鄭雪敏

特發(fā)性膜性腎病為常見(jiàn)腎病，具有典型的起病隱匿性特征[1]。目前臨床治療特發(fā)性膜性腎病的方法仍未確立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)典治療方法為環(huán)磷酰胺+激素，特殊狀況使用他克莫司及環(huán)孢素等。中西藥聯(lián)合主張同時(shí)借助西藥治療及中藥治療的優(yōu)勢(shì)，抑制患者病情進(jìn)展。本研究觀察中西藥聯(lián)合治療氣虛血瘀型特發(fā)性膜性腎病的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年4月-2019年7月福建省漳州市第三醫(yī)院腎內(nèi)科收治的氣虛血瘀型特發(fā)性膜性腎病92例患者臨床資料，根據(jù)治療方法不同分成聯(lián)合組(n=47)與對(duì)照組(n=45)。聯(lián)合組男25例，女22例；年齡(47.41±11.93)歲。對(duì)照組男24例，女21例；年齡(47.27±11.62)歲。2組患者性別及年齡等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者與家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者經(jīng)實(shí)驗(yàn)室與腎穿刺活檢，各項(xiàng)指征均符合膜性腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)中醫(yī)辨證氣虛血瘀，患者呈現(xiàn)出明顯腰痛、肢體浮腫、脈象虛浮。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期、哺乳期患者；(2)有明顯藥物禁忌證患者；(3)中途退出患者。

1.3 治療方法 對(duì)照組接受常規(guī)西醫(yī)治療：囑患者堅(jiān)持低鹽飲食，增加富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物的攝入量。給予環(huán)磷酰胺(江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H32024654)8～10 g靜脈注射，每月1次；醋酸潑尼松片(天津天藥藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020689)0.8～1.0 mg·kg-1·d-1口服，根據(jù)病情漸減量。聯(lián)合組在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上給予健脾補(bǔ)腎方治療，組方：生黃芪30 g，王不留行15 g，黨參15 g，車前子10 g，炒山藥15 g，每天1劑，以水煎服至200 ml，分2次服用。2組均持續(xù)治療14周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 比較2組患者臨床療效、治療前后生活質(zhì)量評(píng)分、焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分、腎功能指標(biāo)[血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)]水平。生活質(zhì)量評(píng)分越高表明患者生活質(zhì)量越好，SAS評(píng)分越低表明患者焦慮癥狀越輕。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后，患者癥狀體征基本消失，癥候積分減少>90%，尿蛋白水平基本恢復(fù)正常；有效：治療后，患者癥狀有所改善，癥候積分減少40%～90%，尿蛋白水平降低；無(wú)效：治療后，患者癥狀無(wú)明顯改善，癥狀積分減少<40%?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 聯(lián)合組總有效率為97.87%，高于對(duì)照組的82.22%(χ2=6.380，P=0.012)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 治療前后生活質(zhì)量評(píng)分及SAS評(píng)分比較 治療前，2組生活質(zhì)量評(píng)分及SAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療14周后，2組生活質(zhì)量評(píng)分均高于治療前，SAS評(píng)分均低于治療前，且聯(lián)合組變化幅度大于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分及SAS評(píng)分比較分)

2.3 治療前后腎功能指標(biāo)比較 治療前，2組BUN、Cr比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療14周后，2組BUN、Cr水平均低于治療前，且聯(lián)合組低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后腎功能指標(biāo)比較

3 討 論

近年來(lái)，特發(fā)性膜性腎病的發(fā)病率處于不斷升高狀態(tài)，目前病因仍未完全明確，為臨床治療帶來(lái)了一定的困難[2]。僅少數(shù)特發(fā)性膜性腎病患者的癥狀可自行緩解，多數(shù)患者未接受及時(shí)有效的治療可能進(jìn)展為終末期腎病，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。

