伍漢強(qiáng)，鄭小明，馮平，張清，侯碧盈

結(jié)腸癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，當(dāng)前外科手術(shù)治療仍然是結(jié)腸癌的主要治療手段。目前腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)在國內(nèi)外均已普及，但是，由于腹腔鏡操作的復(fù)雜性和右半結(jié)腸切除術(shù)要求復(fù)雜的解剖，因此發(fā)展相對(duì)滯后[1]；特別是手術(shù)入路，目前仍存在不少爭(zhēng)議。現(xiàn)回顧性分析醫(yī)院普通外科施行尾側(cè)入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治切除術(shù)病例資料，比較尾側(cè)入路腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)28例與同期完全中間入路腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)30例的臨床療效及安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年3月-2017年3月肇慶市第一人民醫(yī)院普通外科收治的行尾側(cè)入路腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)患者28例(A組)與同期完全中間入路腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的患者30例(B組)臨床資料。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前病理檢查證實(shí)為右半結(jié)腸癌，評(píng)估臨床分期Ⅰ～Ⅲ期、腫瘤直徑<10 cm；(2)術(shù)前未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌證；(3)研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者術(shù)前知情同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)急性梗阻或急性穿孔的急診手術(shù)患者；(2)合并其他部位惡性腫瘤患者；(3)結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)者；(4)繼往有腹部手術(shù)史或化療史者；(5)ASA分級(jí)>Ⅲ級(jí)者；(6)既往有潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩病病史者。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組均嚴(yán)格遵循腫瘤操作的非接觸原則、整塊切除、切除足夠的長度和清掃足夠的淋巴結(jié)。A組麻醉后成功后在臍下5 cm做一長1.0 cm的縱行切口，建立氣腹，10 mm Trocar，置入腹腔鏡為觀察孔，左側(cè)鎖骨中線肋緣下3 cm處做一12 mm切口為主操作孔，左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)做5 mm切口作為副操作孔，助手操作孔分別與左側(cè)對(duì)稱，分別置入5 mm Trocar。頭低足高，向左側(cè)傾斜15°，顯露小腸系膜與后腹膜黃白交界線的膜橋，切開膜橋進(jìn)入Toldt間隙并拓展游離，右側(cè)至升結(jié)腸的結(jié)腸旁溝系膜，左側(cè)至腸系膜上靜脈左側(cè)，上至胰頭及十二指腸降部上段，在結(jié)腸系膜與小腸系膜之間的膜橋切開進(jìn)入已拓展的Toldt間隙，使之會(huì)師，以回結(jié)腸動(dòng)靜脈、腸系膜上靜脈作為解剖標(biāo)志切開腸系膜，于根部切斷回結(jié)腸動(dòng)靜脈。進(jìn)一步向上游離解剖外科干，以腸系膜上靜脈左側(cè)為解剖標(biāo)志，并于腸系膜上靜脈右側(cè)分別結(jié)扎手術(shù)范圍相應(yīng)的血管。然后轉(zhuǎn)向橫結(jié)腸上方，于胃大彎側(cè)邊緣血管弓外(擴(kuò)大右半結(jié)腸癌根治術(shù)時(shí)在弓內(nèi))離斷胃結(jié)腸韌帶，與右結(jié)腸后間隙會(huì)師。于上腹部正中行一長4～5 cm切口，在體外完成腸管的切斷及回腸、橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合。B組于回結(jié)腸血管投影的下方切開腸系膜進(jìn)入Toldt間隙并拓展，于腸系膜上靜脈右側(cè)高位離斷回結(jié)腸血管，相應(yīng)的血管沿腸系膜上靜脈左側(cè)清掃周圍淋巴結(jié)，與向右側(cè)拓展Toldt間隙同步進(jìn)行，余操作同A組。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后排氣時(shí)間)、總住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況等。

2 結(jié) 果

2組均順利完成手術(shù)。A組術(shù)中出血量少于B組、手術(shù)時(shí)間短于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；2組術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后排氣時(shí)間、總住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。2組均未發(fā)生切口感染、吻合口瘺、腹腔感染等術(shù)后并發(fā)癥。

表2 2組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

3 討 論

腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)的要點(diǎn)在于嚴(yán)格遵守Turnbull的不接觸隔離技及全結(jié)腸系膜切除(CME)，其原則在于徹底清掃淋巴結(jié)，足夠的切緣，并維持胚胎解剖學(xué)外科平面，從而保證腫瘤及周圍組織的整塊切除[2]。目前，很多學(xué)者認(rèn)為中間入路，先結(jié)扎血管，再處理腸管，同時(shí)不接觸和擠壓瘤體，可降低腫瘤細(xì)胞播散可能及做到無瘤原則[3]。由于回結(jié)腸血管解剖位置相對(duì)固定，變異較小，一般位于十二指腸水平的下緣，因此中間入路于回結(jié)腸血管投影的下方切開腸系膜進(jìn)，容易進(jìn)入Toldt間隙，易完成手術(shù)[4]。雖然中間入路已經(jīng)得到了很多學(xué)者的認(rèn)可，但對(duì)手術(shù)者技術(shù)水平要求較高，特別是肥胖患者，由于體內(nèi)脂肪堆積多，難以充分暴露腸系膜相關(guān)血管，容易走錯(cuò)手術(shù)層面，從而增加手術(shù)操作的難度、手術(shù)時(shí)間延長[5]。同時(shí)中間入路操作復(fù)雜，不但術(shù)者需要通過較長的學(xué)習(xí)曲線來掌握操作，而且對(duì)助手的熟悉操作也有較高的要求。因此對(duì)于年輕的外科醫(yī)師及腹腔鏡初學(xué)者如何縮短腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，降低手術(shù)難度，減少術(shù)中出血量，使手術(shù)更加安全有效的一系列問題成為大家關(guān)注的熱點(diǎn)。Taihei等[6]首次報(bào)道了腹腔鏡尾側(cè)腹側(cè)中間入路的右半結(jié)腸癌根治術(shù)。鄒瞭南、劉瑤瑤等[7-8]研究表明，尾側(cè)入路法腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)是安全、可行的，符合腫瘤學(xué)根治原則。在縮短外科醫(yī)師腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治性術(shù)的學(xué)習(xí)曲線和保障手術(shù)安全方面會(huì)提供有益的幫助。池畔等[9]認(rèn)為采用尾側(cè)入路先行背側(cè)分離至胰頭，再行腹側(cè)D3清掃淋巴結(jié)，可能更易掌握。本研究尾側(cè)入路法手術(shù)的出血量及手術(shù)總時(shí)間明顯優(yōu)于完全中間入路。而在掃淋巴結(jié)數(shù)目、排氣時(shí)間、總住院時(shí)間與完全中間入路相比并無差異。因此，筆者認(rèn)為尾側(cè)入路法容易掌握，更易形成標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)式，值得在臨床上推廣，但其長期療效仍需要進(jìn)一步的大樣本多中心的對(duì)照研究來證實(shí)。

綜上所述，各種入路的腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，在術(shù)前充分熟悉相關(guān)血管的解剖及變異情況，并結(jié)合患者BMI指數(shù)、腫瘤位置、準(zhǔn)確的臨床分期，詳細(xì)評(píng)估腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，選擇較為理想的手術(shù)方式，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵循惡性腫瘤根治性原則及CME原則，始終在正確的手術(shù)平面下進(jìn)行操作。如果出現(xiàn)了走錯(cuò)手術(shù)層面、出血、視野難以暴露等特殊情況，應(yīng)及時(shí)調(diào)整入路方式，甚至中轉(zhuǎn)開腹，以達(dá)到最安全、有效的治療手段。