廖紹蘭

近年來，隨著醫(yī)療科技水平的提高，人們對醫(yī)院診療技術(shù)及管理水平的要求不斷提高，醫(yī)院傳統(tǒng)的藥事管理模式已不適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院的發(fā)展。因此，新醫(yī)改背景下，如何立足本院實(shí)際強(qiáng)化藥事管理工作，提高藥事管理水平，已成為擺在基層醫(yī)院面前的重要研究課題。

1 基層醫(yī)院藥事管理中的問題

1.1 對藥事管理認(rèn)識不足

1.1.1 醫(yī)院管理層方面：雖然新醫(yī)改已經(jīng)實(shí)施了一段時間，但部分基層醫(yī)院尚未徹底扭轉(zhuǎn)觀念，在藥事管理方面還受到傳統(tǒng)觀念、管理方式的制約。取消藥品加成后，醫(yī)院僅保證藥品的安全供應(yīng)就能穩(wěn)定獲得收入的年代已一去不復(fù)返，醫(yī)院必須調(diào)整藥事管理工作的重心，通過積極增加服務(wù)于患者、服務(wù)于臨床的內(nèi)容，以更好體現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)的價值，但從目前情況來看，醫(yī)院藥事管理被邊緣化的趨勢明顯，更不注重發(fā)揮藥事管理的服務(wù)功能[1]。在基層醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也未配備專業(yè)臨床藥師，使臨床用藥過程中存在的問題較多。

1.1.2 藥事管理人員方面：當(dāng)前，衛(wèi)生行政部門高度重視對醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)工作，但臨床藥師通常不在培訓(xùn)的計劃范圍內(nèi)。因缺乏專業(yè)、系統(tǒng)的培訓(xùn)，基層藥劑人員在藥房的主要工作是發(fā)放處方藥，而忽視了對藥物調(diào)劑及使用過程的監(jiān)管。在某種程度上來說，當(dāng)前醫(yī)院藥事管理人員所扮演的角色與普通藥品銷售人員相類似，而藥劑師的職能尚未得到充分發(fā)揮[2]。部分基層藥劑人員甚至片面地認(rèn)為，只需根據(jù)醫(yī)師處方正確無誤地發(fā)放藥品即可，而未能認(rèn)識到藥事人員在臨床用藥安全、用藥質(zhì)量管理等方面的作用[3]。

1.2 藥事人員素養(yǎng)不足 據(jù)調(diào)查，基層醫(yī)院藥事人員的總體學(xué)歷及職稱層次都遠(yuǎn)低于三級醫(yī)院。以揚(yáng)州市為例，該市截止2018年12月底，共有藥事人員968名，其中三級醫(yī)院302名，二級及以下人員666名。三級醫(yī)院的藥事人員以本科學(xué)歷為主，碩士及以上學(xué)歷的藥事人員也有一定數(shù)量；二級及以下醫(yī)院的藥事人員中占比最高的是大專學(xué)歷，而碩士及以上學(xué)歷的藥事人員稀缺。從職稱來看，三級醫(yī)院具有高級職稱的藥事人員占比接近20%，而二級及以下醫(yī)院還不足10%。學(xué)歷與職稱層次較低又進(jìn)一步導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量的降低[4]。見表1、表2。

表1 揚(yáng)州市醫(yī)院藥事人員學(xué)歷情況明細(xì)表 [名(%)]

表2 揚(yáng)州市醫(yī)院藥事人員職稱情況明細(xì)表 [名(%)]

基層醫(yī)院的專職藥事人員多是藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)生或從其他崗位轉(zhuǎn)崗而來的，未經(jīng)過正規(guī)、系統(tǒng)的專業(yè)知識培訓(xùn)，對臨床藥學(xué)與醫(yī)學(xué)等方面的相關(guān)知識了解不夠，尚不具備扎實(shí)的業(yè)務(wù)能力，在實(shí)際工作中還處在基本處方點(diǎn)評及應(yīng)付上級相關(guān)部門檢查的層面上，在醫(yī)師選藥、主動參與重癥患者討論、藥物使用監(jiān)測、不良反應(yīng)監(jiān)測、特殊藥品監(jiān)管及患者用藥咨詢等工作內(nèi)容上明顯能力不夠。