隨著臨床關(guān)于特發(fā)性膜性腎病研究的不斷深入，越來(lái)越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)，特發(fā)性膜性腎病與系統(tǒng)免疫機(jī)制存在密切關(guān)聯(lián)[3]。因此，常規(guī)西藥主要采用免疫抑制治療，抑制特發(fā)性膜性腎病患者的病情進(jìn)展。本研究在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上借助低鹽聯(lián)合優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，避免不當(dāng)飲食加劇患者的腎臟負(fù)擔(dān)，并運(yùn)用環(huán)磷酰胺為特發(fā)性膜性腎病的病情控制提供支持。環(huán)磷酰胺可與DNA發(fā)生交叉聯(lián)結(jié)，抑制DNA的合成，改善原位免疫復(fù)合物對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)功能的損傷作用。根據(jù)既往特發(fā)性膜性腎病的治療經(jīng)驗(yàn)，常規(guī)西醫(yī)治療雖可改善患者的蛋白尿癥狀，但存在顯效速度慢、治療中斷后易復(fù)發(fā)等問(wèn)題。因此選用一種更加安全、可靠的治療方法進(jìn)行干預(yù)，具有一定必要性。

近年來(lái)，中醫(yī)理論逐漸在特發(fā)性膜性腎病的治療中得到良好的推廣。中醫(yī)理論根據(jù)特發(fā)性膜性腎病病機(jī)、特征的不同，將特發(fā)性膜性腎病分成多種不同的中醫(yī)證型，氣虛血瘀型較常見(jiàn)[4]。氣虛血瘀型特發(fā)性膜性腎病的病機(jī)為脾腎氣虛，導(dǎo)致水谷精微運(yùn)化不足，造成水濕內(nèi)停，谷氣下注，繼而表現(xiàn)出蛋白尿、水腫等表現(xiàn)[5]。此外，脾腎虧虛還可形成相互影響作用，加劇水濕及氣機(jī)的運(yùn)行障礙，而血行不暢則可形成淤血，最終發(fā)病。根據(jù)上述病機(jī)，中醫(yī)主張采用補(bǔ)腎健脾、解毒行氣原則治療。

中藥內(nèi)服是一種經(jīng)典中醫(yī)治療手段。氣虛血瘀型膜性腎病患者可采用健脾補(bǔ)腎方進(jìn)行治療，該方劑由黨參、生黃芪、王不留行、車前子及炒山藥等中藥材構(gòu)成，按照君臣佐使原則進(jìn)行配伍，諸藥合用，具有良好的活血通絡(luò)、健脾補(bǔ)腎、清熱解毒的功效。

