李彩琴

馬爾尼菲藍(lán)狀菌(Talaromyces marneffei)作為一種依賴于溫度的致死性真菌，最初通過吸入而致肺部感染，隨后進(jìn)入血流引起菌血癥，并隨血流播散引起其他部位感染[1]。據(jù)流行性病學(xué)顯示，該病常發(fā)生在東南亞國家、印度及中國免疫功能較弱群體，在泰國、越南、印度東北部、中國南部、香港、臺灣、老撾、馬來西亞、緬甸和柬埔寨的許多地區(qū)都有報(bào)道[2]。在中國，約99%的馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染報(bào)告來自南部地區(qū)：其中，43%的病例來自廣西，41%的病例來自廣東省。而馬爾尼菲藍(lán)狀菌的感染病例中88%是在艾滋病毒感染者中發(fā)現(xiàn)的[3]。廣西是中國南部的一個(gè)省份，是中國艾滋病感染人數(shù)第二多的省份。目前馬爾尼菲藍(lán)狀菌是造成艾滋病患者死亡的主要因素，僅次于新型隱球菌及結(jié)核病，會直接決定艾滋病患者的生存期[4]。馬爾尼菲藍(lán)狀菌的發(fā)病機(jī)制尚未清楚，主要原因可能是從環(huán)境中吸入分生孢子，吞噬細(xì)胞是抵御真菌的主要宿主，導(dǎo)致有免疫能力的患者出現(xiàn)肉芽腫和化膿性反應(yīng)，免疫功能低下的患者出現(xiàn)壞死性反應(yīng)?；颊咦陨砘A(chǔ)性疾病或應(yīng)用免疫抑制劑等是重要的易感因素，為了進(jìn)一步分析影響艾滋病合并馬爾尼菲藍(lán)狀菌病預(yù)后的具體影響因素，本研究結(jié)合該病患者的臨床表現(xiàn)展開分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年6月-2020年6月就診于中山市第二人民醫(yī)院的艾滋病合并馬爾尼菲藍(lán)狀菌病患者82例，其中男61例，女21例，年齡20～68(37.69±5.23)歲。

1.2 方法 所有患者均行真菌培養(yǎng)鑒定，保持無菌調(diào)節(jié)，在沙保羅培養(yǎng)基中接種樣本，分別置于25 ℃、37 ℃培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)，菌種鑒定依據(jù)酵母相—菌絲相轉(zhuǎn)換、菌落形態(tài)和顯微鏡下形態(tài)。并記錄所有患者的臨床特征(癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)、并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室檢查)、治療方法[(抗真菌及抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法(ART)治療]及預(yù)后情況。根據(jù)鑒定為馬爾尼菲藍(lán)狀菌結(jié)合《艾滋病合并侵襲性真菌病診治專家共識》[5]確診為馬爾尼菲藍(lán)狀菌病。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征 艾滋病合并馬爾尼菲藍(lán)狀菌患者臨床表現(xiàn)為發(fā)熱77例(93.90%)，特征性皮疹50例(60.98%)，并伴有呼吸道、消化道癥狀及口腔黏膜損害；并發(fā)癥中以細(xì)菌感染(20例)為主，占比24.39%。見表1。

表1 患者臨床特征分析 (n=82)

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 結(jié)果顯示，大部分患者存在肝功能異常表現(xiàn)，多見天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，并有輕中度肝功能損傷。見表2。

表2 患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析 (n=82)

2.3 預(yù)后不良因素分析 經(jīng)臨床治療后，艾滋病合并馬爾尼菲藍(lán)狀菌病患者中好轉(zhuǎn)76例，死亡6例；特征性皮炎比例低、年齡大、肝臟腫大、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶高、頸部淋巴結(jié)腫大、ART比例低及抗真菌治療少為影響預(yù)后的不良因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響患者預(yù)后的不良因素分析

