吳麗麗，韋超河，全耀威

我院靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)自2016年12月開始運(yùn)行以來已開展全院39個(gè)科室抗生素類藥物、中藥注射劑、質(zhì)子泵抑制劑等其他類藥物的長(zhǎng)期醫(yī)囑和抗腫瘤藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)液(TPN)的臨時(shí)醫(yī)囑的集中調(diào)配。審方藥師負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行前置審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥醫(yī)囑后及時(shí)與醫(yī)師進(jìn)行電話溝通，及時(shí)糾正不合理醫(yī)囑，對(duì)醫(yī)院合理用藥起到了重要的促進(jìn)作用，同時(shí)可有效防范藥品不良反應(yīng)。若醫(yī)師對(duì)部分藥物用藥指征、療程和后續(xù)劑量調(diào)整意見不一致時(shí)，經(jīng)醫(yī)師同意后，方給予調(diào)配。本研究對(duì)2019年1-12月廣西壯族自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院PIVAS記錄的不合理醫(yī)囑進(jìn)行匯總分析，為臨床合理用藥提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

PIVAS審方藥師按照藥品說明書、《中國(guó)藥典》(2015年版)、《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》(2015年版)等規(guī)定的內(nèi)容實(shí)施醫(yī)囑審核。對(duì)2019年1-12月廣西壯族自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院PIVAS藥師記錄的不合理醫(yī)囑進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 不合理醫(yī)囑類型 2019年1-12月不合理醫(yī)囑219條，不合理醫(yī)囑類型主要為溶媒用量不適宜89條(40.64%)，用法用量不適宜59條(26.94%)，溶媒品種不適宜42條(19.18%)，遴選藥品不適宜14條(6.39%)，配伍禁忌3條(1.37%)，其他包括用藥頻次不適宜、給藥途徑不合理及一條醫(yī)囑中存在兩方面使用不合理12條(5.48%)。各類不合理醫(yī)囑數(shù)目及比例見表1。一條不合理醫(yī)囑中可能出現(xiàn)兩種不合理醫(yī)囑類型，如注射用腦蛋白水解物60 mg+5%葡萄糖注射液100 ml，存在溶媒品種不適宜和溶媒用量不適宜，注射用腦蛋白水解物說明書規(guī)定一般使用60 mg(2支)用0.9%氯化鈉注射液250 ml稀釋后緩慢靜脈滴注。脂溶性維生素注射液(Ⅱ)20 ml+0.9%氯化鈉注射液250 ml，同時(shí)存在用法用量不適宜和溶媒品種不適宜，脂溶性維生素注射液(Ⅱ)說明書中規(guī)定成人及11歲以上兒童每天用量10 ml，因本品為脂微球載體制劑，不宜用電解質(zhì)溶液稀釋，宜選用5%葡萄糖注射液或脂肪乳。

表1 不合理醫(yī)囑的類型及其比例

2.2 不合理醫(yī)囑中涉及藥品 219條不合理醫(yī)囑中涉及藥品58種，主要涉及脂溶性維生素注射液(Ⅱ)、利巴韋林注射液、注射用奧美拉唑鈉、注射用頭孢地嗪鈉、注射用七葉皂苷鈉及黃芪注射液等，不合理醫(yī)囑出現(xiàn)3次以上的藥品27種，共176次，占80.37%。見表2。同一藥品反復(fù)出現(xiàn)不合理使用，在審方時(shí)需要重點(diǎn)關(guān)注，同時(shí)及時(shí)與醫(yī)師進(jìn)行反饋。

表2 不合理醫(yī)囑中涉及藥品分析

2.3 溶媒用量不適宜 溶媒的用量直接影響藥物濃度，溶媒用量過低則藥液濃度過高，對(duì)靜脈產(chǎn)生局部的刺激、疼痛；溶媒用量過高則藥液濃度過低，可能使藥物無法迅速達(dá)到有效的血藥濃度，無法實(shí)現(xiàn)預(yù)期的治療目的[1]。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，溶媒用量不合理醫(yī)囑共89條，占不合理醫(yī)囑總數(shù)的40.64%，占比最高，涉及藥品共23種，其中不合理用藥醫(yī)囑次數(shù)≥3次的有利巴韋林注射液、注射用頭孢地嗪鈉、注射用奧美拉唑鈉、注射用克林霉素磷酸酯、鹽酸克林霉素注射液、血必凈注射液、注射用磷霉素鈉、銀杏達(dá)莫注射液、長(zhǎng)春西汀注射液。見表3。如利巴韋林注射液說明書中要求成人每次0.5 g，每天2次，小兒按體質(zhì)量每天10～15 mg/kg，分2次給藥，用氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋成每毫升含1 mg的溶液后靜脈緩慢靜脈滴注。臨床上常見使用利巴韋林注射液0.5 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml配伍，濃度超過規(guī)定的1 mg/ml，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通，增加合理用藥意識(shí)，嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)范用藥。

表3 溶媒用量不合理醫(yī)囑分析(次數(shù)≥3)