1.3 藥事人員編制不足 根據(jù)有關(guān)藥學(xué)人員配備標(biāo)準(zhǔn)，二級和三級醫(yī)院中的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員至少要達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的8%。但當(dāng)前鮮少有醫(yī)院滿足這一標(biāo)準(zhǔn)，一般情況下僅在5%左右。根據(jù)新醫(yī)改要求：藥品零差價政策實(shí)施后，公立醫(yī)院失去藥品加成收入，由此產(chǎn)生了很大的收入缺口，而目前采取的調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的補(bǔ)償方式及各級財政補(bǔ)償并不能完全彌補(bǔ)這一缺口。在此情況下，很多醫(yī)院通過壓縮編制來進(jìn)一步節(jié)約成本，彌補(bǔ)收入缺口，而藥劑人員首當(dāng)其沖，這是導(dǎo)致藥事人員編制不足的重要原因[5]。因人手不足，多數(shù)藥事人員疲于應(yīng)付醫(yī)院的藥品發(fā)放、藥品供應(yīng)等工作，而無暇顧及其他方面。

2 新醫(yī)改背景下基層醫(yī)院藥事管理的優(yōu)化策略

2.1 轉(zhuǎn)變藥事管理觀念 隨著新醫(yī)改的深入實(shí)施，公眾對于合理用藥及用藥安全更加重視，這就要求醫(yī)院等醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步轉(zhuǎn)變觀念，提供更加優(yōu)質(zhì)的藥事服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的融洽。我國新醫(yī)改對藥事服務(wù)的主要要求如下：為患者提供合理、安全的用藥指導(dǎo)，為相關(guān)藥品提供保障服務(wù)。目前，盡管我國還未征收藥事方面的服務(wù)費(fèi)，但從保證用藥安全的角度來看，藥劑師的角色要盡快從售貨員向?yàn)榛颊咛峁┯盟幇踩姆?wù)者轉(zhuǎn)變。接到處方就要對患者病情有初步的了解，然后進(jìn)一步評估、判斷藥品與處方是否匹配，對醫(yī)師合理用藥的情況進(jìn)行綜合分析，指導(dǎo)患者科學(xué)、合理用藥，并告知其可能發(fā)生的藥品不良反應(yīng)，使患者遵從醫(yī)囑服藥的同時，對藥品可能發(fā)生的不良反應(yīng)做到心中有數(shù)。藥劑師是醫(yī)師、護(hù)士及患者之間的橋梁與紐帶，通過藥劑師的高效服務(wù)，使患者節(jié)約用藥成本支出，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)而提高基層醫(yī)院藥事服務(wù)質(zhì)量，這與新醫(yī)改提出用低廉的價格為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效服務(wù)的理念相契合，可進(jìn)一步提高患者滿意度，提升社會各界對基層醫(yī)院的滿意度[6]。

2.2 落實(shí)藥事管理責(zé)任 依據(jù)《藥事管理規(guī)定》等相關(guān)法律文件要求，醫(yī)院管理階層應(yīng)引導(dǎo)基層藥事人員從供應(yīng)服務(wù)型角色向科技服務(wù)型角色轉(zhuǎn)變，并逐步建立健全藥事管理方面的制度規(guī)定，確保責(zé)任到崗到人。尤其要明確藥事人員在用藥安全中承擔(dān)的法律責(zé)任，使藥事人員清楚認(rèn)識到：在患者用藥過程中發(fā)生的與用藥指導(dǎo)失責(zé)相關(guān)的問題由藥師及醫(yī)師共同承擔(dān)責(zé)任，從而督促其強(qiáng)化責(zé)任意識，提升職業(yè)素養(yǎng)，嚴(yán)肅認(rèn)真地做好藥事服務(wù)工作，認(rèn)真處理醫(yī)師的每一張?zhí)幏?。此外，醫(yī)院還應(yīng)制定科學(xué)可行的考核機(jī)制，堅持獎優(yōu)罰劣，對藥事服務(wù)中的積極分子給予適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)與精神獎勵，對藥事工作不力的人員也要提出批評教育[7]。同時還要參照國外成熟的藥事管理模式，構(gòu)建由醫(yī)師、護(hù)士及藥師組成的工作隊伍，強(qiáng)化三者之間的互動、交流、溝通，共同指導(dǎo)并監(jiān)測患者合理用藥。