中西藥聯(lián)合治療氣虛血瘀型膜性腎病的優(yōu)勢(shì)在于：(1)顯效速度快。常規(guī)西醫(yī)治療主要經(jīng)免疫抑制及飲食干預(yù)兩種途徑，穩(wěn)定特發(fā)性膜性腎病患者的病情。但由于特發(fā)性膜性腎病的病因并非完全與系統(tǒng)免疫機(jī)制有關(guān)，因此給予單純常規(guī)治療，顯效速度相對(duì)較慢。相比之下，健脾補(bǔ)腎方可針對(duì)氣虛血瘀型特發(fā)性膜性腎病患者的病機(jī)起效。健脾補(bǔ)腎方中的生黃芪、炒山藥及王不留行等中藥材合用，其中生黃芪、黨參、山藥益氣健脾補(bǔ)腎，為君藥，可減少尿蛋白漏出；王不留行行氣活血通絡(luò)，為臣藥，可改善膜性腎病血栓高風(fēng)險(xiǎn)；車前子淡滲利濕，為佐藥。全方共奏行氣活血、健脾補(bǔ)腎之功效。隨著健脾補(bǔ)腎方劑行氣活血、補(bǔ)腎健脾作用的持續(xù)發(fā)揮，特發(fā)性膜性腎病患者的癥狀可得到一定改善。(2)效果顯著。結(jié)合既往特發(fā)性膜性腎病治療經(jīng)驗(yàn)可知，患者的預(yù)后普遍較差[6]。相對(duì)于常規(guī)西藥治療而言，中西藥聯(lián)合治療可同時(shí)借助中醫(yī)理論、西醫(yī)理論的優(yōu)勢(shì)，緩解患者的癥狀?；颊呓邮芪魉幟庖咭种?、飲食管理治療及中藥健脾補(bǔ)腎方治療時(shí)，2種治療方法可形成協(xié)同機(jī)制，共同改善其氣虛血瘀病機(jī)，糾正患者的癥狀。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組總有效率高于對(duì)照組。(3)改善腎功能。常規(guī)西醫(yī)改善特發(fā)性膜性腎病患者腎功能的原因?yàn)椋和ㄟ^(guò)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白、限制鹽攝入量，避免飲食加劇特發(fā)性膜性腎病患者的腎臟負(fù)擔(dān)；經(jīng)環(huán)磷酰胺阻斷T細(xì)胞、B細(xì)胞及非特異性免疫細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，糾正特發(fā)性膜性腎病患者的免疫功能異常，同時(shí)干擾患者免疫復(fù)合物的聚集，減輕炎性反應(yīng)損傷，為患者腎功能的修復(fù)提供良好條件。中西藥聯(lián)合治療則在保留上述作用的基礎(chǔ)上，借助健脾補(bǔ)腎方的補(bǔ)腎健脾功能，改善患者的腎功能。本研究證實(shí)，治療后，2組BUN、Cr水平均低于治療前，且聯(lián)合組低于對(duì)照組。(4)提升生活質(zhì)量。特發(fā)性膜性腎病患者容易受臨床癥狀及負(fù)性情緒的干擾，而出現(xiàn)生活質(zhì)量下降[7-8]。中西藥聯(lián)合治療對(duì)患者癥狀的改善作用、修復(fù)腎功能作用，有助于消除影響患者生活質(zhì)量的因素。本研究結(jié)果顯示，治療后，2組生活質(zhì)量評(píng)分均高于治療前，且聯(lián)合組高于對(duì)照組。(5)緩解負(fù)性情緒。特發(fā)性膜性腎病水腫、蛋白尿等異常表現(xiàn)，容易引起患者的情緒波動(dòng)[9]。治療期間，部分患者可能因不了解治療方法的作用、擔(dān)憂預(yù)后不佳等，出現(xiàn)嚴(yán)重的焦慮情緒[10]。采用常規(guī)西藥治療方法顯效慢，患者的癥狀、體征可能出現(xiàn)反復(fù)狀況，容易加劇患者的心理緊張、焦慮，進(jìn)而影響治療依從性[11]。中西藥聯(lián)合治療快速顯效，有助于患者形成良好的康復(fù)自信，引導(dǎo)患者積極配合治療。隨著患者癥狀及體征的改善，其負(fù)性情緒也可得到良好的緩解[12]。本研究結(jié)果顯示，治療后，2組SAS評(píng)分均低于治療前，且聯(lián)合組低于對(duì)照組。相對(duì)于單純常規(guī)西醫(yī)治療而言，中西藥聯(lián)合治療在治療安全性方面體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)。特發(fā)性膜性腎病患者接受西醫(yī)治療期間，藥物不良反應(yīng)可能會(huì)引發(fā)藥物性肝損傷、胃腸道反應(yīng)等問(wèn)題。在中西藥聯(lián)合治療模式下，健脾補(bǔ)腎方中的黃芪等成分具有良好的肝腎保護(hù)作用，治療期間出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較低。

綜上所述，中西藥聯(lián)合治療氣虛血瘀型特發(fā)性膜性腎病的效果較好，可改善患者的癥狀，減輕患者的痛苦體驗(yàn)，保障其治療安全性，為腎功能的修復(fù)提供支持。此外還需注意動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的癥狀積分變化狀況，及時(shí)反饋治療進(jìn)展，以維持患者的治療依從性。