王剛

肺部并發(fā)癥為臨床接受手術(shù)治療的胸外科患者圍手術(shù)期常見問題，通常包括有肺部感染，痰液增多、黏稠，咳嗽及肺不張等，嚴(yán)重影響患者治療效果與術(shù)后康復(fù)，嚴(yán)重時可導(dǎo)致死亡。嚴(yán)重者可誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)乃至呼吸衰竭[1]。鹽酸氨溴索中的有效成分為溴環(huán)己胺醇，其在肺腫瘤相關(guān)手術(shù)中的應(yīng)用效果已為臨床所證實，具有稀釋和化解患者氣管中黏稠痰液的功效。以往鹽酸氨溴索的有效成分需要從傳統(tǒng)中草藥鴨嘴花中提取，但目前此成分亦可通過化學(xué)合成獲得，合成物已確認(rèn)與天然萃取活性成分具有相同的呼吸道清潔功用[2]。近年來有研究顯示，在胸外科手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)用高劑量鹽酸氨溴索可促進肺表面活性物質(zhì)生成；同時其具有消炎、消除自由基的功效，故具抗氧化及抗炎效果；鹽酸氨溴索更可抑制起到高反應(yīng)性，發(fā)揮抗組胺功效，同時兼有加強呼吸道內(nèi)纖毛運動效果，降低患者肺內(nèi)及氣管內(nèi)痰液黏稠度，利于痰液排出[3]。本研究觀察高劑量氨溴索對于胸外科術(shù)后肺部并發(fā)癥控制的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月-2019年12月定州市人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的胸外科患者80例的臨床資料，包括消化系統(tǒng)腫瘤及肺部腫瘤等。病歷篩選剔除麻醉及手術(shù)時長等因素存在明顯統(tǒng)計學(xué)差異者；排除術(shù)前診斷存在肺部炎癥及心肺功能障礙者。根據(jù)患者圍手術(shù)期所予鹽酸氨溴索劑量不同分為高劑量組(900 mg/d)40例和常規(guī)劑量組(90 mg/d)40例。高劑量組中男22例，女18例；年齡42～67(61.53±9.79)歲；癌癥病理分型：鱗癌18例，腺癌22例；平均麻醉時間(2.1±1.9)h；平均手術(shù)時長(3.1±2.5)h。常規(guī)劑量組中男20例，女20例；年齡44～69(59.14±8.64)歲；癌癥病理分型：鱗癌17例，腺癌23例；平均麻醉時間(2.2±2.0)h；平均手術(shù)時長(3.0±2.3)h。2組患者性別、年齡、癌癥病理分型、麻醉時間及手術(shù)時長等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 2組患者均規(guī)范接受胸外科手術(shù)，手術(shù)操作均為同組醫(yī)師完成。患者術(shù)后均常規(guī)補液、鎮(zhèn)痛及營養(yǎng)支持，并行抗生素預(yù)防感染，用藥期間密切觀察患者情況。2組患者圍手術(shù)期均施用鹽酸氨溴索注射液(商品名：沐舒坦，Boehringer Ingelheim Espana，S.A.生產(chǎn)，注冊證號J20140032)。常規(guī)劑量組：鹽酸氨溴索30 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注，每天3次；高劑量組：鹽酸氨溴索300 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注，每天3次。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 高劑量組患者中術(shù)后肺部并發(fā)癥總發(fā)生率為20.00%，低于常規(guī)劑量組的42.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.713，P=0.030)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

2.2 血氣分析、氧合指數(shù)比較 高劑量組患者術(shù)后PaO2和氧合指數(shù)結(jié)果優(yōu)于常規(guī)劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血氣、氧合指數(shù)比較

2.3 肺功能變化比較 2組患者術(shù)后第3天肺功能指標(biāo)(PEF、FVC、FEV1)均較術(shù)前有變化，但高劑量組患者變化幅度較常規(guī)劑量組小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 2組患者術(shù)前、術(shù)后患者肺功能變化比較

2.4 抗生素用藥與住院時間比較 高劑量組抗生素用藥時間、住院時間均短于常規(guī)劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組患者抗生素用藥與住院時間比較