2.4 用法用量不合理 合理的用法用量是藥物治療的基石，用量過大會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率，易引起藥物毒性反應(yīng)，用量過小則無法達(dá)到治療效果，且易增加機(jī)體和病原菌的耐藥性。用法用量不合理醫(yī)囑59條，占不合理醫(yī)囑數(shù)的26.94%，涉及藥品21種，其中不合理用藥醫(yī)囑次數(shù)≥3次的有注射用七葉皂苷鈉、黃芪注射液、脂溶性維生素注射液(Ⅱ)、注射用血塞通、復(fù)方骨肽注射液及銀杏達(dá)莫注射液。見表4。馬丁代尓大藥典推薦成人靜脈使用七葉皂苷鈉最大日劑量應(yīng)為20 mg，如使用更大劑量可能出現(xiàn)急性腎功能衰竭，如聯(lián)合應(yīng)用其他具有腎臟毒性的藥物可導(dǎo)致急性腎功能衰竭，2006年國(guó)家食藥監(jiān)管總局修訂了說明書[2]。秦影[3]對(duì)546例注射用七葉皂苷鈉不良反應(yīng)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)197例(36.08%)超出說明書推薦的最大劑量。我院不合理用藥醫(yī)囑主要使用本品30 mg，審方藥師在審方時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照說明書規(guī)定的劑量給藥，以減少不良反應(yīng)，確保用藥安全、有效。黃芪注射液每天10～20 ml，臨床上主要使用30 ml；脂溶性維生素注射液(Ⅱ)說明書規(guī)定成人及11歲以上兒童每天用量10 ml，臨床上主要出現(xiàn)使用20 ml。

表4 用法用量不合理醫(yī)囑分析(次數(shù)≥3)

2.5 溶媒品種不適宜 溶媒品種的選擇直接影響藥物的穩(wěn)定性，進(jìn)而影響治療效果。溶媒的不合理選擇因其自身具有不同的化學(xué)結(jié)構(gòu)和酸堿度等，可能導(dǎo)致鹽析、沉淀和聚合等反應(yīng)，改變藥物性質(zhì)，進(jìn)而使治療效果明顯下降，甚至產(chǎn)生毒性反應(yīng)[4]。醫(yī)院PIVAS所用溶媒類型及規(guī)格主要為0.9%氯化鈉注射液50、100、250、500 ml；5%葡萄糖注射液50、100、250、500 ml；10%葡萄糖注射液50、100、250、500 ml；葡萄糖氯化鈉注射液250、500 ml。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，溶媒品種選擇不適宜醫(yī)囑42條，占不合理醫(yī)囑總數(shù)的19.18%，涉及藥品18種，其中不合理醫(yī)囑次數(shù)≥3次的有促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素注射液、燈盞細(xì)辛注射液、脫氧核苷酸鈉注射液、脂溶性維生素注射液(Ⅱ)、多烯磷酯酰膽堿注射液、注射用腦蛋白水解物、注射用泮托拉唑鈉。見表5。如促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素說明書中用法用量規(guī)定為80～120 mg，加入10%葡萄糖注射液 250 ml稀釋后緩慢靜脈滴注，每天1次。在臨床實(shí)際工作中也有使用5%葡萄糖注射液進(jìn)行稀釋，但可能出現(xiàn)高熱、畏寒、胸悶、頭痛、頭暈、低血壓及呼吸頻率減慢等不良反應(yīng)[5]，臨床應(yīng)用時(shí)需密切觀察。燈盞細(xì)辛注射液說明書規(guī)定靜脈注射時(shí)每次20～40 ml,每天1～2次,用0.9%氯化鈉注射液250～500 ml稀釋后緩慢靜脈滴注。燈盞細(xì)辛注射液的主要成分是燈盞細(xì)辛酚酸類成分(包括野黃芩苷、總咖啡酸酯)，顯酸性，在酸性條件下，其酚酸類成分可能游離析出，故靜脈滴注不宜與其他顯酸性的葡萄糖注射液和葡萄糖氯化鈉注射液溶媒進(jìn)行混合使用[6]。

表5 溶媒品種不合理醫(yī)囑分析(次數(shù)≥3)

2.6 遴選藥品不適宜 遴選藥品不合理醫(yī)囑共14條，占不合理醫(yī)囑總數(shù)的6.39%，涉及藥品5種，包括注射用氯諾昔康、鹽酸左氧氟沙星注射液、乳酸左氧氟沙星注射液、脂溶性維生素注射液(Ⅱ)、注射用脂溶性維生素(Ⅰ)。見表6。注射用氯諾昔康說明書“禁忌”中指出對(duì)年齡<18歲或>65歲病人群缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的情況，臨床上不合理醫(yī)囑主要出現(xiàn)年齡<18歲患者選用。鹽酸左氧氟沙星注射液、乳酸左氧氟沙星注射液為氟喹諾酮類藥物，可影響兒童軟骨發(fā)育引起關(guān)節(jié)病變，抑制兒童生長(zhǎng)發(fā)育，因此18歲以下患者禁用。脂溶性維生素注射液(Ⅱ)和注射用脂溶性維生素(Ⅰ)，主要是前者適用于成人及11歲以上兒童，后者適用于11歲以下兒童，主要是由于醫(yī)師忽視所致。