3 討 論

馬爾尼菲藍(lán)狀菌病于1956年在南越巴斯德研究所的一只竹鼠的肝臟病變中首次發(fā)現(xiàn)。1973年報(bào)道了首例人類自然感染馬爾尼菲藍(lán)狀菌的病例，是在一位美國霍奇金病患者的肝臟中發(fā)現(xiàn)的[6]。馬爾尼菲藍(lán)狀菌病是艾滋病常見機(jī)會性感染疾病，也是引起患者死亡居于第三的疾病。既往研究指出，艾滋病合并馬爾尼菲藍(lán)狀菌病病死率和診治時(shí)間存在密切聯(lián)系[7]。目前泰國感染馬爾尼菲藍(lán)狀菌的HIV患者比例為30%，中國南方感染馬爾尼菲藍(lán)狀菌的比例為10%。此外，在這些地區(qū)，每年約有5萬名艾滋病毒陽性患者新感染馬爾尼菲藍(lán)狀菌，導(dǎo)致每年的病死率高達(dá)10%。馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染合并艾滋病表現(xiàn)為嚴(yán)重的全身疾病，包括發(fā)熱、貧血、體質(zhì)量減輕、皮膚損害、呼吸體征、全身淋巴結(jié)病和肝脾腫大[8]。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，早期單獨(dú)或適當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用兩性霉素B、伊曲康唑、酮康唑、氟康唑治療可有效對抗馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染[9]。馬爾尼菲藍(lán)狀菌常通過臨床標(biāo)本中真菌的顯微鑒定和培養(yǎng)技術(shù)并基于其特征形態(tài)和二態(tài)性進(jìn)行診斷：在25 ℃時(shí)以菌絲體形式生長，鏡下可見典型帚形枝，雙輪生，散在，有2～7個(gè)?；?，其上有2～6瓶梗，較短而直，瓶身較膨大，梗頸短直，可見單瓶梗，直接從氣中菌絲長出，其頂端有單鏈分生孢子[10]。在37 ℃時(shí)以酵母形式生長(致病相)，生長較緩慢，初為淡褐色膜樣、濕潤、平坦的菌落，繼而產(chǎn)生紅色色素，鏡檢為圓形或橢圓形酵母孢子。從酵母相轉(zhuǎn)變?yōu)榫z相很容易，只需1～2 d，而從菌絲相轉(zhuǎn)變?yōu)榻湍赶鄥s需要3周以上時(shí)間，因此人感染后不會很快發(fā)病，有1～3周的潛伏期[11]。

本研究得出，艾滋病合并馬爾尼菲藍(lán)狀菌病發(fā)生特征性皮炎占比達(dá)到60.98%；除此之外，發(fā)生口腔黏膜損害占比達(dá)到41.46%，主要表現(xiàn)為潰瘍及丘疹，相比口腔念珠菌病有所不同，可為早期診斷該病提供依據(jù)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，馬爾尼菲藍(lán)狀菌可感染全身多個(gè)障礙，并且不具備特異性，以肺部、肝腎、皮膚及淋巴結(jié)為主，早期以咳嗽、咯痰等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主，但變化復(fù)雜多樣，常被臨床物質(zhì)為肺結(jié)核或細(xì)菌性肺炎[12]。本研究中，艾滋病合并馬爾尼菲藍(lán)狀菌病經(jīng)B型超聲和胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)，患者常見脾臟腫大、腹腔淋巴結(jié)腫大、斑片狀/斑點(diǎn)狀影，與袁明娟等[13]學(xué)者研究結(jié)果相符合。因此，影像學(xué)特點(diǎn)也可作為該病的輔助診斷之一[14]。臨床研究指出，建議治療馬爾尼菲藍(lán)狀菌開展抗真菌治療14 d后再進(jìn)行ART治療[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)ART及抗真菌治療后，患者病死率大幅度降低，但死亡組6例中多是未接受該治療者，導(dǎo)致病死率較高。考慮早期接受安全有效的抗真菌及ART治療可明顯降低死亡風(fēng)險(xiǎn)[16]。此外，本研究通過分析預(yù)后的不良因素發(fā)現(xiàn)，主要包括年齡大、特征性皮炎比較低、肝臟腫大、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶高、頸部淋巴結(jié)腫大和抗真菌及ART治療，年齡會直接影響到患者預(yù)后，而發(fā)生特征性皮疹屬于保護(hù)因素。提示在治療該病時(shí)應(yīng)當(dāng)關(guān)注到年齡較大患者可能會預(yù)后不佳，在確診后及時(shí)采取抗真菌治療，為其爭取有效的治療時(shí)間。

綜上所述，臨床可根據(jù)艾滋病合并馬爾尼菲藍(lán)狀菌病的臨床主要表現(xiàn)(發(fā)熱、特征性皮炎、口腔黏膜損害)為早期診斷提供客觀且可靠的參考依據(jù)，并及時(shí)為其提供ART及抗真菌治療，在最大程度上降低患者病死率，創(chuàng)造良好預(yù)后。