。此外，不同項(xiàng)目遞交的立項(xiàng)資料目錄不一致，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)辦秘書(shū)形式審查耗時(shí)長(zhǎng)。(2)立項(xiàng)審查：項(xiàng)目指定1名主審審查，再經(jīng)過(guò)立項(xiàng)討論小組會(huì)審決定是否立項(xiàng)。由于立項(xiàng)審查需召集人員開(kāi)會(huì)，不能保證每個(gè)項(xiàng)目均能及時(shí)上會(huì)討論。

1.2.2 測(cè)量階段：(1)資料遞交：機(jī)構(gòu)辦提供的立項(xiàng)資料未對(duì)蓋章提出明確要求。機(jī)構(gòu)辦雖提供了資料提交要求和目錄模板，但部分CRA的主觀能動(dòng)性不夠，例如項(xiàng)目不產(chǎn)生的文件，目錄中未刪除。(2)立項(xiàng)會(huì)審：立項(xiàng)討論小組由機(jī)構(gòu)辦人員、藥師、臨床醫(yī)師組成。臨床醫(yī)師由于臨床工作繁忙，不一定能在約定時(shí)間抽空參會(huì)，導(dǎo)致會(huì)議需要推遲或改期。

1.2.3 分析階段：討論小組采用根本原因循環(huán)分析法(見(jiàn)圖1)從各個(gè)角度進(jìn)行探討，確定更可能縮短時(shí)間的步驟，同時(shí)尋找導(dǎo)致立項(xiàng)資料遞交耗時(shí)和會(huì)議延遲的根本原因。經(jīng)過(guò)討論，認(rèn)為資料遞交環(huán)節(jié)比上會(huì)審查環(huán)節(jié)能更節(jié)省時(shí)間。分析發(fā)現(xiàn)會(huì)議需要推遲原因在于婦科醫(yī)師需出門診，通常無(wú)法在會(huì)議約定時(shí)間前完成患者診療工作；會(huì)議改期是因?yàn)轫?xiàng)目指定的主審為外科醫(yī)師，外科醫(yī)師在約定時(shí)間由于急診手術(shù)無(wú)法參會(huì)。

圖1 根本原因循環(huán)分析法

1.2.4 改進(jìn)階段：(1)資料遞交：機(jī)構(gòu)辦進(jìn)一步細(xì)化立項(xiàng)資料遞交要求，包括統(tǒng)一立項(xiàng)資料封面、添加填寫(xiě)指引及明確蓋章要求等。確保CRA看到立項(xiàng)資料要求后，直觀了解機(jī)構(gòu)辦對(duì)每一份資料的要求，節(jié)約了雙方針對(duì)資料準(zhǔn)備的溝通時(shí)間，同時(shí)避免因提交不符合要求資料因更換而導(dǎo)致立項(xiàng)時(shí)間延長(zhǎng)。(2)立項(xiàng)審查：立項(xiàng)討論出現(xiàn)時(shí)間推遲與改期均是出于客觀原因，目前只能做到提前通知盡量撮合成員時(shí)間避免會(huì)議改期。

1.2.5 控制階段：機(jī)構(gòu)辦將細(xì)化的立項(xiàng)資料遞交要求以制度流程形式進(jìn)行約定，使立項(xiàng)遞交資料的改進(jìn)成果得以維持并持續(xù)改進(jìn)。

1.3 合同環(huán)節(jié) 我院項(xiàng)目合同包括兩種：臨床試驗(yàn)合同(主合同)和CRC合同。合同洽談的時(shí)間長(zhǎng)短取決于申辦方/CRO、醫(yī)院和SMO公司的反饋速度，本文僅探討醫(yī)院在合同審查上可改進(jìn)的環(huán)節(jié)。

1.3.1 界定階段：主合同審查時(shí)間較長(zhǎng)主要集中于第一輪審查，初審需要14 d左右；CRC合同不存在耗時(shí)長(zhǎng)的問(wèn)題。

1.3.2 測(cè)量階段：主合同審核耗時(shí)原因之一在于醫(yī)院未制定合同模板，申辦方/CRO公司既有國(guó)內(nèi)、國(guó)外藥企或外資CRO，特別是具有外資背景的企業(yè)，合同審查需要花費(fèi)更長(zhǎng)時(shí)間。CRC合同采用醫(yī)院模板，為三方合同。合同約定費(fèi)用由申辦方/CRO公司支付給SMO公司，醫(yī)院不參與費(fèi)用收付，因此初審和后續(xù)洽談的效率均較高。

1.3.3 分析階段：討論小組同樣采用根本原因循環(huán)分析法(見(jiàn)圖1)進(jìn)行探討。經(jīng)過(guò)討論，主合同耗時(shí)長(zhǎng)的原因還包括重復(fù)審查，即機(jī)構(gòu)辦人員審核兩次再到機(jī)構(gòu)辦主任審核；此外合同經(jīng)費(fèi)由于沒(méi)有固定模板導(dǎo)致機(jī)構(gòu)辦合同審核時(shí)間延長(zhǎng)。

1.3.4 改進(jìn)階段：主合同審核流程改為機(jī)構(gòu)版秘書(shū)審核條款部分、機(jī)構(gòu)辦財(cái)務(wù)專員審核經(jīng)費(fèi)部分，匯總后再由機(jī)構(gòu)辦主任進(jìn)行全面審核。采取該流程后，合同一般1周內(nèi)即能完成一輪審查。經(jīng)費(fèi)部分機(jī)構(gòu)辦綜合現(xiàn)有項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)計(jì)算特點(diǎn)，形成醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)模板，采用該模板加速了財(cái)務(wù)專員、機(jī)構(gòu)辦主任審核經(jīng)費(fèi)的時(shí)間。

1.3.5 控制階段：與立項(xiàng)環(huán)節(jié)一致，機(jī)構(gòu)辦同樣將合同審核流程通過(guò)“合同審核的SOP”進(jìn)行約定，使改進(jìn)成果得以維持并持續(xù)改進(jìn)。

2 總 結(jié)

綜上所述，通過(guò)六西格瑪管理DAMIC模式對(duì)臨床試驗(yàn)啟動(dòng)前的立項(xiàng)審查、合同審查兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行流程優(yōu)化，取得了初步成果。由此可見(jiàn)六西格瑪管理在臨床試驗(yàn)管理各環(huán)節(jié)流程的優(yōu)化是可行的，既可保證臨床試驗(yàn)質(zhì)量，又能提高效率?？勺鳛樾鲁闪⒌乃幬锱R床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)流程優(yōu)化的管理工具，持續(xù)提高機(jī)構(gòu)的管理水平。