表6 遴選藥品不合理醫(yī)囑分析

2.7 其他 不合理醫(yī)囑類型還包括配伍禁忌、用藥頻次不適宜、給藥途徑不適宜等，如地塞米松磷酸鈉注射液10 mg+20%甘露醇注射液125 ml屬配伍禁忌，20%甘露醇注射液為過飽和溶液，加入地塞米松磷酸鈉注射液后可降低甘露醇的溶解度，特別在15～20 ℃降低最明顯，同時(shí)增加甘露醇溶液中的微粒數(shù)，加速結(jié)晶的產(chǎn)生，臨床中建議將2種藥品分開單獨(dú)使用，且保持液體溫度在20 ℃以上[7]。注射用奧美拉唑鈉120 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml每天1次屬用藥頻次不適宜，注射用奧美唑林鈉說明書中要求當(dāng)每天劑量超過60 mg時(shí)分2次給藥。注射用炎琥寧80 mg+5%葡萄糖注射液100 ml給藥途徑為肌內(nèi)注射，應(yīng)為靜脈滴注。

3 靜脈用藥集中調(diào)配中心不合理醫(yī)囑的改善措施

3.1 加強(qiáng)審方軟件的個(gè)性化自定義 PIVAS審核藥師及時(shí)在審方軟件對(duì)藥品信息進(jìn)行維護(hù)，尤其是結(jié)合臨床實(shí)際易出現(xiàn)不合理用藥的藥品，在用法用量、溶媒及溶媒量選擇、成品輸液穩(wěn)定性、配伍禁忌、給藥方式等方面進(jìn)行選擇性定義，審核時(shí)自動(dòng)識(shí)別提示不合理醫(yī)囑，提高審核效率，同時(shí)減輕藥師工作量。王曉梅等[8]對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)囑進(jìn)行1～3 d一輪的循環(huán)審方模式進(jìn)行審核醫(yī)囑，醫(yī)囑的合理性較常規(guī)審方模式(僅審核新醫(yī)囑)明顯提高，還可以實(shí)現(xiàn)對(duì)藥物療程的有效把控，隨病情穩(wěn)定合理調(diào)整藥物劑量，輔助藥物的及時(shí)停用等，實(shí)現(xiàn)對(duì)全院靜脈用藥醫(yī)囑從開始到停止的持續(xù)跟蹤審核，提升藥師的審方質(zhì)量。

3.2 在審核醫(yī)囑過程中加強(qiáng)與醫(yī)師溝通 在醫(yī)囑審核過程中，發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑，積極與醫(yī)師溝通，大多數(shù)醫(yī)師能虛心接受。部分醫(yī)師在臨床使用過程中結(jié)合患者的具體病情，可能會(huì)超說明用藥，與醫(yī)師再次確認(rèn)后，方可調(diào)配。每月匯總、分析各科室的不合理醫(yī)囑，發(fā)到臨床醫(yī)師與護(hù)士的工作群，要求其及時(shí)在科室內(nèi)學(xué)習(xí)后反饋到PIVAS確認(rèn)，PIVAS每季度根據(jù)出現(xiàn)的不合理醫(yī)囑進(jìn)行匯總分析，就反復(fù)出現(xiàn)的不合理醫(yī)囑進(jìn)行小講課，增加醫(yī)護(hù)人員對(duì)PIVAS藥師的認(rèn)知度，有利于不合理醫(yī)囑的溝通，增強(qiáng)PIVAS藥師對(duì)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性[9]。

3.3 不斷學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平 我院PIVAS由藥學(xué)人員和護(hù)理人員共同組成，藥學(xué)人員主要負(fù)責(zé)醫(yī)囑審核、擺藥、貼簽核對(duì)、復(fù)核包裝工作等。護(hù)理人員主要負(fù)責(zé)貼簽、擺藥、混合調(diào)配工作等。護(hù)理人員在調(diào)配藥物過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”，加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)藥物知識(shí)的培訓(xùn)，尤其是易混淆藥品，強(qiáng)化護(hù)理人員認(rèn)知藥物程度，減少調(diào)配差錯(cuò)。審方藥師對(duì)常規(guī)藥物的使用定期回顧分析，尤其是易出現(xiàn)不合理用藥的藥品，通過查閱資料，相互探討，統(tǒng)一評(píng)價(jià)細(xì)則；加強(qiáng)對(duì)新藥相關(guān)知識(shí)的整理和學(xué)習(xí)，關(guān)注藥品說明書修訂內(nèi)容的更新情況，及時(shí)向臨床傳遞相關(guān)信息；積極參加各種相關(guān)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)會(huì)議，不斷拓寬視野；定期參與臨床查房，與醫(yī)師溝通了解患者的實(shí)際狀況及醫(yī)師的用藥情況，在對(duì)病例、處方、病史的分析中，針對(duì)性提出改進(jìn)意見，促進(jìn)臨床合理用藥，同時(shí)提升藥師專業(yè)水平，長(zhǎng)期合作將有助于建立醫(yī)師、藥師、護(hù)士良好的團(tuán)隊(duì)關(guān)系。