2.3 提升藥學(xué)人員素質(zhì) 基層醫(yī)院應(yīng)自覺加強(qiáng)對藥事工作人員的培訓(xùn)，嚴(yán)格依據(jù)《藥事管理規(guī)定》的要求，分類別、分層次地對藥事工作人員進(jìn)行管理及考核，認(rèn)真研究并制定針對藥事人員的培訓(xùn)計劃和方案，不斷提升藥事人員在系統(tǒng)培訓(xùn)中實(shí)現(xiàn)專業(yè)能力，并將其參訓(xùn)情況及取得的繼續(xù)教育學(xué)分納入年度考核范疇，作為薪酬發(fā)放、職務(wù)晉升的重要依據(jù)?；鶎俞t(yī)院要重視臨床藥師的培養(yǎng)與使用，鼓勵其參與相關(guān)學(xué)術(shù)研討會，組織臨床藥師到上一級醫(yī)院參加進(jìn)修學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提高其業(yè)務(wù)水平?？捎舍t(yī)務(wù)部門牽頭，為臨床藥師走進(jìn)臨床創(chuàng)造有利條件，使其能真正到患者身邊，在具體實(shí)踐中豐富和完善臨床藥師的臨床藥學(xué)知識；還應(yīng)讓臨床藥師參與臨床用藥指導(dǎo)，并參加臨床患者用藥會診，密切跟進(jìn)和監(jiān)測患者的藥物不良反應(yīng)，發(fā)揮藥物服務(wù)咨詢作用，切實(shí)體現(xiàn)藥事工作的重要價值，確?；颊哂盟幇踩?/p>

2.4 推動藥事管理信息化 基層醫(yī)院的藥事管理工作經(jīng)常需要對相關(guān)藥品數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，但在傳統(tǒng)藥事管理模式下，數(shù)據(jù)處理多是由人工來完成的，而人工處理數(shù)據(jù)的工作量較大，還會因工作人員疏忽而造成數(shù)據(jù)錯誤，影響藥品管理質(zhì)量。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，運(yùn)用信息化方式進(jìn)行藥事管理已是大勢所趨，不僅能夠減少工作人員的工作量，而且可有效提升藥品管理數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。具體地說，推動藥事管理信息化應(yīng)從以下幾個方面入手：(1)做好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護(hù)工作。實(shí)現(xiàn)藥事管理的信息化，需要構(gòu)建專門的數(shù)據(jù)庫，并做好數(shù)據(jù)庫維護(hù)工作，以更好地指導(dǎo)臨床用藥工作。要廣泛收集各種相似信息，并加以整理和歸類，不斷完善管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)。(2)治療與預(yù)防用藥的監(jiān)控。在患者實(shí)際診療過程中，醫(yī)師會根據(jù)患者病情下達(dá)醫(yī)囑，此時系統(tǒng)應(yīng)彈出對話框，要求醫(yī)師根據(jù)患者病情選擇合適的藥物，如對于微生物感染患者可采用針對型與經(jīng)驗(yàn)型兩種藥物治療，如果選擇針對型藥物，則系統(tǒng)應(yīng)提示醫(yī)師是否留取微生物標(biāo)本，并填寫患者的相關(guān)癥狀，而經(jīng)驗(yàn)型治病則要詳細(xì)填寫細(xì)菌種類及名稱等信息[8]。(3)手術(shù)期用藥監(jiān)控。在信息化系統(tǒng)中填寫患者需要使用的抗菌藥物時，系統(tǒng)應(yīng)要求填寫患者的手術(shù)名稱，并提示用藥情況，例如對于切口清潔的一類患者，系統(tǒng)應(yīng)提示無需使用抗菌藥物，并將需要使用抗菌藥物的特殊情況一一列舉出來，從而為臨床醫(yī)師提供用藥參考。(4)分級管理抗菌藥物。根據(jù)藥品管理規(guī)定，抗菌藥物應(yīng)實(shí)行分級管理制度，初、中級醫(yī)師無權(quán)使用限制類抗菌藥物，如確有必要使用則需經(jīng)過層層審核。在信息化系統(tǒng)的支持下，可以對越級使用抗菌藥物的情況進(jìn)行網(wǎng)上會診，保障診療工作順利開展[9]。(5)合理用藥統(tǒng)計。藥事信息化系統(tǒng)的重要工作內(nèi)容之一是監(jiān)測合理用藥，對抗菌藥物及預(yù)防用藥等制定合理的指標(biāo)，在信息化系統(tǒng)內(nèi)對日常用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計及分析，了解相關(guān)用藥指標(biāo)，評估用藥是否合理，利用該功能能夠?qū)Σ缓侠碛盟幥闆r做到及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，促進(jìn)合理用藥[10]。

