馬文彬，鄭麗文，林金波

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)主要是指新生兒娩出不久后出現(xiàn)的肺功能障礙，該疾病的發(fā)病原因是由于患兒缺少肺泡表面活性物質(zhì)(pulmonary surfa-ctant)，進(jìn)而導(dǎo)致肺泡發(fā)生進(jìn)行性萎縮，引發(fā)呼吸困難、發(fā)紺、睡眠質(zhì)量低等臨床癥狀。目前，NRDS的有效治療干預(yù)措施是鼻塞式同步間歇指令通氣(nasal synchronized intermittent mandatory ventilation，NSIMV)，其可顯著改善患兒的臨床癥狀，且并發(fā)癥的發(fā)生率較傳統(tǒng)的機(jī)械通氣低，安全性、療效均較好[1-2]。現(xiàn)觀察NRDS患兒采取NSIMV聯(lián)合固爾舒治療的臨床效果及應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月-2019年10月汕頭潮南民生醫(yī)院收治的NRDS患兒68例納入研究，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組34例。觀察組男19例，女15例；胎齡30～34(32.38±1.31)周。對(duì)照組男18例，女16例；胎齡30～34(32.14±1.13)周。2組患兒一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；純杭议L(zhǎng)均了解且同意本次試驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒均由臨床癥狀診斷等確診為NRDS；(2)小兒病歷完整，治療干預(yù)依從性較好，病情較為穩(wěn)定；(3)患兒在本研究開(kāi)展前未接受過(guò)同類型治療干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)失訪或中途不接受試驗(yàn)治療措施者；(2)病歷資料殘缺者；(3)存在嚴(yán)重肝腎功能異?；純?；(4)有急、慢性感染患兒；(5)存在先天性代謝類疾病或血液系統(tǒng)疾病患兒；(6)由于嚴(yán)重循環(huán)障礙、出血性疾病、先天性心臟病、先天性畸形等導(dǎo)致呼吸衰竭患兒。

1.3 方法 2組均采用肺表面活性物質(zhì)固爾舒(意大利凱西制藥公司生產(chǎn)，注冊(cè)證號(hào)H20030598)治療，小兒首次藥物劑量40～100 mg/kg，應(yīng)用氣管插管給藥。觀察組采取NSIMV：儀器選用Evita 2 dura呼吸機(jī)(型號(hào)：babylog 8000 Dr?ger)，將其與雙鼻塞連接，儀器模式設(shè)定為同步間歇指令通氣，其參數(shù)設(shè)置：respiratory R呼吸頻率30～45次/min，吸氣峰壓(PIP)10～20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼氣末正壓(PEEP)4～6 cmH2O，F(xiàn)iO20.21～0.50，SpO288%～93%。對(duì)照組采取鼻持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)，儀器選用Fabian瑞士菲萍呼吸機(jī)，將其與雙鼻塞連接，參數(shù)設(shè)置：SpO290%～95%，PEEP 4～8 cmH2O，F(xiàn)iO20.21～0.60。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1)2組患兒治療前與治療12、24 h后血?dú)庵笜?biāo)(PaO2、PaCO2、SaO2)、氧合指數(shù)[OI=動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)]變化情況；(2)統(tǒng)計(jì)比較治療干預(yù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。治療成功評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是小兒的呼吸困難癥狀顯著緩解，病情得到有效改善，血氧飽和度改善顯著，小兒在通氣治療后不需要再實(shí)施機(jī)械通氣治療；失敗的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是小兒的臨床癥狀無(wú)明顯改善甚至加重，需繼續(xù)使用機(jī)械通氣治療。

2 結(jié) 果

2.1 血?dú)庵笜?biāo)比較 治療前，2組血?dú)庵笜?biāo)均無(wú)顯著差異(P>0.05)；治療后12、24 h，2組PaO2、SaO2較治療前顯著上升，且觀察組上升更加明顯(P<0.05)，2組PaCO2較治療前依次下降，且觀察組下降更多(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患兒治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

2.2 OI比較 治療前，2組OI值無(wú)顯著差異(P>0.05)；治療12、24 h后，2組OI值較治療前均依次上升，且觀察組OI值大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患兒OI比較

2.3 治療干預(yù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組治療干預(yù)成功率為94.12%，對(duì)照組為67.65%，2組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；相比于對(duì)照組，觀察組低氧血癥發(fā)生率更低，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，鼻損傷率、腹脹發(fā)生率2組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患兒治療干預(yù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