3 討 論

近一段時期，內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的進步彰顯，其在臨床的應(yīng)用也日漸廣泛，新的技術(shù)配合傳統(tǒng)術(shù)式，使得胸外科相關(guān)手術(shù)治療有了新的突破。但無論何種手術(shù)，術(shù)中因為對病灶的切除、周圍淋巴結(jié)的清掃等手術(shù)操作仍會對病灶及周邊組織產(chǎn)生一定手術(shù)損傷和不利影響，術(shù)后患者常表現(xiàn)出現(xiàn)一系列如呼吸困難、咯痰無力、肺功能下降等術(shù)后肺部并發(fā)癥狀。一般情況下，胸外科手術(shù)術(shù)后的肺部并發(fā)癥表現(xiàn)有因手術(shù)操作所致的呼吸道纖毛損傷、刺激引發(fā)的氣道分泌物分泌增強及氣道阻塞等。這其中因患者手術(shù)須在全身麻醉狀態(tài)下進行，麻醉劑的使用會對患者肺部功能產(chǎn)生影響，如抑制患者呼吸道黏膜纖毛的運動、黏膜的清除能力降低，肺表面活性物質(zhì)被破壞，肺部的順應(yīng)性下降，小氣道通氣阻力增加等。此外無論手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷大小，都會引發(fā)人體的應(yīng)激反應(yīng)，進而可引發(fā)其自身炎性因子、自由基釋放增加，上述因素會對患者肺部組織構(gòu)成負(fù)面影響，引發(fā)組織內(nèi)缺血缺氧和再灌注損傷[4]。如若臨床醫(yī)師對胸外科患者圍手術(shù)期肺保護的意識不強，則上述肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高。

除外上述手術(shù)原因，因胸外科手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者活動也多會受限，致使咯痰無力。加之如上所述患者術(shù)中麻醉與術(shù)后止痛藥物的應(yīng)用，一定程度上加重了患者支氣管黏膜纖毛運動抑制，支氣管黏膜清除能力減退，分泌物更難有效排出，導(dǎo)致支氣管阻塞[5]。此外，正因為肺表面活性物質(zhì)減少與肺順應(yīng)性降低，小氣道阻力增加，患者肺有效通氣量減少可引發(fā)肺不張[6]。而感染又可能在此基礎(chǔ)上繼發(fā)，延長患者抗生素應(yīng)用時間和住院時間，故針對胸外科手術(shù)患者，應(yīng)積極對其圍手術(shù)期肺損傷風(fēng)險進行有效控制干預(yù)，盡可能降低患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率，以利于患者盡早康復(fù)[7]。

鹽酸氨溴索可發(fā)揮降低痰液黏稠度、強化纖毛黏液清除率的作用，以促進呼吸道將分泌物有效排出。此外，還可使抗生素應(yīng)用獲得較高的利用度，利于感染的預(yù)防，明顯縮短患者抗生素應(yīng)用時間及住院時間[8]。該藥物高劑量使用的優(yōu)勢主要在4個方面：(1)鹽酸氨溴索高劑量應(yīng)用可激發(fā)肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞對Ⅱ型(內(nèi)源性)肺表面活性物質(zhì)的生成與分泌，并提高其活性，肺泡表面張力降低進而保護肺泡不發(fā)生塌陷；(2)與抗生素產(chǎn)生協(xié)同抗感染的功效，抑制淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等對急性炎性介質(zhì)的釋放，間接縮短了抗生素的應(yīng)用時間；(3)改善氣道分泌物的分泌，利于痰液排出，減輕氣道阻塞；(4)具有氧自由基清除、降解H2O2，抗氧化及抗感染功效，降低肺部損傷風(fēng)險[9-10]。此外有報道顯示，高劑量的鹽酸氨溴索還具有一定的降低肺部缺血再灌注損傷的作用。

因應(yīng)用鹽酸氨溴索的劑量較常規(guī)劑量高出很多，故臨床在用藥過程中應(yīng)密切關(guān)注患者狀況，是否出現(xiàn)嚴(yán)重的用藥不良反應(yīng)[11]。通常須注意以下幾點：(1)給藥方式宜選用持續(xù)靜脈滴注給藥，禁止單次大劑量進行靜脈推注，以免患者出現(xiàn)一過性血藥濃度升高，引發(fā)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)；(2)盡可能予靜脈中心置管給藥，利于藥物的全身均勻分布，又可避免對患者靜脈壁造成刺激；(3)藥物劑量應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者實際情況，如高齡、肝功能或腎功能差異等作出合理調(diào)整[12]。

本研究結(jié)果顯示，高劑量組患者中術(shù)后肺部并發(fā)癥總發(fā)生率為20.00%，低于常規(guī)劑量組的42.50%；高劑量組患者術(shù)后血氣分析中PaO2和氧合指數(shù)結(jié)果優(yōu)于常規(guī)劑量組；2組患者術(shù)后第3天肺功能指標(biāo)(PEF、FVC、FEV1)均較術(shù)前有變化，但高劑量組患者變化幅度較常規(guī)劑量組?。桓邉┝拷M患者抗生素使用時間(5.91±1.77)d，短于常規(guī)劑量組的(7.45±1.37)d；高劑量組患者住院時間(8.29±1.75)d，亦短于常規(guī)劑量組的(12.11±2.14)d。提示應(yīng)用高劑量的鹽酸氨溴索，可有效降低胸外科手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，患者術(shù)后的氣道通氣狀況與身體狀況獲得一定程度的改善，明顯縮短抗生素應(yīng)用時間，促進患者的康復(fù)，亦縮短患者的住院時間。

綜上所述，高劑量氨溴索的應(yīng)用有利于胸外科手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的控制，可減少抗生素用藥，縮短患者住院時間，效果肯定，值得臨床推廣應(yīng)用。