2.5 加強(qiáng)合理用藥監(jiān)管 加強(qiáng)基層醫(yī)院合理用藥監(jiān)管，需做好以下方面工作：(1)做好藥品的采購及驗(yàn)收工作，確保藥品庫房的儲存條件合格，并定期檢驗(yàn)藥品質(zhì)量，確保藥品使用質(zhì)量。(2)進(jìn)行藥品調(diào)劑時，嚴(yán)格執(zhí)行藥品四查十對制度，藥師要對醫(yī)師處方及用藥醫(yī)囑等內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真審核，發(fā)現(xiàn)用藥不合理要及時與醫(yī)師溝通，提醒其改正，同時要詳細(xì)向患者說明藥品用法、用量及注意事項(xiàng)。(3)基層醫(yī)院要面向醫(yī)護(hù)人員、藥師及患者開展合理用藥的宣傳及講座活動，對臨床用藥中的不合理行為進(jìn)行分析，促使醫(yī)務(wù)人員高度重視合理用藥，并自覺糾正工作中的不合理用藥行為。此外，組織醫(yī)護(hù)人員及藥學(xué)人員開展合理用藥的大討論，通過交流溝通，提高醫(yī)院全體職工對合理用藥的正確認(rèn)識，進(jìn)一步提高其合理用藥水平。(4)做好合理用藥監(jiān)控工作?；鶎俞t(yī)院要定期或不定期地抽查本院醫(yī)師開具的病歷，尤其是大額病歷，對存在不合理用藥行為的要交醫(yī)院質(zhì)控科審核，并給予相關(guān)人員通報處罰，從而規(guī)范其用藥行為；對有不合理用藥傾向的藥品及科室要及時給予用藥預(yù)警，并要求相關(guān)科室密切關(guān)注預(yù)警藥品的使用情況，及時提出整改方法。

3 小 結(jié)

在新醫(yī)改背景下，與醫(yī)療相關(guān)的藥品、服務(wù)及醫(yī)保價格均發(fā)生了較大變化，基層醫(yī)院的藥事管理工作也要隨之調(diào)整。當(dāng)前由于基層醫(yī)院在思想認(rèn)識、人員素質(zhì)及管理制度等方面存在問題，使藥事管理還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足新醫(yī)改的需求，所以基層醫(yī)院要轉(zhuǎn)變管理理念，清醒地認(rèn)識到自身存在的問題，落實(shí)藥事管理責(zé)任，強(qiáng)化對藥事工作人員的教育培訓(xùn)，提高藥事工作人員的整體素質(zhì)。與此同時，應(yīng)積極推動藥事信息化管理，強(qiáng)化合理用藥監(jiān)管，構(gòu)建現(xiàn)代藥事管理機(jī)制。此外還應(yīng)加強(qiáng)研究，將藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)理論應(yīng)用到藥事管理工作中，不斷推動基層醫(yī)院藥事管理的科學(xué)化和規(guī)范化發(fā)展。