由表面活性劑缺乏引起的RDS是早產(chǎn)兒死亡和發(fā)病的主要原因。NRDS是指由于新生兒的肺功能發(fā)育不完全，肺部生成的肺表面活性物質(zhì)缺乏，導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，肺泡萎縮，從而導(dǎo)致缺氧、肺不張、肺動(dòng)脈壓增高等情況，是造成重癥監(jiān)護(hù)病房早產(chǎn)兒死亡的主要原因，給小兒的帶來(lái)極大的不良影響。既往多采取有創(chuàng)機(jī)械通氣，療效一般且并發(fā)癥較多[3]。表面活性劑替代治療RDS安全有效。氣管內(nèi)給藥是目前唯一被批準(zhǔn)的表面活性劑給藥途徑；然而，這需要?dú)夤軆?nèi)插管，然后經(jīng)常進(jìn)行機(jī)械通氣，并伴有并發(fā)癥。

隨著非侵入性呼吸支持[包括NCPAP、高流量鼻腔插管(HFNC)和無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)]逐漸成為新生兒最初的呼吸支持方式，25～28周妊娠嬰兒中有50%的人可以避免插管。然而，在無(wú)創(chuàng)性呼吸支持失敗后插管的嬰兒接受延遲表面活性劑和長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，其氣胸、死亡、支氣管肺發(fā)育不良(BPD)的發(fā)生率較高。因此，早期無(wú)創(chuàng)呼吸支持和早期表面活性劑的聯(lián)合應(yīng)用可能會(huì)進(jìn)一步改善預(yù)后。現(xiàn)階段，NCPAP是臨床上常用的治療手段，其能顯著改善NRDS患兒的氧合情況，療效較優(yōu)，但并發(fā)癥的發(fā)生率高[4-5]；而NSIMV是在NCPAP治療的基礎(chǔ)上加強(qiáng)頻率的同步間歇正壓，與NCPAP相比，NSIMV的呼吸支持效果更好，能有效克服氣道阻力，療效較優(yōu)。孫欣等[6]對(duì)早產(chǎn)兒(平均胎齡 31周，產(chǎn)后22 h)進(jìn)行性呼吸窘迫綜合征患兒采取NCPAP治療，治療3 h后，結(jié)果顯示稀釋的豬表面活性劑(20 mg/ml)噴射霧化對(duì)其沒(méi)有任何有益作用。王雪茹等[7]在其研究報(bào)道中顯示，在預(yù)防性霧化吸入合成表面活性劑應(yīng)用治療后，通過(guò)振動(dòng)網(wǎng)噴霧器和定制適配器在3 h內(nèi)給28～32周的胎齡嬰兒通過(guò)鼻尖接受NCPAP，可以有效減少氣管內(nèi)插管的需要；然而，鑒于霧化器輸出速率的可變性，研究人員不建議進(jìn)一步使用這種藥物裝置組合。在NCPAP中應(yīng)用表面活性劑的幾項(xiàng)研究表明[8-9]，插管、表面活性劑給藥和拔管(保險(xiǎn)技術(shù))以及使用氣管插管的微創(chuàng)肺表面活性劑注入(LISA)或經(jīng)細(xì)管肺表面活性劑注入(MIST)等技術(shù)采取表面活性劑給藥均有很好的效果。本研究結(jié)果顯示，治療前2組血?dú)庵笜?biāo)均無(wú)顯著差異，治療后12、24 h，2組PaO2、SaO2較治療前顯著上升，PaCO2較治療前依次下降，且觀察組上升、下降更加明顯(P均<0.05)；治療前2組OI值無(wú)顯著差異，治療12、24 h后，2組OI值較治療前均依次上升，且觀察組OI值大于對(duì)照組(P<0.05)。相比于對(duì)照組，觀察組低氧血癥發(fā)生率顯著更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組治療的安全性差，易致使小兒發(fā)生低氧血癥；觀察組治療干預(yù)成功率為94.12%，高于對(duì)照組的67.65%，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，該結(jié)果的出現(xiàn)可能是因NSIMV設(shè)置了穩(wěn)定的呼吸支持頻率，在保證有效呼吸支持時(shí)能合并預(yù)防肺泡萎縮，擴(kuò)張小氣道，因此其并發(fā)癥發(fā)生率更低，有效率更高[10]。

綜上所述，NRDS患兒采取NSIMV聯(lián)合固爾舒治療的療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。